医学影像学：第三章肝、胆.ppt

第三章 肝、胆,教学目的与要求 1.熟悉检查方法（以CT为主） 2.熟悉肝脏、胆道系统的正常影像解剖 3.掌握肝、胆道系统病变的基本影像学征象 4.掌握7个常见病的影像学诊断： （1）肝海绵状血管瘤 （2）肝细胞癌 （3）肝转移瘤 （4）肝囊肿 （5）肝硬化 （6）脂肪肝 （7）胆石症,肝胆胰脾影像检查技术,X线检查 CT检查 CT平扫 增强扫描 MRI检查 MRI平扫 MRI增强扫描 动态增强MR血管造影（DCE-MRA) 超声检查,第一节 肝、胆、胰、脾的正常影像解剖,肝脏 胆道系统 胰腺 脾,图-1,1、第二肝门平面解剖示意图,一、上腹部不同横断层面解剖与影像,2、第一肝门平面解剖示意图,第三肝门：右叶及尾状叶-短肝静脉汇入下腔静脉,3、胆囊平面解剖示意图,4、肾门平面解剖示意图,1、外形及肝叶、肝段划分,二、肝脏的分叶与分段,2、肝血管造影表现和肝内血管结构,3、肝实质,肝Couinaud系统,肝脏的表面观：A.前面观；B.下面观,肝脏,1、尾叶(I段) 2、左叶外上段（ 段） 3、左叶外下段（ 段） 4、左叶内段（ 段） 5、右叶前下段（ 段） 6、右叶后下段（ 段） 7、右叶后上段（段） 8、右叶前上段（ 段）,1、外形及肝叶、肝段划分,两套血管供血： 肝动脉供血：20-30% 门静脉供血：70-80%,肝静脉回流,三套血管系统,平 扫：45-70HU，略高于脾、胰、肾 增强扫描：肝动脉期（20s-35s） 门脉期 （60-70s） 平衡期 （约2min)，肝实质强化峰值，可达140-150HU 延迟期 （5min）,平扫,增强扫描动脉期,增强扫描门脉期,增强扫描平衡期,平扫,门脉期,动脉期,平衡期,肝脏MRI正常表现,T1fs,DWI,T2fs,T1fs+C,1、胆管树,三、胆道系统,2、胆囊,1、肝总管直径0.4-0.6cm 2、胆总管直径0.5-0.8cm 不超过1cm,造影检查“T”管造影,显示胆总管、肝总管及肝内胆管及胰管情况,ERCP,显示胆总管、肝总管 肝内胆管及胰管情况,肝总管,胆囊管,胆囊颈,胆囊,胆总管,胆囊位置：右侧第12肋附近，长7cm10cm，宽3cm4cm 胆囊三种形态：圆形、长形、梨形,正常胆囊(圆形）,正常胆囊（梨形）,正常胆囊（长形）,四、胰腺 、脾脏,第二节 肝脏,检查技术 （一）X线检查,透视、平片价值有限； 选择性腹腔动脉造影； 间接门静脉造影； 超选择性肝动脉造影。

二）CT检查 平扫：扫描前30分钟口服500ml800ml肠道对比剂充盈胃和小肠 增强扫描：肝动脉期（20s35s）、门脉期（60-70s）、平衡期（2min)、延迟期（5min）,目的： 增加正常肝组织与病变之间的密度差； 帮助鉴别病变的性质； 显示肝内血管解剖； 显示平扫不能发现的病灶三）MRI检查 MRI平扫； MRI增强扫描、多期扫描； 动态增强MR血管造影（DCE-MRA）； MRCP 增强扫描目的同CT一、肝脏病变的基本影像学征象,形态异常 实质异常 局灶性（形态、大小、数目、质地、强化周围结构) 弥漫性 肝内血管异常 肝内胆管异常,CT异常表现,（平扫）,肝形态变化,病变密度,病变大小,病变数目,MRI异常表现,（平扫）,肝形态变化,病变大小,病变数目、信号,平扫T1WI,平扫T1WI,平扫T2WI,动脉期（高）,门脉期（等）,门脉晚期（低）,平扫（低）,肝细胞癌,动脉期（高）,门脉期（低）,平扫（低）,T1WI,动脉期,平扫,门脉期,门脉癌栓,胆管扩张,血管和胆道异常,二、肝脏疾病的影像学诊断,（一）实性局灶性疾病,肝海绵状血管瘤 原发性肝癌 肝转移瘤,（二）囊性局灶性疾病,肝囊肿 肝脓肿,（三）弥漫性实质性疾病,肝硬化 脂肪肝,（四）肝脏外伤,肝海绵状血管瘤 （1）病理改变： 单发或多发（925多发）； 小者多为实性，大者多为囊实性或囊性； 边界清楚，多无包膜；切面蜂窝状，犹如海绵； 少数瘤体中央可见瘢痕，偶有钙化； 瘤体由丰富的血窦组成。

