刘宝厚教授诊治肾病综合征的临床经验.pdf

壑，趋撩拨嬲彳紫豫瓣鹅恭㈣警糕襻墓漏掣誓麓韶蒙蕊熊豁霾．．．2 ．悔性肾鸯的各种症状在病程中有时可自行缓解．或经过一段治疗后．病人已无任何自觉症状，但尿液检查蛋 鱼垦：．典垦■直寄在．对这龚病人医生往往感到“无症可辨”．从而也就不好遣方用药，故有人提出在慢性肾炎中 匿辫诞分掣圭谆辜“无症可辨型”这一类型对此只要借助实验室检查，进行微观辨证，就可发现患者尚存在高 血鳖露高血凝状奎或尿F D P 升高，结合中医对蛋白尿，血尿的辨证思路，就可以立法用药了，如益气健脾，活血 化瘀法；固肾摄精．活血化瘀法．往往会收到一定的疗效，这就是“中西医双重诊断”的优势所在， ．．3 ：“湿热不除，蛋白( 尿) 难消”，这是我的一点临证心得湿热有上焦湿热，常见于急、慢性咽炎、咽峡炎、 扁桃腹炎、齿槽脓肿、气管一支气管炎以及皮肤疔疮疖肿；中焦湿热者．多见于急慢性胃肠炎、胆囊炎；下焦湿 热，常见于尿路感染，前列腺炎、急慢性盆腔炎总之．慢性肾炎患者体内若有隐性感染病灶存在，临床上常有( ～} 侈断称堆 1 ．大量蛋白尿，2 4 小时尿蛋白定量超过3 ．5 9 ．( 儿童> 5 0 m g ．k g —1 ．d 一1 ) ；2 ．低蛋白血症，血浆白蛋O < 3 0 9 Z L ( 儿 t < 2 6 9 ／L ) ；3 ．高脂血症；4 ．不同程度的水肿。

其中①@ 项为诊断所必备可伴有血尿和／或高血压和／或肾功能损害 在排除继发性肾综后才可诊断为原发性肾综 常复发性肾综是指治疗后能完全缓解，但在一年内复发3 次或半年复发2 次以上者激素依赖性肾综是在停用●- ■t 对l 7 d ■I 封“ ¨ 中医古代曼献中没有“肾病综合症”的病名，根据其临床表现可散见于“水肿”、“肾虚：’、“杰气”、“誉蝮”等蕊耩绷徽嬲撩黼络糯齑黼㈣襟y 脾肾l m m 三脏m 气功m ! 赫水精输布固摄失调．精微外泄，湿停而成先天不足，或烦劳过度，损伤正气或久病失治、误糟．．．．．二阴F 日歹 枣，尤其是脾肾亏虚肾虚则失封藏，精气外泄，下注膀胱则出现大量蛋白屎肺为水之上源主一身之表，外合皮毛，瓣淼缢揪赫㈣蓉嚣勰星犏嚣版瓣躲鞣鼎鬻鬻瓣不能制水水湿壅盛必损及肺肾；而肾阳虚衰不能温养肺脾，往往致肺牌气化不烈，破熙受蛰胆睁堡重，损．尘毫p馘翥襄擀磊黼搦黑鍪嚣，翳桨菩释望哥镰雾警紫臻秣甓鹱箍‰本虚圭宴肺脾翟墼藿釜窿嬖笥了瓣嚣嘉馥霎拶黼黼箍缕稳施群荔黜端沓鸯蓦赢菸焉黧瓣磊主嚣，凳蠢曩赫箍蔓累粼滞器羰：熏臻聪型髋黼鞴嚣蔫鬻繁、凳甏艘鋈鎏耥袭譬爨魏溉袤鳃李盔黼盟赫麓瓤粼需嚣菰燃劂兰禹剖! 垂璧墼囊嚣蓥髓茎稳燃洲糕黼怼墓黧霖荠曼霾往粼磊瓣器矍曩韵喜虚导致病变的发生，标实是疾病持续发展和肾功能进行性减退的重要因素，外邪又往往是导敛痫惰邡亘甄夏发耵诱 发因纛，涨㈤i m “a 本虚m 标实, + 是”t 且, l , l m 粼燥热用的，外因有风．湿、热、毒、劳伤．纵欲等。

