100_国寿城镇居民补充团体医疗保险条款.doc

中国人寿保险股份有限公司国寿城乡居民补充团队医疗保险条款第一条 　保险合同构成国寿城乡居民补充团队医疗保险合同（如下简称本合同) 由保险单及所附条款、批注、附贴批单、投保单，以及与本合同有关的投保文献、声明和其她书面合同共同构成第二条 投保范畴已参与城乡居民基本医疗保险、五人以上特定团队成员,可以作为被保险人,由该特定团队作为投保人向中国人寿保险股份有限公司(如下简称我司)投保本保险，该特定团队的参保成员应占团队中符合参保条件成员总数的百分之七十五以上第三条 保险合同成立、生效和保险责任开始投保人提出保险申请、我司批准承保,本合同成立自本合同成立、我司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效，合同生效日期在保险单上载明生效相应日以该日期计算除另有商定外，本合同生效的日期为我司开始承当保险责任的日期第四条 保险期间本合同的保险期间最长为一年，除另有商定外，自本合同生效之日起至商定的终结日二十四时止,由投保人在投保时与我司协商拟定第五条　　保险责任在本合同保险期间内，被保险人在本地城乡居民基本医疗保险定点医疗机构或我司承认的其她医疗机构诊断,我司对其在保险期间内实际发生并支出的、符合本地城乡居民基本医疗保险规定的医疗费用，依下列商定承当保险责任:一、对被保险人实际发生并支出的住院和特定门诊医疗费用中经本地城乡居民基本医疗保险支付或补偿后的剩余部分,我司扣除住院和特定门诊免赔部分后，按本合同商定的住院和特定门诊给付比例给付保险金，但对每一被保险人给付的保险金以本合同商定的该被保险人的住院和特定门诊保险金额为限,一次或合计给付的保险金达到该被保险人的住院和特定门诊保险金额时,本合同对该被保险人的住院和特定门诊保险责任终结。

住院和特定门诊免赔部分的范畴和水平、住院和特定门诊给付比例由我司根据本地城乡居民基本医疗保险的有关规定与投保人协商拟定并在保险单上载明二、对被保险人实际发生并支出的一般门诊医疗费用中经本地城乡居民基本医疗保险支付或补偿后的剩余部分，我司扣除一般门诊免赔部分后，按本合同商定的一般门诊给付比例给付保险金，但对每一被保险人给付的保险金以本合同商定的该被保险人的一般门诊保险金额为限,一次或合计给付的保险金达到该被保险人的一般门诊保险金额时,本合同对该被保险人的一般门诊保险责任终结一般门诊免赔部分的范畴和水平、一般门诊给付比例由我司根据本地城乡居民基本医疗保险的有关规定与投保人协商拟定并在保险单上载明三、若被保险人已从本地城乡居民基本医疗保险以外的其她途径获得补偿或给付，我司仅对剩余未获补偿或给付的部分按上述一款或二款的规定给付保险金第六条　 责任免除因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的,我司不承当给付保险金的责任:一、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；二、被保险人故意犯罪或抗拒依法采用的刑事强制措施;三、被保险人自杀或故意自伤,但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外;四、被保险人服用、吸食或注射毒品；五、被保险人在台湾地区、香港特别行政区、澳门特别行政区或中国境外诊断；六、保险单中特别商定我司不承当保险责任的疾病的诊断；七、本地城乡居民基本医疗保险规定不予支付的其她事项。

第七条 保险金额本合同被保险人的住院和特定门诊保险金额、一般门诊保险金额分别由投保人在投保时与我司协商拟定并在保险单上载明第八条 　保险费本合同的保险费由投保人在投保时一次交清投保人与我司商定保险期间为一年的，也可以按本合同商定的分期交付方式交付保险费分期交付分为半年交、季交和月交三种方式，保险费到期日分别为本合同半年、季和月的生效相应日分期交付保险费的,第一期后来的保险费应在保险费到期日前或在交费宽限期内交付发生保险金给付时,我司有权从给付的保险金中扣除发生保险事故的被保险人应交而未交付的保险费第九条 交费宽限期分期交付保险费的，除另有商定外,每个保险费到期日的次日起六十日为交费宽限期在交费宽限期内发生保险事故，我司仍承当保险责任,但有权从给付的保险金中扣除发生保险事故的被保险人应交而未交付的保险费超过交费宽限期仍未交付保险费的，本合同自交费宽限期届满的次日起终结第十条　 明确阐明与如实告知签订本合同步,我司应向投保人明确阐明本合同的内容对保险条款中免除我司责任的条款，我司在签订合同步应当在投保单、保险单或者其她保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确阐明。

我司可以就投保人、被保险人的有关状况提出询问，投保人应当如实告知投保人故意或者因重大过错未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我司决定与否批准承保或者提高保险费率的,我司有权解除合同前款规定的合同解除权,自我司懂得有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭投保人故意不履行如实告知义务的，我司对于合同解除前发生的保险事故，不承当给付保险金的责任,并不退还保险费投保人因重大过错未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,我司对于合同解除前发生的保险事故,不承当给付保险金的责任,但退还保险费我司在本合同签订时已经懂得投保人未如实告知的状况的，我司不得解除合同;发生保险事故的,我司承当给付保险金的责任第十一条 　受益人除本合同另有指定外，医疗保险金的受益人为被保险人本人投保人为与其有劳动关系的劳动者投保本保险的，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人受益人为数人的，被保险人或投保人可以拟定受益顺序和受益份额;未拟定受益份额的,受益人按照相等份额享有受益权受益人故意导致被保险人死亡、伤残、疾病的,或者故意杀害被保险人未遂的,该受益人丧失受益权第十二条 保险事故的告知投保人、被保险人或者受益人懂得保险事故发生后,应及时告知我司。

