韶关市第一人民医院自评报告3.2.doc

韶关市第一人民医院医院等级评审自查自评报告草稿一、医院概况韶关市第一人民医院始建于 1939 年，其前身是曲江卫生院经过七十多年的发展，现已成为一所集医疗、教学、科研和预防保健、指导基层等任务于一体的大型综合性医院医院占地面积 17738 平方米，医疗用地 9820 平方米，业务用房 55881 平方米医院固定资产达 2.37 亿元，其中万元以上贵重医疗设备资产值 1.3 亿元医院内设机构 60 个，其中临床医技科室47 个，职能科室 13 个床位定编 820 张，开放床位 863 张医院职工总人数 1277 人，其中离退休职工 292 人在职在编职工 755 人，医技聘用人员 230 人，外聘专家 2 人行政管理及后勤人员 68 人，专业技术人员 687 人，高级职称 122 人，中级职称267 人，初级职称 298 人；韶关市拔尖人才 4 人, 享受国务院政府特殊津贴专家 1 人呼吸内科是广东省“五个一工程”重点专科；神经内科、骨科、腹部肝胆外科是市重点专科根据各专科医疗技术水平在区域内的定位，医院将泌尿外科、神经外科、耳鼻喉科、重症医学科列入市重点专科重点发展 “血液净化” 、 “心血管疾病” 、 “骨科”3 个市立研究所挂靠在我院。

我院是广东医学院附属医院，广东省高等医学院校教学医院，广东医学院硕士研究生联合培养基地，南方医科大学等 6 所院校教学基地，第二军医大学长海医院骨科博士协作培养工作点作为广东医学院附属医院，设有内、外、妇、儿等教研室现有博士生导师 1 人，硕士研究生导师 4 人，教授、副教授 79 名，讲师 162 名2010 年门诊总量为 36.4 万人次，出院总人数为 2.35 万人次，业务总收入 2.58 亿元医院荣获广东省“百家文明医院” ； 全国百姓放心百佳优质示范医院省、市精神文明先进单位；韶关市首批医保定点单位和“遵守劳动保障法律法规 A 级守法诚信单位” ；急救中心荣获广东省先进单位二、我院按三级医院设置以来取得的成绩（一）强化内涵建设， “以病人为中心”不 断 提 高 医 疗 质 量 ，改 善服 务 质 量 和 医 疗 环 境 ，保 障 医 疗 安 全 ，推 动 医 院 管 理 创 新 1、强化服务意识，以“亲患者、重责任、爱荣誉、守诚信” “以病人为中心”为服务宗旨在全院职工中强化服务意识，把“亲患者、重 责任、爱荣誉、守诚信”为 市一医院员 工的服务理念，坚 精湛医术、优质服务、确保医疗安全为目标，坚持“以病人为中心 ”，“不但要让群众看得起病，而且要让群众看得好病”的服务宗旨2、强化制度的建设与落实，规范管理行为和医疗行为近年来，医院将制度的建设与落实作为重中之重的工作任务。

根据医疗服务形势的变化与医疗安全管理的需要，不断完善医疗方面制度，组织修订了医院诊疗常规及规章制度制度的建设是框架，最后的结果在落实医院从院领导班子做起，从职能管理部门做起，依制度议事、依制度办事，切实做到以制度规范管理行为， 创造出刚性管理的良好氛围确保了各项制度的有效落实3、建立院、科二级质量管理体系，实施全程医疗质量管理与持续改进建立完善院长领导下的科主任负责制这一医疗质量管理网络，院 长是全院医疗质量的总负责人，科主任是科室医疗质量的负责人明确医院各级各类人员岗位责任制，实行严格的责任追究制，医疗质量责任直接落实到个人定期组织召开医疗质量管理组织会议，讨论研究全院医疗质量管理等的相关问题对发现的问题及时制定整改措施并追踪其效果实施全程医疗质量管理与持续改进4、落实患者安全目标，成功创建“全国百姓放心百佳优质示范医院”医院制定了患者安全目标实施方案，把患者十大安全目标落实到每一个工作细节，基本形成完善的患者安全保障体系经过严格评审，被中国医院协会评为“全国百姓放心百佳 优质示范医院” 5、积极开展医院管理年、医疗质量万里行活动，加强单病种质量控制及临床路径的试点，提高医疗质量与安全。