瘪熟则主萎圭錾蔫≯盛望霉及三焦的气化功能雩婆粱；3 嚣蓉锪? 躺基裂标蒡永釜纛豁呙擀蒉囊蓬器翟砉} 耋鬓纂肺谴脾嘻璧叠翥薏篓蓑华娶辈赫蓊蠢柔檗鬈器鹰：寄彀袅冀上囊荔沓蓑? 器酌霆琵幂蓑：等羲霉嚣窜翼晶差甏蓼曾器夯翼蠢鐾? 等蠢辊括莘塞甓颦茬，銮蔷算界而要粱霹誓÷囊霎暴崔弄嚣鐾善堡孚蒜：姜茵篙琴嘉蠢巢衿鬟旨葬慕鬻泉器皆辩蒸忑觯篝蚤嘉瞿爹婺窆嚣秽霎永篇襄篓薹? 寻蒜鑫巍●星辫暮罄恋嚣震：絮艘鬈冀黼牌鼗戈熟箍薯等瑟擘‰麓黼我％菸黜驾勰窖爵誉茇娄勰璧阳蠢耩孚‰翳箭，藩蓄撩尊器囊辜勰蓼蓄雕喾糕胎“ I + P ’．7 - - 蹶般j 器描茹暹辫舞久病脾肾之阳损伤者，则阳不温煦，浊阴内聚可致中焦痞塞、胃气上逋久病肝嬲预伤有，则阴小带刚，肿9 3墨内垫! 头痛痉厥久病及血．伤及络脉者，则上下血溢若病变累及多脏腑者，往往阴阳不相恋；以致元阳衰 败：一募堕棰竭，险证丛生所以说，肺肾气虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、湿热血瘀是本病发病机制的重要环节，而值得一提的是血瘀和湿热对肾综的发生．发展、转归和预后起着非常重要作用 二、中医辨证分型及治疗方药．．按1 9 8 6 年原发性肾小球疾病的中医辨证分型方案，使临床证型相对稳定，执筒驭繁，便于论治。

便于总结经 验 本证：分4 个证型凡具备任何3 项者，即可辨证为该型 1 ．肺肾气虚：证见①面浮胶肿、面色萎黄；②少气无力；③易感冒；④腰膝酸痛；⑤舌淡，有齿印．苔白润． 脉细弱治以益气健脾，利水洽血方用：黄苠3 0 9 白术1 5 9 防己1 5 9 泽泻1 5 9 茯苓1 5 ～3 0 9 益母草3 0 9 泽兰叶1 5 9 蝉衣1 5 9 僵蚕1 0 9 水煎服，一日一剂 2 ．脾肾阳虚：证见①浮肿明显，面色恍白；②畏寒肢冷；③腰膝酸痛或胫酸腿软，足跟痛；④) 神疲，纳呆或便 溏；⑧性功能失常( 遗精、阳萎、早泄) 或月经失调；⑥舌嫩淡胖．有齿印，脉象沉细或沉迟无力治以温肾健脾 利水活血方用：生黄苠3 0 9 太子参1 5 9 锁阳1 5 9巴戟天l O g茯苓3 0 9泽泻1 5 9车前子1 5 9 ( 包) 桂 枝1 0 9 益母草3 0 9 泽兰叶1 5 9 蝉衣1 5 9 僵蚕1 0 9 山药3 0 9 一日一剂 3 ．肝肾阴虚：证见①目晴干涩或视物模糊；②头晕．耳鸣；③五心烦热，口于咽燥；④腰膝酸痛或梦遗或月 经失调；⑨舌红少苔，脉弦细或细数治以滋补肝肾，潜阳活血方用生地2 5 9知母1 5 9 女贞子1 5 9 枸杞子 1 5 9 怀牛膝1 5 9 野菊花1 0 9 地龙1 0 9 蝉衣1 5 9 僵蚕1 0 9 益母草3 0 9 丹参3 0 9 。

