椎管内肿瘤术中神经电生理监测及神经保护.ppt

椎管内肿瘤术中神经电生理监测及神经保护治疗椎管内肿瘤脊髓位于椎管内，因为椎管内肿瘤占位压 迫脊髓的临床症状主要包括肢体麻木不适、 疼痛、感觉异常、肌力下降甚至活动受限,随 着疾病的进一步进展常导致患者出现瘫痪、 大小便障碍,导致患者生活不能自理目前治 疗方案仍以手术切除为首选术中神经电生理监测(IONM)IONM是通过神经电生理技术,了解术中神经传递过程中电生 理信号的变化,协助手术者实时、全面地监测在麻醉状态下患 者神经系统功能的完整性,可以有效的减少术中操作对脊髓的 损伤,保护脊髓功能、降低手术并发症IONM的技术涵盖神经保护的多个方面,根据椎管内肿瘤的生 长部位以及其特性,在椎管手术中主要应用到的技术包括运动 神经诱发电位(Motor Evoked Potentials MEPs)、躯体感觉诱 发电位(Somatosensory Evoked Potentials SSEPs)以及肌电 图(Electromyogram EMG)运动神经诱发电位（MEP）•MEP主要用于监测 下行性传导 束——皮质脊髓束 •术中MEP监测 的常用的方法是经颅电 剌激运动 皮质,同时 选择 相应的肌肉进行MEP的记录 •手术过 程中当MEP出现变 化时或者手术涉及到关键 的部 位的时候要进行实时监测 。

术中MEP波幅的改变与术 后 肢体的运动 功能的保留具有密切的关系,一般当MEP波幅保 持在50%以上的时候,手术是安全的当术 中MEP波幅比基 础电 位下降20%~30%应密切关注,査找原因,下降50%以 上时应 立即停止切除,否则术 后将会 出现明显的运动 障碍MEP-技术参数•刺激电极 采用40mni针电极 ,按照国际脑电 10/20标准,头 部安放于C3、C4两点,记录电极 分别置于上肢的拇短展肌 和下肢的展肌使用连续 五次成串电刺激,刺激模式为恒流 电刺激,每个单 刺激时程200US,刺激间隔2ms刺激强度 为200-400V,使得运动诱发电 位波幅稳定MEP-监测 方法•打开椎板前开始停肌松药,待肌松药停药半小时之后开始 第一次记录 ,随后每隔2分钟进 行一次在进行关键 部位的 手术时实时进 行监测 记录 上肢的拇短展肌和下肢的展肌 的诱发电 位,测量波谷至波峰之间的最大的值为电 位振幅 •报警标准:手术过 程中,波幅较之前的参考波幅减小幅度接 近50%,就提醒手术者注意操作,若波幅减小幅度大于50%或 者潜伏期时间 延长超过10%,立即提醒手术者暂时 停止操 作,提示有可能损伤 到神经。

MEP-总结•对于MEP的预警尚没 有一个非常明确的预警标准线部分 学者建议波幅降低大于50%为预 警标准,对于波幅降低20- 30%应高度重视,检查 降低的原因,提高警惕 •椎管内肿 瘤的患者在术中MEP出现波幅降低,如果通过改 变手术方式或者经过 短暂休息后可以恢复正常,则术 后大 部分患者运动 功能较术 前能有明显的改善如果术中MEP 波幅降低在休息后仍未见恢复,则预 示着术后功能的损伤 通过本部分实验发现 MEP监测对 于椎管内肿 瘤切除术 来说 具有安全实时 可靠,操作简便等优点,可以很好的协助 手术者在术中进行神经功能的保护躯体感觉诱发电位（SSEQ）•SSEP是最常用的监测 脊髓后索的方法 •一般认为 波幅的大小可以反映诱发电 位的强度,潜伏期的 长短可以反映神经纤维传导 的速度 •在手术过 程中当SSEP波幅下降50%或潜伏期延长10%,此 时应 立即停止切除,密切观察,否则术 后将会 出现感觉障碍SSEQ-技术参数•采用Xltek Protektor-32通道的监护仪 ,术中监测运 用躯体 感觉诱发电 位(SSEPs),以麻醉后手术前波形作为基线 •刺激电极 (阴性电极 ):上肢置于掌长肌和尺侧腕屈肌的肌腱 之间。

