内科学教学课件：肠结核和结核性腹膜炎.ppt

肠结核 Intestinal tuberculosis概念结核菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染病因和发病机制人型结核杆菌感染为主牛型结核杆菌感染为次：食用带菌牛乳，￿￿￿￿或牛乳制品病因和发病机制 侵入途径：经口感染：开放性肺结核或喉结核患者吞痰，或与患者共餐血行播散：粟粒性肺结核直接蔓延：腹腔内结核（女性生殖器结核）病因和发病机制病变部位：多在回盲部（即回盲瓣及其相邻的回肠和结肠）原因：￿￿1. 含结核菌的肠内容物在回盲部停留较久，￿增加了肠粘膜的感染机会；￿￿2. 回盲部淋巴组织丰富，结核菌易侵入淋巴组织病因和发病机制 入侵的结核杆菌数量多，毒力大，并有人体免疫力低下，肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱时，才会发病病理（一）溃疡型肠结核溃疡型病变：感染菌量多，毒力大，干酪样坏死，形成溃疡溃疡型肠结核：溃疡基底有闭塞性动脉内膜炎，出血较少慢性穿孔，形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘大量纤维组织增生和瘢痕形成，肠腔变形狭窄（二）增生型肠结核增生型病变：机体免疫状况良好，感染较轻，肉芽组织增生，纤维化增生型肠结核：大量结核肉芽肿和纤维组织增生，肠壁增厚与变硬，肠腔变窄，引起梗阻。

病理病理（三）混合型肠结核混合型病变：溃疡型，增生型混合（一）腹痛部位：右下腹或脐周痛特点：进餐-腹痛-排便-缓解原因：进餐引起的胃肠反射；￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿肠内容物通过炎症、狭窄肠段，引起￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿局部肠痉挛临床表现临床表现（二）腹泻与便秘腹泻：溃疡型肠结核的主要表现，￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿2～4次∕d，严重者10次／d 糊状，不含粘液脓血，无里急后重便秘：增生型的表现腹泻与便秘交替：胃肠功能紊乱临床表现（三）腹部肿块增生型肠结核部位：右下腹性质：质韧，位置比较固定，轻度或中度压痛溃疡型肠结核合并局限性腹膜炎，粘连成块或同时有肠系膜淋巴结结核临床表现（四）全身症状和肠外结核表现溃疡型：结核毒血症，低热，盗汗，营养不良，伴肺结核或其他肠外结核增生型：全身状况好，无发热，不伴有肺结核或肠外结核并发症肠梗阻瘘管形成肠出血较少见急性肠穿孔少见结核性腹膜炎实验室检查（一）常规检查血常规：中度贫血，WBC正常ESR增快：估计结核活动度的指标PPD试验强阳性：帮助诊断便常规：糊状，少量脓细胞，红细胞，潜血阳性。

（二）X线钡餐造影或钡剂灌肠检查X线钡影跳跃征象（Stierlin Sign）：见于溃疡型肠结核，病变肠段呈激惹征象，排空很快，充盈不佳，病变上下段充盈良好病变肠段粘膜皱壁粗乱，肠壁边缘不规则，呈锯齿状实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查（三）结肠镜检查粘膜充血，水肿，溃疡形成（环形溃疡或横行溃疡，边缘鼠咬状），炎症息肉，肠腔变窄活检病理：找到干酪样坏死性肉芽肿或结核杆菌实验室检查诊断1.中青年，有肠外结核2.典型临床表现3.X线表现：跳跃征、溃疡、肠管变肠腔狭窄4.结肠镜:回盲部病变￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿（干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌有确诊意义￿￿5.PPD：强阳性6.抗结核试验治疗鉴别诊断1.Crohn病2.右侧结肠癌3.阿米巴性肠炎4.血吸虫病5.肠道恶性淋巴瘤6.感染性肠病鉴别诊断治疗抗结核治疗：同肺结核化学治疗原则：早期、规律、全程、适量、￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿联合异烟肼（H）、利福平（R）、链霉素（S）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）治疗对症治疗：腹痛：抗胆碱能药纠正水电解质和酸碱平衡紊乱不全肠梗阻：胃肠减压治疗手术治疗：完全性肠梗阻急性肠穿孔慢性肠穿孔粪瘘不闭合者肠道大出血不止结核性腹膜炎Tuberculous peritonitis结核性腹膜炎概念：结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。

