血培养的采集.ppt

血培养标本的采集及 结果判读郴州市第一人民医院 黄强“One of the most important functions of the diagnostic microbiology laboratory.” 微生物实验室诊断是最重要的手段之一 Marie PezzloMarie Pezzlo ASM Clinical Microbiology Procedures HandbookASM Clinical Microbiology Procedures Handbook“Laboratory must use an efficient blood culture system that rapidly detects maximum number of a wide variety of bacteria and fungi.” 实验室必须运用有效的血培养系统快速并且最大限度地检测出细菌 和真菌Calvin StrandCalvin Strand Bloodstream InfectionsBloodstream InfectionsBLOOD CULTURES Role in Management of the Septic Patient 血培养在败血症患者治疗中的作用血培养对临床的意义血培养对临床的意义• 针对危重血流感染的病人(Blood Stream Infection) • 提供准确的病原学诊断 • 协助寻找感染源 • 帮助治疗方案的确定细菌从血管外部进入血液循环，经淋巴系统或直接通过血流感染组织菌血症意味着血流中有细菌存在。

败血症表示血流中的细菌已引起临床和实验室感染症状菌血症和真菌血症 ----直接威胁生命的感染性疾病• 阳性的血培养报告应被视为潜在的医疗紧急状 态警报发展为败血症的比率高达40%~90%• 血培养阳性的患者应尽可能快地给予适当的抗 感染治疗菌血症的三种存在形式• 一过性 Transient• 间歇性 Intermittent• 持续性 Continuous一过性 菌血症常常是由于其它病因导致的并发症 通常是自愈性的；持续几分钟到几小时对感染组织的处理：如：脓肿、疖、蜂窝组织炎污染粘膜表面的创伤性操作：牙齿修复、膀胱镜检、尿道扩张术各种插管、引产、结肠镜检查污染的外科手术：经尿道的前列腺切除、烧伤感染清创术菌血症的类型间歇性 菌血症细菌从最初感染部位间歇性地进入血流在全身或局部感染的早期，如 :脑膜炎肺炎化脓性关节炎骨髓炎腹膜炎胆囊炎小肠结肠炎外伤感染菌血症的类型CUMITECH，ASM，NW间歇性 菌血症脓肿未及时引流：腹腔骨盆肾周肝脏前列腺脓肿是不明发热常见的原因 菌血症的类型CUMITECH，ASM，NW持续性 菌血症出现在循环系统的感染状态感染性心内膜炎感染性动脉瘤血栓性静脉炎其它血管内膜感染布鲁氏菌病伤寒热菌血症的类型定义：感染所导致的系统性炎症反应 有如下表现：发热/体温过低心率加快呼吸加快白血球增多/降低并随着病程发展而发展败血症：医学综合症Infection 感染SIRS 全身炎症反应综合征Sepsis 败血症SeveresepsisEpidemiology of Bloodstream Infections 血流感染的流行病学革兰氏阳性菌感染呈上升趋势 特别是葡萄球菌和肠球菌 广谱耐药菌株（VRE、MRSA/MRSE 、VISA/VRSA ） 真菌血症呈上升趋势（特别是假丝酵母菌） 革兰氏阴性菌感染没有变化（ESBL问题） 厌氧菌/混合感染呈下降趋势 分枝杆菌血症呈上升趋势Diagnosis of Sepsis 败血症的诊断• 血培养• 怀疑有感染病变的身体其它部位的细菌学 培养• 开始经验抗感染治疗临床实验室检测结果为正确的抗感染治疗方案提供帮助• 使用广谱抗生素进行经验性治疗是得到培养 结果之前的首选方案• 根据培养和药敏实验结果，连同患者病情状 况调整治疗方案Shanson, 1990经验性抗感染治疗的作用• 36%患者在得到培养结果的时候，抗感染治疗 已取得效果• 64% 患者在得到培养结果后，需要调整抗感 染治疗方案 • 由于细菌的耐药问题，发现败血症患者依据培养 结果调整治疗方案日益重要Adapted from Phillips et al., 1990菌血症的结局接受不适当的抗感染治疗接受不适当的抗感染治疗死亡死亡- -菌血症菌血症 17%17%死亡死亡- -疾病疾病 15%15%痊愈痊愈 68%68%接受适当的抗感染治疗接受适当的抗感染治疗痊愈痊愈 84%84%死亡死亡- -菌血症菌血症 9%9%死亡死亡- -疾病疾病 7%7%血培养在临床中的问题报告时间长 阳性率低 污染率高 结果没帮助，不准确 采血困难，病人不理解Optimal Recovery of Organisms in Blood Culture 血培养的最佳检出率Special Reference to CLSI M47-PKey Points（关键点）• Timing of drawing blood culture（采血时间）• Number of blood culture sets （采血次数）• Volume of blood inoculated（接种血液数量）• Use of resin media（使用含树脂培养瓶）“When is the best time to draw blood cultures on a patient with suspected sepsis?”怀疑败血症患者采集血培养的最佳时间？03060 Time (min)Temp体温Chills寒战Blood Cultures血培养BACTEREMIA LEVEL 菌血症的水平采集血培养的最佳时间？What is the best time to draw blood cultures? 采集血培养的最佳时间？• 答案： • 采集血培养应尽可能在患者寒战或发热时，不 要耽搁。