水煎服，一日一剂 4 ．气阴两虚：证见①面色无华；②少气乏力或易感冒；③午后低热或手足心热：④口干咽燥或长期咽痛，咽部 暗红；⑧舌质偏红，少苔，脉细或细数治以益气养阴，清热活血方用生黄芪3 0 9 太子参1 5 9 生地2 0 9 女贞 子1 5 9 山药3 0 9 丹皮1 5 9 白花蛇舌草2 5 9益母草3 0 9 蝉衣1 5 9 僵蚕l O g 水煎服，一日一剂 标证：凡具备下列任何l 项者，即可确定可采取急则先治标的治法或随证加减 1 ．夕h 感：外感风寒证用麻黄连翘赤小豆汤加减；属风热证用银翘散合五苓散加减 2 ．水湿：全身中度以上水肿或胸腹水者选加黑白丑、椒目、大腹皮、陈葫芦 3 ．湿热：①皮肤疖肿．疮疡者选加蚤休，半枝莲，银花，公英、或牛黄解毒片；②咽喉肿痛者选加黄芩山置 根、牛蒡子，虎杖，或六神丸含化；③脘闷纳杲，口干不思饮者选加藿香、生薏仁，佩兰、厚朴、黄连；④小便 黄赤、灼热或涩痛不利者选加车前草、蒋蓄、土茯苓、白茅根⑨舌苔黄腻，脉濡数或滑数 4 ．血瘀：①面色黧黑或晦暗；②腰痛固定或呈刺痛；③肌肤甲错或肢体麻木；④舌色紫暗或有瘀点、瘀斑，脉 象细涩；⑤尿纤维蛋白降解产物( F D P ) 含量升高；⑥血液流变学检测全血粘度、血浆粘度升高。

凡具任何一项 者选加莪术、水蛭．或丹参注射液静点 5 ．湿浊：如见①纳呆，恶心或呕吐；②身重困倦或精神萎靡或嗜睡；③血尿素氮、肌酐升高者选加藿香、佩兰、 姜半夏、炒竹茹．生大黄．或用复方大黄煎剂( 生大黄1 5 ～3 0 9 附片1 0 ～2 0 9 ，红花1 5 9 ) 保留灌肠，每日一次 十次为一疗程 刘教授透过对1 3 2 例中西医结合治疗原发性肾病综合征及其对血液流变学的影响的临床疗效观察，结果表明． 中西医结合治疗( 治疗组) 的临床缓解率为6 5 ．4 ％，总有效率为8 8 ．5 ％，单纯西药治疗( 对照组) 分别为3 7 ．0 ％ 和5 9 ．3 ％；治疗组用激素的不良反应的计分数显著低于对照组( P < 0 ．0 1 ) ；治疗组的复发率为7 ．2 5 ％，对照组为5 3 ．1 3 ％( P < o ．0 1 ) ；在改善血液粘稠度和降低纤维蛋白原含量方面，治疗组作用显著提示中医辨证论治配合激素，不仅 能减少激素的不良反应，还能提高疗效，减少复发在辨证的基础上加用活血化瘀药对改善血液粘滞度和纤维蛋 白溶解系统功能障碍亦有良好的效应 三、刘宝厚教授辨证论治经验 刘教授在多年的临床实践中倡导“本虚为纲。

