临床医生床旁诊断警句.pdf

所有临床医生床旁诊断警句1、 低热、咳嗽超过 7 天，应排除肺结核、支原体肺炎 2 、 突然寒战、高热， 伴有呼吸道证状，要考虑细菌性肺炎 3 、 胸痛而无胸膜摩擦音，要注意 检查有无肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹等 4 、 咯大量脓性臭痰，要 想到肺脓肿或支气管扩张 5 、 左肩胛下持续存在罗音，应怀疑支气管扩 张 6 、 反复咯血，但胸部X线检查未见明确病灶，要考虑支气管扩张或 支气管内膜结核 7 、 肺部不规则片状阴影伴嗜酸性粒细胞超过1×109/L， 常提示过敏性肺炎 8 、 突然胸痛、呼吸困难，要警惕自发性气胸 9 、 诊 断右侧胸膜炎， 要排除肝脓肿及膈下脓胸 10 长期吸烟的中老年人出现刺 激性咳嗽、持续性血痰或局限性哮鸣音，应警惕肺癌 11 、 心病或先心病 患者不明原因发热超过一周要当心亚急性感染性心内膜炎 12 、 感冒后心 率快或心律失常，应想到病毒性心肌炎 13 、 休息或体温下降后，心率仍 快者要考虑心肌有炎性损害 14 、 诊断高血压病，要排除继发性高血压 15、 高血压伴有腹部血管杂音者，常提示肾性高血压 16 、 中老年人突 然上腹、左颈、左上肢剧痛，要警惕心绞痛或急性心肌梗塞。

17 、 诊断心 绞痛，要排除胆、胰、胃及颈椎疾病 18 、 心绞痛发作时，若伴出汗、烦 燥、呕吐、血压下降或心律失常，要当心心肌梗塞 19 、 剧烈心前区疼痛 伴高血压或 / 和主动脉瓣区突然出现舒张期杂音，而心电图无梗塞图形者， 应怀疑主动脉夹层瘤 20 、 夜间阵发性呼吸困难或突然端坐呼吸，应考虑 急性左心衰竭 21 、 心脏普遍增大， 且有响亮的奔马律， 及明显的交替脉， 要考虑扩张型心肌病 22 、 心衰超过半年，伴有顽固性腹水者，要怀疑合 并心源性肝硬化 23 、 老慢支患者出现下肢浮肿， 提示合并肺源性心脏病 24、 肺心病患者一旦出现精神民异常，要注意早期肺性脑病的可能 25 、 高血压病人突然血压急剧增高，要当心发生高血压脑病 26 、 吞咽食物有 梗噎感或食物有返流时，应警惕食道癌 27 、 慢性周期性发作具节律性特 征的上腹痛，要考虑消化性溃疡 28、 中老年人短期内出现上腹部不适， 食欲减退及消瘦， 要当心胃癌 29 、 肝区疼痛、厌食、消瘦、进行性肝大， 应警惕肝癌 30 、 肝病患者一旦出现神志改变， 要注意肝性昏迷早期表现 31、 发热、肝大伴局限性压痛，要考虑肝脓肿。

32 、 诊断急性胆囊炎， 要排除右下肺炎、右下胸带状疱疹 33 、 上腹部突然剧烈疼痛伴有血压下 降，要警惕急性胰腺炎或急性心肌梗塞 34 、 进油腻食物后诱发右上腹痛， 要当心胆囊炎 35 、 上腹部剧痛而无明显腹壁紧张，且吐出蛔虫者，是胆 道蛔虫病的特征 36 、 上腹部疼痛，进行性黄疸；或腹痛延伸至背部，夜 间加重，前弯腰时减轻者，应警惕胰腺癌 37 、 闭经、突然下腹剧痛、苍 白、出汗者，要当心宫外孕 38 、 中年以上有大便习惯或粪便性状改变者， 要警惕结肠癌 39 、 咽部或皮肤感染后2~3周，出现颜面浮肿，少尿者， 应即想到急性肾炎的可能 40 、 无痛性血尿，要当心泌尿道肿瘤 41 、 发 作性腰部剧痛伴血尿者，要考虑泌尿系结石 42 、 女性患者发生膀胱刺激 症状或 / 和腰痛者，要想到泌尿系感染 43 、 男性老年人排尿不畅，常提 示前列腺肥大 44 、 肾脏病患者一旦出现表情淡漠、厌食、嗜睡，应考虑 早期尿毒症 45 、 身体异常高、矮、胖、瘦都应想到内分沁病 46、 食 欲亢进，但体重反而下降者，要怀疑甲亢 47 、 原因不明的心率增快、减 慢或快速型心率失常，应注意检查甲状腺及功能测定。