因为超过发热峰值后，病原菌的检出 率会随之降低尽可能在出现畏冷、寒战时立即采血尽可能在使用抗生素前，先立即采血采集血培养的最佳时间？“How many blood culture sets do I need to draw?”需要采集多少份血培养？血培养阳性检出率 2疾病阳性率1套1+2套1+2+3套一般菌血症65%80%96%感染性心内膜炎90%98%Cockrill 2004年 163份病例How many blood culture sets should be drawn? 应该采集多少份血培养？• 答案： • 每名患者应至少采集2份血培养，最好为3份 （CLSI规定采集2～3份血培养）• 在一名败血症患者初期诊断时，绝不能只采集 1份血培养（CLSI强调了此观点） • 注意：1“份”是指一次静脉穿刺样本采集经验• 通常的经验是每次穿刺采集20ml血液 • 将20ml血液分别注入两个培养瓶 • 通常使用两个血培养瓶--需氧培养瓶和厌氧培 养瓶 • 根据患者的病情，可以考虑使用两个需氧培养 瓶，或一个需氧培养瓶和一个真菌培养瓶样本采集经验大约有16.3%的阳性标本只在厌氧瓶中报阳。

在这些菌种中，感染性心内膜炎的重要致病菌草绿色链球菌也是在厌氧瓶中生长得更好血培养的采集：无菌操作• 血培养对无菌操作的要求比注射、 采集生化、凝血等其它标本要高• 所以要最先采集血培养标本• 污染率的指标是＜3%（100份标本里 只能有不到3个标本出现污染细菌是细菌是干干死的死的，，不是不是淹淹死的死的1.首先保证皮肤“干净”2.70%的酒精擦拭静脉穿刺部位3.用碘酊或碘伏棉签，以采血点为圆心，自内向外， 螺旋环绕，半径2.5厘米消毒，无遗漏缝隙，不逆 转方向，同时旋转消毒棉签4.更换消毒棉签，再次重复上述动作5.待干6.保证消毒时间：碘酊30秒或碘伏60秒皮肤消毒程序：皮肤消毒程序：培养瓶的消毒程序：培养瓶的消毒程序：1. 70%酒精消毒血培养瓶橡皮塞子60秒2. 用无菌纱布或棉签清除橡皮塞子表面剩余的酒精3. 将标本注入培养瓶内使用蝶翼针采血：使用蝶翼针采血：不推荐1皮肤消毒2培养瓶消毒3标注采血量 4准备采血针5静脉穿刺6负压采血导管相关性血流感染（CRBSI）诊断方法之一静脉血导管血其它部 位感染 特征CRBSI ? A套B套同一菌 ？C套导管血时间早 于静脉血 1a++是+120min无是1b++是+120min无可能 是 2--+定置菌 污染菌 3--金葡菌 念珠菌可能 是导管相关性血流感染（CRBSI）诊断方法之二 导管尖片断MAKI法血培养导管MAKI法CRBSI ?注释培养菌落数1或2套阳性+≥15是1或2套阳性-否金葡菌、念珠菌 时不能否认 2套阴性+不论多少否导管定置菌2套阴性-否How far apart should the sets be collected? 每次采集血培养的间隔时间？• 答案： 1.每份血培养间隔应不超过5分钟，因为网状内 皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在15 ～30分钟内可清除（CLSI规定每份血培养应 同时获得，或尽可能短的时间内） 2.对怀疑亚急性感染性心内膜炎，间隔1小时， 连续采集3份血培养急性心内膜炎的标本采集:1h2h内采集3份血培养24h后阴性再采集3份以上前2周 用抗生素第1天 第2天 第3天2份2份2份急性心内膜炎“How much blood should I draw from the patient?”患者应采集多少血液？Effect of Volume血液量的影响采血量对阳性率的影响A number of studies A number of studies have documented that have documented that isolation of bacteria isolation of bacteria from blood is directly from blood is directly related to the volume related to the volume of blood cultured.of blood cultured.菌血症中病原菌的浓度菌血症中病原菌的浓度• 成人：链球菌性心内膜炎 1～30 organisms / ml 葡萄球菌性心内膜炎 1～20 organisms / ml 革兰氏阴性菌菌血症 ＜1 ～ 10 organisms / ml 革兰氏阳性菌菌血症 1 ～ 300 organisms / ml • 儿童：革兰氏阴性菌菌血症 5 ～ 1000 organisms / ml 75%儿童血液中 > 100 organisms / mlHow much blood should be drawn for blood culture? 应采集多少血液？• 答案： 1.血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重 要的因素 2.对于大多数2份血培养瓶，每份应至少为10ml 血液，最好为20ml血液，分注在两个血培养 瓶内。

2份血培养（4个血培养瓶）应至少接种 20ml血液，最好为40ml血液CLSI规定每 份血培养为20～30ml血液）目前血培养的问题：•采血量不足•采血时机不合适•采血份数不够•采血前或采血时正在使用抗生素治疗不符合采血的基本规程，最有可能降低血培养的阳性率、提高污染率阳性血培养结果操作方法• 阳性血培养瓶应进行革兰氏染色 • 根据革兰氏染色镜检的结果，给临床医生报告初 步检测结果 • 临床医生根据报告的微生物种类调整治疗方案 • 选择适当的培养基进行传代培养[ [ASM Clinical Microbiology P。