2）CT表现： 平扫：类圆形低密度区，边界清楚，密度均匀，较大者可密度不均 增强扫描：呈“快进慢出”的强化特点 瘤体边缘先出现结节状强化，与血管密度相近； 随时间推移，强化逐渐向中心扩展，直至全瘤充填，密度与正常肝相同，密度逐渐减低； 部分肿瘤先从瘤体中心开始强化，再向周围扩展 瘤体较小时，可一开始就呈全瘤强化 瘤体较大者中心可始终保持低密度,肝海绵状血管瘤 增强扫描后瘤体边缘先出现结节状强化(A)，与血管密度相近，随时间推移，强化逐渐向中心扩展（），直至全瘤充填(C),A,肝海绵状血管瘤,肝海绵状血管瘤,肝海绵状血管瘤,肝海绵状血管瘤,肝海绵状血管瘤,肝海绵状血管瘤 肝右叶巨大低密度肿块，边界清楚，密度不均，增强扫描瘤体边缘先出现结节状强化，与血管密度相近，随时间推移，强化逐渐向中心扩展，瘤体中心始终未强化,41,（3）MRI表现 平扫：类圆形，边界清楚， T1WI为均匀性低信号，T2WI上随回波时间延长，血管瘤的信号强度递增，直至超过胆囊信号，称为“灯泡征” 增强扫描与CT表现相似平扫T1WI,肝海绵状血管瘤,“亮灯泡”征,平扫T2WI,43,平扫T1WI,平扫T2WI,门脉期,延时期,2.原发性肝细胞癌 好发于中青年男性，常在慢性肝炎和肝硬化基础上发生，二者伴发率高达70%-90 大体病理分型：巨块型（直径5cm）、结节型（直径 5cm）和弥漫型（多发且病灶直径1cm或以下） 小肝癌：直径不大于3cm的单个癌结节，且数目不超过2个； 癌栓形成，卫星结节，肝内转移，肝外转移；,影像学检查价值：,共性的影像学特征：, 重要的检查手段，可以发现0.5-1.0cm大小的肝癌病灶 能够反映病灶内结构与成分的改变 揭示病灶内肿瘤新生血管的生成现象与程度，评价生物学行为 显示继发性改变：血管的侵蚀、胆管受累、淋巴结转移等, 肿块质地常不均匀（由于不同时期出血、坏死、脂变、铜蛋白沉积） 常有假包膜，如无则肿块边缘模糊不清 增强扫描“快进快出” 肝内管道结构（静脉、胆管等）的侵蚀、受累 背景肝常有慢性肝病或肝硬化的改变,（2）CT表现： 肿瘤病灶 平扫：单发或多发，低密度区，瘤内常出现坏死而呈密度更低区；常有假包膜，若无边界不清 增强扫描：动脉期病灶有明显不均匀性强化，密度高于正常肝，低于同层腹主动脉，门脉期病灶密度低于正常肝，呈“快进快出”的强化特点。

瘤内常可见粗细不均、迂曲的肿瘤血管 伴发改变 背景肝+转移 肝脏轮廓、肝门形态、门脉瘤栓、邻近器官浸润、肝门、腹膜后淋巴结肿大、脾大、腹水等,巨块型肝细胞癌 肝左叶类椭圆形混杂低密度肿块，其内见密度更低区，增强扫描动脉期肿瘤不均匀性明显强化，并可见粗细不均的肿瘤血管，门脉期密度低于周围，呈“快进快退”的强化特点,平扫,动脉期,门脉期,巨块型肝细胞癌,平扫,动脉期,门脉期,巨块型肝细胞癌,巨块型肝细胞癌,巨块型肝细胞癌,结节型肝细胞癌,结节型肝细胞癌,小肝细胞癌,弥漫型肝细胞癌并门脉癌栓及腹水,肝脏弥漫性密度减低，边界不清，增强扫描动脉期肿瘤不均匀明显强化，门脉期密度低于周围肝，呈“快进快退”的强化特点门脉主干、右支见癌栓( ),弥漫型肝细胞癌,门静脉癌栓,原发性肝细胞癌,T1WI低信号，T2WI略高信号 呈“快进快退”的强化特点,平扫T1WI,动脉期,平扫T2WI,门脉期,3.肝转移瘤,（1）病理改变： 多发、散在、大小不等结节，也可单发或形成巨块； 坏死、囊变、出血或钙化等 按血供丰富与否分为： 血供丰富（甲状腺癌、肾癌） 中等（结肠癌、乳腺癌） 稀少（胃癌、肺癌）,转移途径：肝动脉、门静脉、淋巴、直接侵犯 以消化道和胰腺肿瘤转移多见,（2）影像学表现： 多发性病灶，散在分布，少数为单个病灶； 小病灶（3cm）密度均匀，较大者中心液化坏死； 环状强化带：瘤周生长活跃，动脉期环形强化 牛眼征或靶征：“牛眼征”（环形强化），即中心低密度，边缘环状强化，最外缘密度低于正常肝（消化道腺癌多见）,肝多发转移瘤,环形强化,“牛眼征”,64,肝多发转移瘤,胃癌合并肝多发转移,（二）囊性局灶性疾病 1.肝囊肿 肝内小胆管扩张演变而来，囊壁内衬分泌性上皮细胞。

