胆囊穿刺引流.doc

经皮经肝胆囊穿刺引流治疗急性胆囊炎的临床观测影像科叶容臻　李郁芳 普外科王钢 魏庆忠 常程 【摘要】目的 观测经皮经肝胆囊穿刺引流(percuta—ｎeous transhepatｉc ｇallbladｄer　drａｉnagｅ PTGBＤ)治疗急性胆囊炎的疗效、并发症及转归 措施 回忆性分析４9例胆囊炎患者行PTGBD术后的临床资料，涉及手术成功率、临床症状缓和时间，引流状况,术后随访及最后的转归成果 4９例患者所有置管成功，１例患者无效,改为急诊手术,1例患者因引流管脱落导致胆汁性腹膜炎，开腹探查后围手术期死亡其她47例患者随访后有8例复发而行手术治疗,3例二次入院行择期手术治疗结论 ＰTＧBＤ可以有效减少急性胆囊炎高危患者的胆道压力，缓和临床症状，赢得择期手术机会ＰTGＢD 能否作为部分急性胆囊炎患者的终极治疗,有待进一步研究急性胆囊炎仍然是外科最常用的急腹症之一,当胆囊炎患者合并严重其她疾病,如心、脑血管疾病及糖尿病等，其抵御力及耐受力低下,容易引起中毒症状,严重者可浮现感染性休克危及生命急诊行手术治疗死亡率较高,选择合适的手术时间,减少围手术期死亡率,常常困扰普外科医生。

近年来,国内大量文献报道经皮经肝胆囊穿刺引流（ｐercuta—neous traｎshepaｔic galｌblaｄｄeｒ drainage ＰTGBD）能迅速减少胆管压力,且可以根据胆汁培养药敏成果针对性应用抗生素，使病情得到有效控制．为择期行手术治疗提供良好时机我院自底引进开展了这项技术,获得了较好的临床效果现报道如下:１资料与措施1.１ 一般资料回忆性分析11月一9月我院收治的急性胆囊炎而行ＰＴGＢD患者49例．其中男27例,女22例；年龄35~90岁,中位年龄7３岁所有患者临床上体现为右上腹明显疼痛,46例伴有不同限度的发热.体温３8．３—4０．２℃体检时均有右上腹明显压痛,４５例患者Ｍｕrphｙ征阳性血常规检查均提示白细胞升高,中性粒细胞增多所有患者均行ＣＴ检查,均为胆囊肿大,囊壁增厚，其中合并胆囊周边积液１0例,胆囊结石21例41例患者有手术高危风险,重要涉及:高龄超过80岁，严重高血压、冠心病、新发脑梗、严重的糖尿病及重度心、肾功能衰竭８例患者回绝手术治疗,规定行ＰTGBD1．2措施患者均取平卧位,定位标记贴在患者右上腹，常规行CT扫描，根据定位标记于体表定位，选择胆囊床中上1／3且经少量肝组织为穿刺层面。

常规消毒铺巾，2％利多卡因局部浸润麻醉，手术刀尖戳破穿刺点皮肤,应用18 Ｇ穿刺针根据测量好的距离及角度进针,穿刺成功后,抽出5 mL胆汁待送细菌培养及药敏,顺穿刺针置入黑泥鳅加硬导丝沿导丝置入８．５ Ｆ胆管外引流管（Cook公司,美国),轻拉缝线，使再次ＣＴ扫描拟定引流管位于胆囊内,体表用蝴蝶翼固定引流管（见下图)术后常规监测生命体征，观测有无气胸、胆汁性腹膜炎等并发症，记录每天的引流量,定期冲洗引流管，可胆汁细菌培养药敏成果经引流管局部应用抗生素　 　　 　 图１　　 　 　 　　 　 　 　图2 　　 　　 　　 　 　 　图３2．成果所有患者穿刺置管均成功.其中11例引流出脓性胆汁，１例引流出血性胆汁,其她均为墨绿色或淡黄色胆汁,48例术后第二天腹痛明显减轻.46例发热的患者中4３例24—48 h体温降至正常，2例７2 h内体温降至正常１例出血性胆囊炎患者无效，腹痛及发热均未见好转，术后第3天行外科手术治疗除出血性胆囊炎患者外，其他患者术后头三天每天引流量在150－450ｍl左右,三天后逐渐减少，带管时间１５-50天,平均2２.7天，5例病人由于护理不当导致意外脱管,其中1例患者带管1周后由于暴力脱管导致胆囊穿孔形成胆囊，被迫行急诊手术探查，围手术期内死亡。

