慢阻肺呼吸机使用.docx

无创正压机械通气NPPV是指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩full face mask）等无创性方式将患者与呼吸机相连进行正 压辅助通气，与气管插管和气管切开等有创的连接方式存在显著区别14相比常规治疗而言，NPPV可降 低AECOPD的气管插管需求率、住院时间以及院内病死率15一） 适应证与禁忌证1. 适应证多项RCT 16-24及荟萃分析15,25-27均显示，与常规治疗相比，NPPV应用于AECOPD成功率可达80-85%绝大 多数研究提示有效的NPPV治疗可在短时间内（通常为1-6小时）使其pH增高、PaCO降低、呼吸困难程 2度下降，长时间应用可降低气管插管率，缩短住院时间因此，NPPV可作为AECOPD的一项常规治疗手 段而早期NPPV成功率高达93%，延迟NPPV的成功率则降为67%叭如何选择合适的病例进行NPPV，是成功应用NPPV的关键9NPPV并非对所有的AECOPD患者都适用，不 恰当地应用NPPV会延误IPPV的时机，因此，患者应具备行NPPV的一些基本条件，其中意识、咳痰能 力、血流动力学状态和患者主观及客观配合NPPV的能力最为重要（表1） 28表1 NPPV应用于AECOPD的基本条件28 合作能力神志基本清楚，依从性好，有一定的配合和理解能力 气道保护能力分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强 血流动力学稳定或仅需较少量的血管活性药物维持多项RCT17-21均针对中度呼吸性酸中毒（7.25VpHV7.35）及有呼吸困难表现（辅助呼吸肌参与呼吸、呼吸 频率〉25次/分）的AECOPD，与常规治疗相比，NPPV取得了显著疗效。

无论是即时效应（NPPV短时间 应用后呼吸困难症状和基本生命体征，血气指标），还是整个住院期间的疗效（气管插管率、院内/ICU 病死率、住院/住ICU时间）均有明显改善°Bardi29等随访1年的研究中还发现NPPV治疗后可降低该组 患者1年内的再次住院率对于PH27.35的AECOPD患者，由于其通气功能尚可，PaCO处于较低水平，pH处于代偿范围，传统的2做法是不给予呼吸支持，而仅以常规治疗最近一项在普通病房早期应用NPPV治疗AECOPD患者的多中 心RCT中，根据血气指标进行亚组分析后提示，对于pH±7.35的患者，在入选后2小时即可出现呼吸 频率降低，辅助呼吸肌的参与减少，后期气管插管率较对照组明显降低（2.8% vs 11.3%,p=0.047）作者推测可能与NPPV早期使用缓解呼吸肌疲劳、防止呼吸功能不全进一步加重及提高患者的自主排痰 能力有关7多项研究也表明，NPPV对这类存在DPH的患者，可以降低其吸气做功，达到缓解呼吸肌疲 劳和改善通气功能的目的 30,31对于AECOPD所致严重的高碳酸性呼衰患者，有学者认为NPPV失败率和死亡率较高32,33,对这类患者行 IPPV可能更为有效32。

但在一项RCT中，49例常规治疗无效出现严重呼吸性酸中毒的AECOPD患者（pH 7.20±0.05, PaCO 85±16 mmHg）被分为NPP V组和IPPV组，结果发现两组患者气体交换都有明显改2善，两组机械通气时间、并发症发生率、住ICU时间、ICU病死率和院内病死率均相似34在酸中毒更 为严重的64例AECOPD患者（pH 7.18±0.05, PaCO 104±14 mmHg）中应用NPPV,并选取疾病严重程2度类似的既往行IPPV的64例AECOPD患者进行病例对照研究，NPPV组有40例患者失败后改用IPPV， 病死率、机械通气时间、住ICU时间在两组间无显著差异35国内的研究也有类似发现36需要注意的 是，上述三项研究均有较为严格的排除标准，相当一部分患者因为不具备使用NPPV的基本条件而被排 除在研究之外，并且都在具有良好监护条件的ICU内进行，但NPPV失败率仍较高（25%-63%） 34-36而对 于GCSV11分，APACHE II>29分，呼吸频率〉30次/分，并且pHV7.25的患者应用NPPV失败的可能 性高达50%37因此，对于严重高碳酸性呼衰患者，在具备较好的监护条件和经验丰富的单位,可在严密 观察的前提下应用NPPV，但应用1-2小时无明显改善则须及时改用IPPV37。