病因和发病机理结核杆菌感染腹膜继发于肺结核或其他部位结核感染腹腔途径：直接蔓延直接蔓延（肠系膜淋巴结结核，输卵管结核，肠结核，腹腔内干酪样坏死灶）血行播散血行播散（粟粒型肺结核，其他部位结核，结核性脑膜炎）病理渗出型：腹膜充血水肿，表面黄白色结节，腹水少量至中等，草黄色，有时淡血性粘连型：大量纤维组织增生，腹膜肠系膜增厚，肠袢粘连，肠梗阻病理干酪型：肠曲，肠系膜和其他脏器相互粘连，分隔成小房，内有积液，干酪样坏死的淋巴结，形成结核性脓肿混合型：上述二或三种类型并存临床表现（一）全身症状结核毒血症￿￿盗汗，低热或中等热营养不良￿消瘦，舌炎，维生素A缺乏症（二）腹痛部位：脐周，下腹，全腹原因：腹腔干酪坏死灶溃破￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿肠结核急性穿孔￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿不完全肠梗阻临床表现（三）腹部触诊腹壁柔韧感￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿结核性腹膜炎￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿血性腹膜炎￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿腹膜转移癌干酪型结核性腹膜炎压痛、反跳痛明显临床表现（四）腹水腹胀感移动浊音（腹水>1000ml）腹水少量或中等量临床表现（五）腹部肿块部位：脐周或其他部位性质：肿块边缘不整，表面不平，不易推动。

组成：增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连的肠曲或干酪样坏死脓性物聚集临床表现（六）其他腹泻：3－4次／d，呈糊状腹泻便秘交替原因：腹膜炎，肠功能紊乱，合并肠结核，内瘘，不完全性肠梗阻并发症肠梗阻：见于粘连型结核性腹膜炎肠瘘：见于干酪型腹腔脓肿：见于干酪型实验室检查血常规：轻至中度贫血；￿WBC正常或偏低或升高ESR：活动性病变的指标PPD试验强阳性：帮助诊断PPD试验阴性：重症或粟粒性TB腹水检查草黄色渗出液，少数血性比重>1.018蛋白>30g/LWBC>500X106/L，淋巴细胞为主Glu<3.4mmol/L,pH<7.35ADA（腺苷脱氨酶）升高（特异性较强）￿腹水浓缩找结核菌或结核菌培养，阳性较少腹水动物接种阳性率>50%，费时长B超检查腹水穿刺定位腹部肿块性质鉴别X线检查腹平片：钙化的肠系膜淋巴结结核钡餐检查：肠粘连，肠结核，肠瘘，肠外肿块腹腔镜检查诊断困难者适用有游离腹水的患者腹膜粘连者禁忌腹膜，网膜，内脏表面灰白色结节活组织检查确诊腹腔镜检查诊断依据结核病史，伴其他器官结核发热原因不明2周以上，腹痛，腹胀，腹水或腹部肿块，腹部压痛，腹部柔韧感腹水检查，未找到瘤细胞。

X线检查：肠粘连结核菌素试验强阳性抗结核治疗2周以上有效腹腔镜检查和活检可确诊鉴别诊断以腹水为主要表现者以腹部包块为主要表现者以发热为主要表现者以急腹症为主要表现者治疗抗结核化学药物：全程规则治疗同肠结核或肺结核对粘连型或干酪型：强化联合药物，延长疗程治疗大量腹水者可以适当放腹水以减轻症状，在足量抗结核药的情况下可以少量应用激素，减轻腹腔粘连治疗手术治疗肠梗阻肠穿孔肠瘘开腹探查（诊断不清与肿瘤难以鉴别者）。