除该例死亡患者外,其他48患者均在病情稳定后出院,出院后随访期半年-３年，11例患者复发，二次住院后行手术治疗，此外３例患者二次住院行择期手术治疗二次手术患者均合并胆囊结石或胆总管结石3.讨论急性胆囊炎是急腹症中常用的疾病，在胆道系统结石患者中，每年的发病率为1%-3%目前,胆囊切除术是治疗急性胆囊炎的最佳选择，其中首选腹腔镜胆囊切除术但危重患者重要脏器功能减退,机体代偿能力差,发病急骤，机体应激状态可加重原有疾病,并使病情复杂化，急诊行胆囊切除术风险高，有关的并发症发生率及死亡率可高达5５%-66%和１4%-30%由于病因大多与胆囊管梗阻导致胆囊内胆汁淤积,胆囊胀大,细菌大量繁殖,粘膜充血水肿有关,因此，对胆囊的减压引流成为解决梗阻，缓和症状的首要目的在不适合急诊外科手术的高危患者中,ＰＴGＢD具有减少并发症发生率及死亡率,是一种安全有效的替代急诊手术的治疗措施19８0年Ｒaddｅr首创PTＧBD，不仅确立了诊断,也使高危患者得到了有效的治疗从我们记录资料中可以看出,PTGＢD技术相对比较容易掌握，置管成功率高,减压效果明显，临床症状缓和率高,49例患者中仅有1例无效,该患者引流1天后急诊手术证明为出血性胆囊炎,胆囊内血凝块堵塞引流管的侧孔，导致引流不畅。

其他患者临床症状均得到迅速缓和PＴGBD应注意如下几点:1)进行完善的术前检查，特别是明确患者有无严重凝血机制障碍,必要时可于穿刺前避免性应用止血药物;2）ＣT引导穿刺具有定位精确，受肠道内气体影响小．穿刺置管成功率高．特别是游离型胆囊其胆囊床面积较小.ＣT扫描可精拟定位穿刺层面,穿刺层面要避开结肠、肺等脏器;3)穿刺时应通过３cm左右肝脏组织,并应用猪尾型导管，使其末端在胆囊内蜷曲,避免术后引流管脱出；４)置管后常规ＣT扫描,进一步明确引流管在胆囊内位置,避免由于置管力量过大体胆囊穿孔而未被发现 据文献报道，PTGBD的并发症发生率为３%-１２% ,重要有低血压、出血、胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、感染、气胸以及引流管移位或脱出本组资料中死亡的患者就是由于护理不当，导致引流管远端猪尾状尾端未复形，暴力脱出过程中导致胆囊底扯破,进而形成胆汁性腹膜，被迫行急诊腹部探查术，由于患者合并重症胆源性胰腺炎，术后不久浮现多器官衰竭,术后5天死亡有关胆囊引流后的转归,文献记录的资料分歧较大，多数学者觉得患者病情稳定后应择期手术治疗,我们记录的成果显示,PＴＧBD术后随访半年-3年患者复发率为２３.4%（11例/４7例），且复发的1１例均为合并胆石症的患者，需要特别指出的是本组资料中有8例非高危患者因抗拒手术治疗而选择了ＰＴＧＢD，术后仅有1例因合并胆总管嵌顿结石而行手术治疗。

因此,PTGBＤ能否作为终极治疗措施治疗急性胆囊炎，特别是不合并有胆石症的患者,有待进一步研究参照文献[１】Welschbillig—Meunｉer Ｋ，Pessaux P,Ｌebｉigol　J,ｅt a1．Pｅrcutaneoｕscholecystostomy for ｈigｈ－rｉｓk paｔients with　acute cｈolecｙstiｔis【Ｊ】.Suｒg Endosc，，１9(9)：１256—1２59.[2]Ａvｒahaｍl Ｒ,Ｂadａnt　E,Ｗatｅmbｅrg Ｓ,et　a1.The role of percutａnｅoustransｈepaｔic chｏｌｅcｙstoｓｔomy in　the manageｍent of ａcuｔe cholecｙsti—tｉs in hｉgh-ｒisk patients【J】．Ｉnt Ｓurg,１995，80（2)：11１-11４．【3】Sprｉａ　ＲM,Niｓsan Ａ,Zａmir O,et a1.Ｐｅｒｃｕtaneous transhepaticcｈolecｙstostｏmy aｎｄ delaｙed　lａｐａrosｃoｐic ｃhｏlｅcｙsteｃtomｙ　iｎ crｉｔｉ—caｌly ｉll paｔients with aｃute ｃalculous choｌｅcyｓtｉtiｓ［ｄ］.Ａm J　Sｕｒg，，18３(1)６２.【4]田伏洲,石力,蔡忠红，等．PTCG在高龄高危急性胆囊炎中的应用【Ｊ】.中国实用外科杂志,，23（6):33３．[51赵连蒙，赵晗，杨秀华.超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术的ｌ临床应用【Ｊ】.中华消化外科杂志，,10(6)：459-－460.。