对于出现意识水平改变的患者，在一项对153例COPD患者进行5年的病例对照研究后发现，如果伴有 严重意识障碍（Kelly-Matthay评分大于3分），其病死率则高达50%，故不应在这类患者中使用NPPV38当IPPV条件不具备或患者/家属拒绝有创正压通气时，NPPV可在一部分患者中获得成功，亚组分析提示 AECOPD成功率可达50%-60%39-4i，高于其他病种（如晚期肿瘤、肺炎等），因此，对这类患者可考虑使用 NPPV推荐意见1： NPPV是AECOPD的常规治疗手段［推荐级别：A级］推荐意见2：对AECOPD患者应用NPPV时，应注意意识、咳痰能力、血流动力学 状态和主观及客观配合能力［推荐级别：E级］推荐意见3：对于病情较轻（动脉血pH>7・35, PaCO2>45mmHg）的AECOPD患者宜早期应用NPPV［推 荐级别：C级］推荐意见4：对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7・25VpHV7・35）及明显呼吸困难 （辅助呼吸肌参与、呼吸频率>25次/分）的AECOPD患者，推荐应用NPPV［推荐级别：A级］推荐意见5：对于出现严重呼吸性酸中毒（pHV7・25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间 （1-2h）试用NPPV。

［推荐级别：C级］推荐意见6：对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV［推荐级别：D 级］2. 禁忌证及相对禁忌证NPPV的禁忌证主要基于多项RCT所采用的排除标准来制定16-24气道保护能力和自主呼吸能力较差，以 及无法应用面罩的患者均为NPPV禁忌证，包括：①误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、 气道分泌物多且排除障碍等；②心跳或呼吸停止；③面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术； ④上呼吸道梗阻等NPPV相对禁忌证:①无法配合NPPV者，如紧张、不合作或精神疾病，神志不清者；②严重低氧血症；③ 严重肺外脏器功能不全，如消化道出血、血流动力学不稳定等；④肠梗阻；⑤近期食道及上腹部手术二） NPPV呼吸机及各配件的功能要求1. NPPV呼吸机的选择理论上讲，具有完善监测与报警功能的大型多功能呼吸机（critical care ventilator）以及专用无创 呼吸机均可用于NPPV前者的优点除了完善的监测与报警外，还能够提供精确的高浓度氧气吸入，但其 设计特点是属于高压力低流量系统,在密封不漏气的条件下工作比较理想,而对漏气的补偿能力比较差, 呼吸回路（特别是面罩）存在较明显漏气时对自主呼吸的同步追踪能力差，引起人机不协调42，甚 至导致呼吸机不能正常工作。

因此,选用时应该慎重考虑后者设计的特点是高流量低压力系统,对漏气 的补偿能力比较好,在管路存在漏气时对自主呼吸的同步追踪能力强，且其价格较低廉,使用简便和体积 小，容易搬动,为施行NPPV主要的呼吸机型其缺点是监测和报警系统尚不够完善由于应用压力控制/压力支持通气模式可辅助AECOPD通气，在一定程度上缓解呼吸肌疲劳；外源性PEEP 可对抗小气道的动态塌陷，并减少吸气做功2,4,43因此，AECOPD患者应选用兼具有吸气和呼气相正压 功能的呼吸机％单纯CPAP型呼吸机虽可降低AECOPD患者吸气功耗，但改善通气的作用有限2. 面罩的选择面罩的合理选择是决定NPPV成败的关键因素44在一些情况下，面罩不合适往往是造成NPPV失败的重 要因素 14：面罩过大或与患者的面型匹配不好，容易造成漏气量增大，进一步导致患者不易触发/终止呼 吸机送气 45面罩扣得过紧，又容易导致患者不适和局部皮肤压伤因此，应准备不同种类和型号的鼻 罩/口鼻面罩以供不同情况使用，而合理地调整面罩的位置以及调整固定带的张力（一般以扣紧头带后能 于面颊旁轻松插入一至两指为宜）可在减少漏气的同时，又能提高患者对面罩的耐受性和通气的有效性。