48 、 食欲减退，怕冷，心率慢，便秘，常提示甲状腺功能减退 49 、 消瘦妇女有毛发稀疏、 乏力、闭经，乳房萎缩，要想到席汉氏综合征 50 、 皮肤粘膜色素沉着， 体重下降，血压偏低， 常提示肾上腺皮质功能减退 51 、 高血压、低血钾、 多尿，要注意原发性醛固酮增多症 52 、 多食、多饮、多尿、体重下降， 提示糖尿病 53 、 糖尿病患者突然食欲下降， 要当心酮证酸中毒 54 、 不 明原因高热、 咽痛，要警惕急性白血病或粒细胞缺乏症 55 、 诊断白血病， 要排除类白血病反应 56 、 全血细胞减少是再障的特征 57 、 诊断再障， 要排除阵发性睡眠性血红蛋白尿 58 、 长期高热、黄疸、肝脾及淋巴结肿 大、白细胞减少，应警惕恶性组织细胞病 59 、 不明原因贫血伴多处骨骼 疼痛，要提防多发性骨髓瘤 60 、 血液病、肝病、感染性休克或生产，伴 有出血不止者， 要想到 DIC 61 、 对头痛患者， 一定要检查有无颈项强直， 不要漏诊脑膜炎 62 、 白细胞总数超过25ⅹ109/L，要重点检查有无细菌 性肺炎、败血症、中毒性痢疾和白血病 63 、 对感染性休克患者，要注意 有无细菌性肺炎、 败血症、菌痢、流脑及肾出血热综合症。

64 、 诊断癫痫， 要排除甲状旁腺机能减退 65 、 诊断神经官能症， 要排除器质性疾病 66 、 反复出现结节性红斑，要怀疑结核病及风湿病 67 、 诊断周期性麻痹，要 注意是否为甲亢性肌病 68 、 发热伴有感染灶者， 要当心败血症 69 、 发 热超过一周且有相对缓脉者，应送血培养及肥达氏反应 70 、 有感冒样症 状伴有明显厌食者，应想到病毒性肝炎 71 、 痢疾恢复期或急性期出现关 节肿痛，要考虑痢疾后关节炎 72 、 关节炎伴尿道炎、结膜炎，是赖氏综 合征的特征 73 、 临床表现酷似败血症，但反复血培养均阴性，要怀疑变 应性亚败血症 74 、 体内有结核病灶，伴有关节炎者，应考虑结核性风湿 病 （Pomcet病） 75 、 中老年人半夜发生单个足趾肿痛， 要想到痛风 76 、 反复发生口腔溃疡者，要询问有无外生殖器溃疡、结节性红班、眼睛病变及 关节炎，不要漏诊白塞氏病 77 、 触不清脉搏或血压测不到时，要检查是 否为无脉病，不可冒认为休克 78 、 周期性发冷、发热、出汗，间歇期精 神尚好，常提示疟疾 79 、 有与羊、猪密切接触的发热患者，要想到布氏 杆菌病。

80 、 服药后出现皮疹，应考虑药物疹冠心病的治疗 ABCDE 方案（一） A： 1、Asprin ： 阿司匹林（拜阿司匹灵）0.1 Qd ，氯吡格雷（波立维 / 泰嘉） 75mg Qd 注：非 ACS （稳定型心绞痛）看情况只用其中之一，ACS （不稳定型心绞痛 +急性 ST或非 ST抬高型心梗）者二者同用且拜阿司匹灵首剂300mg ， 波立维首剂 300mg （若患者此时血压明显高，记得BP控制好之后才给这么大量的抗凝药哦，防止 脑出血） 2、Anti （抗） -angnal 抗心绞痛 （1）硝酸甘油 0.5mg 舌下，消心痛 5mg舌下对心绞痛效果不错，而还不行重复 使用或加倍他乐克（一定注意禁忌），或加心痛定（降血压较明显）或微泵硝酸 甘油，要注意血压万爽力（曲美他嗪）20mg Tid ，能改善心肌代谢，抗心绞痛， 甚至扩张冠脉，对于冠心病者（新近心梗者禁忌）很是推荐注：心绞痛用这些多有用；但急性ST段抬高心梗者胸痛者常不明显，可予度冷 丁肌注止痛 （二） B： 1、Blood Presure ：为方便记忆，可将降压药又分成ABCD （A）： ACEI：如洛丁新（贝那普利） 5-10mg Qd ARB ：例如安搏维（厄贝沙坦）150mg Qd （B）： β受体阻滞剂：主要影响DBP （舒张压），故治疗高血压一般不单用它。