1996 年经医院院申请，省卫生厅经过严格审查后批准按照三级医院管理医院严格按照三级医院的标准规范医院管理，积极参与医院管理年和医疗质量万里行活动，2009 年初接受了省卫生厅组织医院管理年和创建平安医院活动的检查，得到了专家组的肯定2009 年开始按照省卫生厅的要求，认真落实卫生部指定的 6 种单病种质量控制指标，将指标落实到责任科室、责任人，分解指标到每一诊疗环节以质量控制指标作为标准，考核科室的诊疗工作6 种单病种质量控制较前明显改善根据实际情况制定了 8 个专业 11 个病种开展临床路径的试点6、全面启动 “优质护理服务示范工程”工作，不断提高护理服务质量改变临床护士工作模式落实“护士床边工作制 ”；制定了“创优质护理服务示范工程” 实施计划，选择 五个病区进行试点病房，落实患者的基础护理及生活护理，解决患者生活护理问题，减轻患者家庭负担，通过试点逐步全院推广；充实临床护理队伍，实现不同聘用方式间护士的同工同酬二）积极探索医院发展道路，大力引进人才，加强与高校合作，加强重点专科建设，推动医院技术水平不断攀升医院要发展，人才是关键，为探索医院的发展道路，花大力引进包括国内著名肝胆外科专家原南方医科大学李朝龙教授等高端人才，并招聘了多名高学历的学科带头人，让韶关市民不出远门也能享受到高级别的医疗技术水平。

为搭建技术交流平台，医院与台北医学大学附设双和医院结为友好医院，分期分批派出医疗骨干到双和医院培训，学习先进的管理理念和先进的医疗技术医院与北京宣武医院、上海长海医院、华西医院及广州各大医院建立长期的合作关系，每年选派100 多人到香港、台湾、北京、上海、广州等大医院进修培训积极打造技术优势，培育重点学科医 院 呼 吸 内 科 、骨 科 、神经 内 科 、腹 部 肝 胆 外 科 、神 经 外 科 、胸 外 科 、耳 鼻 喉 科 、妇 科 、重 症医 学 科 等 专 科 的 诊 疗 技 术 及 学 术 水 平 一 直 处 于 全 市 领 先 地 位 呼吸 内 科 是 广 东 省 “五 个 一 ”重 点 工 程 各 专 科 积 极 应 用 新 技 术 、开 展新 项 目 ，目 前 部 分 项 目 达 到 了 国 内 先 进 水 平 或 省 内 领 先 水 平 ，韶关地区第一例肝移植手术、第一例肾移植手术、第一例腹主动脉瘤切除加人工血管置换、第一例颈动脉瘤切除加人工血管置换、第一例门—体静脉人工血管搭桥治疗肝硬化晚期门脉高压……等手术的成功开展，标志着很 多 技 术 项 目 均 填 补 了 韶 关 地 区 的 空 白 。

三）贯彻落实公立医院改革，全力扶持基层医院的全面发展作为一所韶关市大型公立医院，在提高自身管理与技术水平的同时，医院不忘大力扶持基层医院发展，分别对口支援了三间县级医院，免费培训三家医院的医疗骨干 86 人次，赠送医疗设备价值 100 多万元通过一年多的对口支援，三间医院的医疗管理及技术水平都得到了明显提高，业务量同比大幅度增长与此同时，医院还大力扶持基层卫生院的发展，包括乳源、翁源、乐昌、南雄、始兴、仁化等县及武江、浈江、曲江等辖区的卫生院，其中帮助 4 家卫生院开展了手术治疗，其中 1 家被当地提升为中心卫生院；每年免费接收基层医务人员 70 余人的进修学习免 费为 7 间医院提供专家坐诊和专家带教查房等服务承载韶关市第一人民医院强大突发事件的应急和医疗救治能力，韶关市急救中心从 1992 年开始成立一直挂靠在该院，承担着韶关市大部分紧急医疗救治任务在市财政没拨任何款项情况下，完全由医院全额运作免费举办十四期急诊学习班，共为基层医院培训急诊骨干 200 余人分别赠送给 7 间医院各一部救护车并为免费培训急诊医生，建立急救网络急救中心每年接收全市“120” 6000 多次，承担了大部分院前、院内的医疗救治任务。