常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，鼻罩更舒适，胃胀气发生率低，但易经口漏气由于AECOPD患者往往存 在张口呼吸，临床多选用口鼻面罩，若病情改善后还需较长时间应用NPPV时可更换或交替使用鼻罩％ 推荐意见7：为成功施行NPPV,应注意选择适宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩［推荐级别：A级］3. 呼气装置的选择不同的呼气装置的重复呼吸量不同，选择良好的呼气装置以减少重复呼吸，对于伴严重CO潴留的AECOPD2患者来说有一定价值目前国内临床上常用的NPPV呼气装置包括平台阀（plateau valve）、侧孔（port） 以及静音阀（whisper swivel）在避免CO的重复呼吸方面，平台呼气阀应用价值最大 46,47CO 的重复呼吸，但会增加22粘连等情况，应定期检查并及时更换将面罩自带的排气孔打开也可在一定程度上避免（三） 操作环境实施 NPPV 的场所应具备一定监护条件（至少应包括对基本生命体征、血气和 SpO 的监测）此外，操2作者（医师、护士和呼吸治疗师）应用NPPV的经验也是影响NPPV疗效的重要因素，要求对NPPV有一 定认识及了解，能指导患者应用NPPV,协助患者咳嗽排痰，具有对人机协调性、漏气等问题进行监测、 处理以及及时判断NPPV失败的能力。

在Plant21的研究中，所有的参与者均接受8周的理论和实践培训 以保证临床应用的质量另外，多项指南均提及应由一位熟识NPPV应用技术的呼吸专科医师负责整个 NPPV的工作以提高成功的可能性14,15, 49目前没有直接比较NPP V在不同科室中应用疗效差别的RCT，大多数研究都在IC U内进行17-20，22,23两项 在普通病房内的多中心RCT16,21结果表明：与常规治疗相比,NPPV显著地降低了气管插管率和院内病死率 但在PHV7.3亚组中，普通病房内的治疗效果不及ICU21因此，美国和英国胸科医师协会先后推荐：对 于pHV7.3的患者，不宜在普通病房内行NPPV另外，若患者存在严重合并症（如肺炎、哮喘、严重低 氧血症等），气管插管可能性较大，为避免延误病情，最好在ICU内行NPPV，以便于需要时及时改换为 IPPV14由于上机初期（第一个8小时）比后期（第二个8小时）需要更多的床旁观察时间16，加之应用NPPV后 数小时内的疗效与NPPV的成功与否明显相关28,29,37 ,因此开始应用NPPV的一段时间内需要有专人负责监 护和治疗推荐意见8：对AECOPD实施NPPV应配备必要监护设施以及经过培训的医护人员，在应用NPPV的早期 应有专人床旁监护。

［推荐级别：E级］（四） 操作技术1． 患者的教育与IPPV不同，NPPV更强调患者的主动合作和舒适感，对患者的教育可以消除恐惧，争取配合，提高依从 性和安全性教育的内容包括：讲述治疗的目的;NPPV治疗过程中患者可能出现的感受（因正压通气可 能导致的不适等）;指导患者有规律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和饮食；有不适时及时通知医务人员； 面罩连接和拆除方法，特别是在紧急情况下（如咳嗽、咳痰或呕吐时）拆除面罩的方法，等542． 呼吸机与患者的连接 连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大因此，除应准备好不同大小的鼻罩和 口鼻面罩供患者试用，还应注意固定带适宜的松紧度，尽量减少漏气及避免面部皮肤破溃目前常用 4 条或3条固定带进行固定，与4点固定相比,3点固定符合力学原理,压力分布最均匀,密闭性和舒适性更 好，佩带方便50使用面罩时，应先在吸氧或者低的气道压（如4cmH 0的CPAP）状态下将面。