例如比 索洛尔（康忻、博苏） 1.25mg 起 Qd（须牢记 β阻的每个禁忌证：心率慢、急心 心衰、心衰加重者、二度以上房室阻滞、哮喘、COPD 等） （C ）： CCB ：主要影 SBP ，例如拜新同 30mg Qd （D ） 利尿剂：例如安体舒通20mg Qd （对血压影响小但有拮抗醛固醇作用，对心衰者 尤佳） HCT （氢氯噻嗪） 25mg Qd ，纳催离 5mgQd 若按教材，如果联用三种降 压药，必须要用利尿剂哦 注：上述降压药，若血压低者禁用若血压正常可酌情用一种，例如心绞痛者用 比索洛尔 1.25-2.5mg Qd ，心衰者用洛汀新5mg Qd 若血压高的心绞痛，首选β - 阻和 CCB ，二者都有一定的负性肌力，缓解心绞痛的作用2、β受体阻滞剂 β-阻在降压里有了还再单独拿出来，强调它在冠心病中的地位短效常用倍他 乐克（美托洛尔），长效常用比索洛尔（康忻、博苏）它既有缓解心绞痛、又 有降压作用，还有一定的抗心律失常作用，实在是好东西！但禁忌（上已述）很 多，一定要时刻切记每一个！ 对于这样一个刚一个入院的冠心病病人（CAD 者常见这几种症征同时有）：她频 繁心绞痛， 心律很快，还有室上性心律失常 （如窦速、 室上速），她还有高血压， 此时给他口服倍他乐克25mg ，长嘱再开上博苏（比索洛尔）2.5mgQd ，感觉很有 技术含量。

（三） C： Cholesterol血脂 他汀类药物不仅有降脂作用， 还有稳定斑块作用 不管血脂高或低， 只要是冠心 病而无禁忌均就应用降脂药，而冠心病者血脂参考值本身就比正常人低 常用降脂药有：立普妥（阿托伐他汀）、舒降之（辛伐他汀） 对血脂正常或偏低者可立普妥10mg （半粒） Qd 血脂高者一般立普妥20mgQd ，或舒降之 40mg QN 甚至可用到 40/80mg/d 转氨酶高于正常高值3 倍、肌肉痛者禁忌 （三） D： （1）DM ： 高血压 +糖尿病 +冠心病是天作之合 降糖药有口服药四类，注射药一类（胰岛素）为方便记忆，将四类口服降药分 为 ABCD A）阿（ A）卡波糖（拜唐平） 50-100mgTid（①α葡萄糖甘酶抑制剂类）适用 空腹正常餐后明显高的不良反应：腹胀排气（常很明显） （B）吡（ B）格列酮 15mg bid （②胰岛素增敏剂）优点是还能改善血脂、血 管内皮功能、提高纤溶活性等，保护心、肾，是很不错的东西 （C ）格列齐特（达美康） 30-60mg Qd（③促胰岛素分泌剂—磺脲类）诺和龙 （瑞格列奈） 0.5mg qd 起（③促胰岛素分泌剂—非磺脲类） （D ）二甲双（ Double）胍： 0.5Tid （④双胍类） T2DM 无明显消瘦伴脂异常、 高血压的一线药。

注：经认真查文献， 以上四类降糖药只有促胰岛素分泌剂才会有可能致低糖，其 他单用都不会致低血糖若此结论正确，则相当有临床意义 （2）Diet 饮食 （四） E： （1）Educatiion教育 （2）Else 其他 ①ACS 必须用低分子肝素，可5000U iH Q12h ②急性心梗者应考虑用抑酸药防止应激致急性胃黏膜病变，例如耐信（埃索美拉 唑）20mgQd ③因冠心病者特别是ACS者常要长期卧床休息，应予促胃肠动力药，如吗丁啉 10mgTid 举例一：常见冠心病，不稳定型心绞痛，心功能II级患者的医嘱，平时好多这 样的病人，开到吐 病史：65 岁男，反复胸痛 1 年，加重 10小时每次静休时胸痛发作，可持续半 小时，10 小时前再发作较前剧烈，持续1 小时余ECG 示明显心肌缺血肌红肌 钙蛋白不高 既往高血压病 4 年，最高 SBP180 ，平素用伲福达（国产硝苯地平），BP150/90 左右无 DM及其他病史 入院查体： BP165/95，HR90 长嘱 1、按心内科常规护理 2、I 级护理 3、低盐低脂饮食 4、病重 5、留一陪人 6、卧床休息 7、测 BP Bid 8、拜阿司匹灵 0.1qd（明日执行） 9、波立维 75mg qd（明日执行） 10、万爽力 20mg tid 11、博苏 2.。