下肢置于跟魅与内 裸之间 •阳性电极 (参考电极 ):上肢置于距离阴性电极 2-3cm的掌 侧下肢置于距离阴性电极 3cm的尾侧 •SSEP峰-峰值振幅为波幅SSEP潜伏期上肢为N20潜伏期 ,下肢为P40潜伏期SSEP-监测 方法•麻醉后行手术前的波形作为参 考基线打 •开椎板后进行一次电刺激,记录 相应的波形切开硬脊膜 后再行一次电刺激,记录 相应的波形手术过 程中在行肿 瘤切除时,手术者随时与电 生理医师进 行沟通进行SSEPs 的监测 ,记录 波形,并同参考基线进 行比较,对接下来的手 术操作提出建议•本部分实验说 明,很多术前存在感觉异 常症状的患者,SSEP 的潜伏期明显延长,同时也预示着术后症状完全改善的可 能性小在术中及术后潜伏期延长超过10%时,提醒手术 者,注意操作避免进一步加重神经的损伤 ,尽可能的保留神 经的功能根据实际电 生理的操作发现 ,潜伏期延长的变 化比波幅降低的变化不易觉察,波幅变化更直观 •因SSEP直接监测 的是脊髓的感觉功能,无法直接监测 脊髓 的其他的功能,不能分辨肿瘤组织 和正常组织 ,因此在临床 应用中应结 合其他的监测 方法,以便进一步提高电生理监 测对 脊髓功能的保护。

肌电图 (EMG)简介•EMG是通过记录 肌电活动波形来间 接反映术中神经的功 能状态 ,可将其分为自由EMG和诱发 EMG•自由EMG是指在手术过 程中,神经受到各种外界的刺激后, 在该神经所支配的肌肉上记录 到的动作电位•诱发 EMG是手术中直接使用微量电流刺激器,直接电刺激 脊髓或者脊神经,在该神经支配的肌肉上诱发 出的肌肉电 活动EMG-技术参数•自由描记肌电图 直接釆用40mm针电极 ,直接置于需要监 测的肌肉群,并固定好诱发 性肌电图 同样釆 用针电极 置 于目标肌肉群,同芯圆针 刺激诱发 •刺激参数 :刺激频率4.71Hz,剌激强度从0开始,逐渐增大刺 激电量至肌肉出现诱发电 位反应或者最大电流强度15mA •记录参数 :带通滤波范围30-3000HZ;时间 基线为 200ms/div;显示敏感度150uV/divoEMG-自由电位•手术过 程中,自由描记EMG正常反应应该 是没有肌肉收缩 反应的近似直线的静息波形 •如果在监测 中出现任何的肌肉收缩反应均应引起重视,特 别是在出现连续发 生的爆发性肌肉收缩反应时 ,在排除其 他外界干扰的情况下,及时提醒手术者,改变手术方向,避免 对神经的损伤 ,防止出现不可逆的神经损伤 。

EMG-诱发电 位•在无法确定神经功能或者是否是神经的情况下,采用诱发 EMG,刺激强度从0开始,逐渐增大刺激电量至肌肉出现诱 发电 位反应或者最大电流强度15niA •如果可以诱发 出肌肉收缩电 位,则表示该组织为 支配监测 肌肉的神经,刺激电量越大表示神经功能越差,术后预后效 果越差 •如果无法诱发 出肌肉收缩电 位,则有两种 可能,一种是神经 功能完全丧失,需要根据术前患者症状来 判断;一种是该组 织不是神经组织 ,可以进行手术操作小结与 展望•椎管内肿 瘤在手术中应用神经电 生理监测 ,可以有效的减 少人为的脊髓损伤 以及最大限度的保存脊髓功能,提高了手 术精确性,改善了患者术后的生活质量但其仍然不够完善 ,监测过 程外界影响因素较多,监测 指标很难统 一•此外,如何将神经电 生理监测 同术前功能的评估相结合,也 是需要进一步的探索与实践 因此,需要不断发 展新的技 术设备 以及在临床工作中不断总结 。