标实为目；以本为主，标本结合”的指导思想，强调辨明标本， 分清虚实，是辨证论治的基础总结出了“辨证治本，化瘀治标”，“湿热不除，蛋白难消”等宝贵经验，为塑晕临床 治疗提供了可靠依据认为本征发病之初，多表现肺肾气虚，患者易于感冒，常见面肢浮肿，腰脊酸痛等表现 其次为脾肾阳虚，以高度浮肿，畏寒肢冷便溏为特点，患者血浆蛋白降低、胆固醇升高初期兼证主要为风，晏．、 瘀本证常以大剂量糖皮质激素治疗．激素属纯阳之物．有损真阴助虚火的作用大量服用往往伤阴，出现明鏖火 旺之象故本征用激素治疗后常表现五心烦热、头晕耳鸥．目晴干涩或视物模糊、口千咽燥等．部分患节銮麦跫 为气阴两虚证，症见倦怠乏力、少气懒盲、易感冒，手足心热等此时兼证多为湿热、湿浊、血癣尤坠血零和蓬 热表现最为突出．应重视兼证的治疗本证患者由于正气不足，易感受外邪引动宿疾．故易于复发因而在病情 缓解、临床治愈后乃应注意调朴脾肾、益气固表，以巩固疗效刘教授在辨证时经常强调要：⋯⋯．． 1 ．首辨虚实：在应用激素治疗的各个阶段，临床分别表现以肺肾气虚，脾肾阳康脾肾气阴两虚和肝肾阴虚证较为戮黝瓣粪袅羹熘牒黼，脉沉细迟阴虚的辨证要点是咽千舌燥，手足J D2 ．辨明寒热：阳虚的辨证要点是畏寒．四肢不温，面色苍白，脉沉细迟。

阴虚的辨证要点是咽干古燥，手足心 热，烦躁失眠，潮热盗汗少苔，脉细数 3 ．辨证论治 ( 1 ) 肺肾气虚血瘀证 f 主症】面色萎黄浮肿，少气无力，易感冒，腰膝酸痛，舌淡．苔白润，有齿印，脉细弱} 要篱{ 萋萋景蠢各嚣沓鋈簧荡加减黄芪3 0 9 ，炒白术1 5 9 ，防风1 5 9 ，防已1 0 9 ．茯苓3 0 9 ，泽泻l 魄，益母草3 0 9 ，【方药】玉屏风散合防已黄芪汤加减黄芪，炒白术，防风，防已1 0 9 ．茯苓，泽泻l 魄，益母草， 泽兰叶1 5 i ．僵蚕1 0 9 蝉蜕1 吨，水煎二次兑匀，分3 次温服，每日1 剂 以下同) [ 篁鑫产喾謦j 《l 耋：警暴肢冷．浮肿明显．神疲倦怠，遗精阳痿或月经失调，腰膝酸痛或胫酸腿软纳杲或便[ 主症】面色苍白．畏寒肢冷．浮肿明显．神疲倦怠，遗精阳痿或月经失调，腰膝酸痛或胫酸腿软·绷呆甄俚 溏，舌淡胖，有齿印，脉沉细或沉迟无力 嚆j 豢辩汤髅雩簧鼍5 0 9 黔1 5 9 融1 0 9 I 锁阳l o g ，巴戟天l O g ，车前子1 5 9 ( 布包) ’茯苓3 ( 3 0 9 泽泻【方药】济生肾气汤化裁黄芪，党参，桂枝l o 舀锁阳，巴戟天，军丽子币包) ，袄苓·j 荦冯 1 5 9 ，山药1 5 9 ，益母章3 0 9 ，泽兰叶1 5 9 ，僵蚕l O g ，蝉蜕1 0 9 。

红少譬％璧裁数目睛干涩或视物模糊’咽干舌J 燥．五．帧热腰脊酸痛或梦遗或月经失调，，J 、便短赤，舌 丹参‘瑟1 漱麟1 警擐嚣1 0 昏女贞子l 豫．野菊花l 噜，枸杞子lo g ，怀牛膝l 瞻，地龙1 0 9 ，舌偏爱霉喜，霖嚣虿鋈燃? 气乏力，易感冒，午后潮热或手足心热·口干咽燥或长期咽痛，咽部暗红，I褒琶ln童孽地善鋈加减兰!醛309，力墨159，笔挫159，山茱萸lOg，女贞子159．丹皮lOg，茯苓159，山药30g ．泽兰叶l 黯，丹参1 5 9 ，益母草3 0 9 僵蚕l o g ‘蝉蜕l 皎一’⋯⋯～一’⋯’⋯⋯! ；．) ，二_ 墼鎏疗：．见有严重水．丑中、低蛋白血症者应卧床休息肾功能正常时．应给高优质蛋白饮食( 每日1 ．5 9／公斤体重) 及低盐( 每日l ～3 9 ) 饮食⋯一一及微观爵辨病与辨证相结合的原则；( 2 ) 注重祛邪、清热利。