在心脏外科的应用ppt课件.ppt

连续性血液净化在心脏外科的应用 长海医院心胸外科 何 斌,,命 名,连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT) 包含所有连续性的清除血液中有害溶质的各种技术 连续性血液净化(continuous blood purification, CBP) 由于CRRT治疗越来越多的应用于非肾脏疾病，CBP更为确切,血液透析（HD）连续性肾脏替代治疗（CRRT ）连续性血液净化（CBP）基本原则：缓慢、连续、等渗,,,命 名,概 念,血液净化(Blood Purification) 是指清除血液中某些致病物质从而净化血液，对脏器功能起支持作用的技术总称，是在血液透析基础上发展起来的新技术 血液净化的分类 血液透析(Hemodialysis，HD) 血液滤过(Hemofiltration，HF) 血液透析滤过(Hemodialfitration，HDF),其他概念,超滤(ultrafiltration, UF) 仅清除体内过多的水份但不进行透析 血液透析滤过(HDF) 结合了HD与HF的优点，具有高效清除小、中分子的能力 高通量透析(high flux dialysis, HFD) 生物膜对中分子物质有较好的渗透性，对中分子物质的清除能力明显提高 无肝素透析 用于出血高危人群 日间血液净化,清除方式,弥散 血液透析（HD）——小分子物质（LoPS系列） 对流 血液滤过（HF）——中分子物质（HiPS系列） 吸附 血液吸附——大分子物质（蛋白结合率高的毒素、自身抗体） 血液滤过（HF）有部分吸附功能——大分子物质（Acute系列）,,,,,CBP与HD的比较(一),CBP HD治疗时间 持续24h以上 4-5h膜寿命 必须较长 一般通透性 高 低清除率 高 低疾病种类 急、慢性肾衰 以循环功能衰竭为前提：急性肾衰、肝衰、MODS、SIRS 清除方式 对流为主 弥散清除效率 高 低,,,,CBP与HD的比较(二),CRRT HD物质清除 小/中分子 小分子血液动力学 稳定 影响大血容量 变化小 变化大酸碱紊乱 缓慢纠正 快速纠正代谢控制 良好 间断内环境 影响小 影响大氮质血症 缓慢纠正 快速纠正,,,,,CVVHD CVVHFD,CVVH （后稀释）,适应症,肾性适应症 急、慢性肾功能衰竭时的肾脏替代 非肾性适应症由于CBP对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾性疾病的治疗,非肾性适应症,容量负荷过重 急性肺水肿、体外循环术后心衰、少尿且对利尿剂不敏感 清除溶质 心衰合并急性肾衰或肝衰、高分解代谢 酸碱和电解质紊乱 严重代谢性酸中毒（pH6.5mmol/L） 清除炎性介质 SIRS、MODS、ARDS 高热,CBP在心外科的作用,清除体内潴留过多的水分，减轻水钠潴留 纠正酸中毒与电解质紊乱，改善心肌兴奋性及收缩力，避免或减少心律失常 清除毒素与炎症因子，改善心肌收缩力，减轻心脏负荷 改善心肌收缩功能，提高射血分数，左室舒张期充盈改善,时机,越来越多人认同：开始CBP治疗的时机是依据患者临床病情，而不是依据生化指标是否达到尿毒症水平或是否无尿 重症患者决定是否开始CBP治疗，水负荷比氮质血症更重要 心脏手术后肾衰患者中，95%在开始CBP时水负荷已在10L以上，而其中仅48%的患者存在氮质血症 早期给予CBP治疗可以更好地控制水电解质平衡，促进肾功能恢复,并发症,技术性并发症血路不畅血流下降和管路凝血气栓管道连接不良水、电解质紊乱滤器功能丧失,并发症,临床并发症出血血栓生物相容性和过敏反应脑水肿营养物质丢失乳酸堆积、中毒,电解质紊乱,钾是置换液中变化最频繁的电解质 定期监测血钾 高钠 缓慢降，下降速度0.5~0.7 mmol/L/H 下降过快，可能导致脑水肿 严密监测电解质是CBP成功的前提和保障,乳酸堆积,目前成品置换液主要是乳酸盐置换液 乳酸盐缓冲液的优点在于其性质稳定，可较长时间储存；但在两类病人应避免乳酸盐缓冲液的使用 乳酸代谢能力下降，如肝功能障碍、MODS 乳酸产生增多，如循环不稳定、组织低灌注 最理想到置换液是碳酸氢盐缓冲液 碳酸氢盐置换液的不足在于需现配现用，不易保存,营养物质的丢失,对葡萄糖的清除 分子量小，丢失量大，每日丢失的葡萄糖可达40～80g 对氨基酸的清除 分子量小，血液中大约10-15%氨基酸丢失 对脂肪的清除 分子量大,不被清除 在TPN配置中应额外增加葡萄糖及氨基酸量以弥补丢失,抗凝并发症,血管通路并发症,股静脉 锁骨下静脉 颈内静脉保留时间 短 长 较长 活动受限 受限 不受限 不受限 技术难度 易 难 中等并发症 轻、少 严重、血气胸、 较轻、血气胸感染率 高 低 低血流量 低 较高 高,,,,衷心感谢,。