在上级卫生行政部门的领导下，成功指挥和救治了 2007年的韶关特大洪灾、2008 年罕见特大冰灾及各种大型交通事故等的医疗救治任务代表韶关市卫生局参加省急救技能大赛获得优胜奖，目前医院被中国急救网吸纳为会员医院三、我们是怎样开展医院等级评审的2009 年 2 月，我院开始启动医院等级评审工作，成立了医院等级评审领导小组、医院等级评审办公室医院等级评审办公室按照《广东省医院等级评审标准与评价细则》 （征求意见稿）的要求，布置各科室做好医院等级评审的前期工作2010 年 8 月，广东省卫生厅正式下发了《广东省医院等级评审标准与评价细则》 ，院领导对此高度重视开展医院等级评审，创建三级甲等医院，对我院既是一个发展的新机遇，也是一个新挑战而更重要的是，借创建这股东风，只要们严格按照评审标准要求去做，不断提高我们依法执业意识，规范我们的诊疗服务行为，以此为新起点，我院又将迎来一个新的发展时期为此，院领导班子把医院等级评审工作摆上议事日程，作为 2010 年医院发展大事来抓，精心部署——院领导班子专门召开专题会议，专门研究创建三级甲等医院的工作——派出相关人员参加省医学会举办的医院等级评审标准学习班，以便吃透新标准的要求、精神，便于今后顺利开展评审工作。

——立即制订医院等级评审实施方案，进行全面发动，让人人都自觉参与到自查自评工作中来——院三甲办按照评审标准八大部分进行任务分解，下发到各科室，在认真学习解读的同时，要求各科室认真开展自查自评，熟悉标准找差距，摆问题，盘清家底——成立医院等级评审督导组，深入科室进行检查督导，掌握面上的动态，——立即召开等级评审动员大会，广泛发动全院干部职工，立即行动起来，以营造等级评审的氛围院长与科主任签订等级评审责任状，任务完不成、不达标，将重罚——修订出版了韶关市第一人民医院《临床医技诊疗规范》 ，建立完善以医技核心制度为主要内容的医院规章制度、——成立医院等级评审督导组，深入科室进行督导检查，掌握面上动态及工作进程——加强院科两级质控，地毯式全面检查包括运行病历在内的所有病历，如有丙级病历，将按绩效考核重罚——加强医疗核心制度执行情况及各种登记、记录本的督导检查，并在内涵方面给予必要的指导——在自查自评的基础上打分、扣分，边查边整改，把质量持续改进作为衡量科室工作的一个重要标准，进入迎评阶段仍不达标者，按医院绩效考核扣分——在自查自评、边查边整改的同时，三基理论考试、技能考核、医疗卫生法规考试也在紧张的进行，这对包括院领导在内的全院干部职工增强依法执业意识，自觉规范自己的诊疗服务行为都是一个很大的触动。

——医院委托医教科和医院等级评审办公室制订专门的《医院等级评审奖惩办法》 ，以激励和鼓舞士气，鞭策后进——进入冲刺阶段，我们下发了科室等级评审资料的目录，要求各科室在收集、整理科室资料完整的同时，对本科室的状况进行认真的清理和疏理，存在问题和不足，认真整改，并以此为起点，更好地谋划科室今后发展的蓝图五、我院自查自评结果汇报医院等级评审总分 1000 分，我院自查自评得分 933.2 分，具体扣分情况如下：（一）医院管理部分：分值 158 分，扣 10.5 分，得 147.5 分1．科室设置（1）未设烧伤科、整形科，各扣 0.5 分2）康复科正在建设中（病房已装修完毕），扣 1 分3）输血科、营养科正在筹建中，扣 1 分2．人力资源（1）病区实际床位数与护士在岗人数比例<0.43，扣 2 分，已有引进人才方案2）卫技人员的梯队建设结构欠合理，扣 1 分3．信息管理（1）信息系统无服务器备份，扣 0.5 分2）图书馆未开展参考咨询服务、文献定题服务，扣 0.5 分3）电子病历计算机系统已纳入医院今年的年度计划中，扣 3 分4．总务管理（1）正在筹建营养食堂，扣 2 分2）绿化面积只占 5%，扣 1 分。

二）医疗质量管理：分值 257 分，扣 9 分，得 248 分1．医疗管理（1）科级质控参差不齐，扣 。