可单发、多发多发者常与肾、胰、脾等器官的多囊性病变同时存在偶可合并出血、感染 CT表现： 单发或多发边界锐利的囊性病灶，囊内CT与水接近，囊壁不能显示增强扫描无强化,肝囊肿,肝内多发边界锐利的囊性病灶，囊内呈水样密度，囊壁不能显示增强扫描无强化,肝多发囊肿,肝囊肿,肝内多发边界锐利的囊性病灶，囊内呈水样密度，囊壁不能显示增强扫描无强化并见右肾囊肿,肝囊肿,巨块型肝细胞癌与肝囊肿,肝囊肿,病灶边界锐利 病灶内呈水样信号 囊壁不能显示 增强扫描无强化,平扫T1WI,平扫T2WI,增强扫描门脉期,2.肝脓肿 （了解） 细菌性/阿米巴性/真菌性，可单发或多发 临床：寒战、高热、肝区痛、肝大、感染血象 影像学表现 1） X线（作用有限） 平片：可有肝区积气、液平，邻近结构受压移位 血管造影：肝动脉分支受压、移位，包绕征，边缘细小血管增多，实质期充盈缺损，环形染色带,2）CT表现 平扫：圆形低密度区，脓液密度稍高于水，脓肿壁密度高于脓腔、低于正常肝，可见积气或液平 增强扫描：脓肿壁环形强化，轮廓光滑，厚度均匀，外围可见低密度水肿带腔内可有气体和(或)液面,三环水肿、脓肿壁（纤维肉芽）、炎性坏死； 单环脓肿壁； 双环水肿、脓肿壁。

肝脓肿,肝右叶圆形低密度区，脓肿壁密度高于脓腔、低于正常肝 增强扫描：脓肿壁环形强化，轮廓光滑，厚度均匀，外围可见低密度水肿带肝脓肿,肝右叶椭圆形低密度区，可见积气增强扫描脓肿壁环形强化，轮廓光滑，厚度均匀，外围可见低密度水肿带,（三）弥漫性实质性疾病,一、肝硬化 肝细胞变性、坏死、再生，纤维组织增生，肝结构及血管循环体系改建为特征 分为：小结节性、大结节性、混合性肝硬化 多由病毒性肝炎引起早期体积增大，晚期则缩小,CT表现：肝本身形态+继发改变 早期无异常改变 中晚期表现为： 肝缩小； 肝表现凹凸不平、结节状； 肝叶比例失调； 肝门、肝裂增宽； 脾脏增大； 腹水； 侧支循环改变； 可形成门静脉、脾静脉及肠系膜上静脉血栓,79,平扫（低）,动脉期（高）,静脉期（等）,肝硬化并小肝癌,肝硬化,肝缩小； 肝门、肝裂增宽； 脾脏增大肝硬化,肝体积缩小 肝表面凹凸不平,肝硬化,肝脏表面凹凸不平 腹水,肝体积缩小,肝硬化,肝体积缩小，表面凹凸不平 腹水 食管下段静脉曲张,平扫T1WI,平扫T2WI,门脉期,动脉期,门脉期,肝硬化,肝体积缩小 肝表面凹凸不平 肝内布满再生结节 脾脏增大,平扫T1WI,平扫T2WI,门脉期,平扫T1WI,平扫T2WI,增强扫描动脉期,增强扫描门脉期,肝硬化（侧枝循环）,食管下段静脉曲张（箭）,肝硬化,门静脉主干血栓形成（黑箭）,二、脂肪肝（fatty liver）,由肝的代谢和功能异常，肝内脂肪过度积聚，特别是三酰甘油在肝细胞内过度沉积引起，又称肝脂肪变性或脂肪浸润（fatty degeneration or infiltration） 可分为： 1.弥漫性脂肪浸润 2.局灶性脂肪浸润（某些肝叶、肝段）,病理：,大体：肝脏体积可增大，质地变软，切面淡黄色 镜下：肝细胞肿大，内含大量脂肪滴，细胞核受压推移至周边呈月牙形；周围小血管和血窦受压变细，较大血管可无改变 严重者可发展为肝硬化,影像：,CT表现： 肝实质密度减低，低于同层脾脏密度、肝内血管密度，肝内血管显示清晰，类似增强扫描血管显像 增强脂肪肝病灶内血管形态、走行及分布均无异常；病灶与正常肝同步强化，但密度总是低于正常肝,平扫：肝实质密度减低，低于同层脾脏密度、肝内血管密度，肝内血管显示清晰，类似增强扫描血管显像 增强：脂肪肝病灶内血管形态、走行及分布均无异常；病灶与正常肝同步强化，但密度总是低于正常肝,弥漫性脂肪浸润 （弥漫性脂肪肝）,局灶性脂肪浸润（不均匀脂肪肝）,平扫：肝右叶见片状密度减低，低于同层脾脏密度,。