若因故意或者因重大过错未及时告知,致使保险事故的性质、因素、损失限度等难以拟定的，我司对无法拟定的部分,不承当给付保险金的责任,但我司通过其她途径已经及时懂得或者应当及时懂得保险事故发生的除外第十三条 保险金的申请与给付一、在本合同保险期间内,被保险人支出医疗费用的,由受益人作为申请人，填写保险金给付申请书,并凭下列证明和资料或投保人与我司协商拟定予以承认的其她证明和资料向我司申请给付保险金：1．保险单或投保人证明； 2.申请人的法定身份证明;3.本地城乡居民基本医疗保险经办部门出具的医疗费用结算证明原件，以及本地城乡居民基本医疗保险定点医疗机构或我司承认的其她医疗机构出具的医疗费用结算凭证、诊断证明和病历等有关资料;4.对于已经从本地城乡居民基本医疗保险以外的其她途径获得补偿或给付的，需提供相应机构或单位出具的医疗费用结算证明;5．若由代理人代为申请保险金,则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文献;6．我司规定的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、因素、伤害限度等有关的其她证明和资料二、上述证明和资料不完整的，我司将及时一次性告知申请人补充提供有关证明和资料三、我司收到申请人的保险金给付申请书及本条第一款所列的证明和资料后，将及时作出核定;情形复杂的,将在三十日内作出核定,但本合同另有商定的除外。

经核定后拟定属于保险责任的,我司在与申请人达到给付保险金的合同后十日内,履行给付保险金的义务；不属于保险责任的，我司将自作出核定之日起三日内向申请人发出回绝给付保险金告知书,并阐明理由 　　四、我司自收到申请人的保险金给付申请书及本条第一款所列的证明和资料之日起六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能拟定的,根据已有证明和资料,按可以拟定的数额先予支付我司最后拟定给付保险金的数额后，支付相应的差额 　 五、申请人向我司祈求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其懂得或者应当懂得保险事故发生之日起计算第十四条 被保险人的变动一、投保人因所属人员变动需要增长被保险人的，应书面告知我司除另有商定外，经我司审核批准后，于收取保险费的次日起开始承当保险责任新增长被保险人的保险期间届满日与本合同的保险期间届满日相似二、投保人因被保险人离职或其她因素需要减少被保险人的，本合同对该被保险人所承当的保险责任自告知达到时终结对于未发生保险金给付的，我司向投保人退还该被保险人相应的钞票价值但已发生任何保险金给付或已发生本合同商定的保险事故但尚未给付保险金的,我司不退还钞票价值三、如果本合同被保险人人数减少到五人如下或符合参与本保险条件的人员总数的百分之七十五如下时，我司有权解除本合同,并向投保人退还本合同的钞票价值。

第十五条 地址变更投保人的住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式告知我司投保人未以书面形式告知的,我司将按本合同注明的最后住所或通讯地址发送有关告知第十六条 合同内容变更投保人和我司可以协商变更本合同的内容变更本合同步,投保人应填写变更合同申请书,经我司审核批准后,由我司在保险单或者其她保险凭证上批注或附贴批单，或由投保人和我司签订变更的书面合同第十七条 投保人解除合同的解决投保人于本合同成立后,可以规定解除本合同但已发生任何保险金给付或已发生本合同商定的保险事故但尚未给付保险金的,投保人不得规定解除本合同投保人规定解除本合同步，应填写解除合同申请书，并提交保险合同和投保人证明本合同自我司接到解除合同申请书时终结,我司于接到解除合同申请书之日起三十日内向投保人退还本合同的钞票价值第十八条 争议解决　 　 本合同争议的解决方式,由当事人在合同中商定从下列两种方式中选择一种: 　 一、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的,提交×××仲裁委员会仲裁；二、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院提起诉讼第十九条 释义本条款有关名词释义如下：生效相应日:指本合同生效日每半年、季、月的相应日。

我司承认的其她医疗机构：指我司有关保险单（凭证）、批单或批注中列明的医疗卫生机构本地城乡居民基本医疗保险规定的医疗费用：指本地城乡居民基本医疗保险规定的药物目录、诊断项目目录以及服务设施范畴和支付原则住院:指被保险人确因临床需要,正式办理入院及出院手续,并的确入住医院正式病房接受治疗的行为过程，但不涉及入住门诊观测室、家庭病床、挂床住院，以及休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为本地城乡居民基本医疗保险有特殊规定的,经我司承认,以本地城乡居民基本医疗保险的规定为准特定门诊:指根据本地城乡居民基本医疗保险有关规定拟定的、由本地城乡居民基本医疗保险支付医疗费用的大病门诊等特殊疾病门诊免赔部分:指被保险人实际支出的、符合本地城乡居民基本医疗保险支付范畴的医疗费用，经本地城乡居民基本医疗保险支付或补偿后的剩余部分中,投保人与我司商定的我司不予给付的部分，涉及如下一项或多项：(1）本地城乡居民基本医疗保险统筹基金起付线如下部分；　(2）本地城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范畴内起付线以上、封顶线如下被保险人个人按比例承当部分；(3)投保人与我司根据本地城乡居民基本医疗保险有关规定协商拟定的其她部分。

一般门诊：指根据本地城乡居民基本医疗保险有关规定，除上述特定门诊外的其她门诊其她途径获得补偿或给付：指被保险人从城乡职工基本医疗保险、公费医疗、新型农村合伙医疗保险、互助基金、保险公司(含我司)、工作单位或对其承当民事责任的第三人等途径获得的补偿、补偿或给付毒品:指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其她可以使人形成瘾癖的麻醉药物和精神药物，但不涉及由医生。