频率适应性起搏-陈林精美医学.ppt

频率适应性起搏的临床应用频率适应性起搏的临床应用福建省立医院心内科福建省立医院心内科陈陈 林林频率频率适应性适应性起搏起搏n n使用除窦结外的一个感应器调整起搏频率以满足病人新陈代谢的需要n n适用于变时性功能不全的病人窦房结功能不全的永久起搏建议n I I类适应证类适应证: :n n记录到有症状的窦房结功能障碍记录到有症状的窦房结功能障碍记录到有症状的窦房结功能障碍记录到有症状的窦房结功能障碍, , , ,包括经常出包括经常出包括经常出包括经常出现导致症状的窦性停搏现导致症状的窦性停搏现导致症状的窦性停搏现导致症状的窦性停搏( ( ( (证据水平证据水平证据水平证据水平:C):C):C):C)n n有症状的变时性功能不佳者有症状的变时性功能不佳者有症状的变时性功能不佳者有症状的变时性功能不佳者( ( ( (证据水平证据水平证据水平证据水平:C):C):C):C)n n由于某些疾病必须使用某类药物由于某些疾病必须使用某类药物由于某些疾病必须使用某类药物由于某些疾病必须使用某类药物, , , ,而这些药物而这些药物而这些药物而这些药物又可引起又可引起又可引起又可引起 窦性心动过缓并产生症状者窦性心动过缓并产生症状者窦性心动过缓并产生症状者窦性心动过缓并产生症状者( ( ( (证据水平证据水平证据水平证据水平:C):C):C):C) 什么是变时性功能不全什么是变时性功能不全?n n不能满足生理不能满足生理不能满足生理不能满足生理或病理情况下或病理情况下或病理情况下或病理情况下新陈代谢水平的心新陈代谢水平的心新陈代谢水平的心新陈代谢水平的心跳频率跳频率跳频率跳频率n最大心跳频率最大心跳频率 < 90% x (220 – 年龄年龄)n最大心跳频率最大心跳频率 < 120 bpm 变时性功能不全的表现形式 心脏变时性功能不全n n发病情况：发病情况：发病情况：发病情况：ŒŒ植入起搏器的患者植入起搏器的患者植入起搏器的患者植入起搏器的患者中，变时性功能不全的发生率为中，变时性功能不全的发生率为中，变时性功能不全的发生率为中，变时性功能不全的发生率为4242％％％％1 1– –慢性房颤慢性房颤慢性房颤慢性房颤（（（（67%67%））））– –病态窦房结综合征病态窦房结综合征病态窦房结综合征病态窦房结综合征（（（（49%49%））））– –AVBAVB（（（（30%30%）））） 1. JAN LUKL et al Pace 1999; 22;1284-1291 1. JAN LUKL et al Pace 1999; 22;1284-12913030％的严重病窦患者％的严重病窦患者％的严重病窦患者％的严重病窦患者在之后在之后在之后在之后2.5~42.5~4年年年年时间内出现变时功能不全时间内出现变时功能不全时间内出现变时功能不全时间内出现变时功能不全2 2 58%58%起搏器病人会发生变时性功能不全起搏器病人会发生变时性功能不全起搏器病人会发生变时性功能不全起搏器病人会发生变时性功能不全2 2 2. 2. Lau, CP, Rate Adaptive Cardiac Pacing; Futura Publishing 1993. p. 15Lau, CP, Rate Adaptive Cardiac Pacing; Futura Publishing 1993. p. 15ŽŽ冠心病、心力衰竭冠心病、心力衰竭冠心病、心力衰竭冠心病、心力衰竭以及以及以及以及使用抗心律失常药物使用抗心律失常药物使用抗心律失常药物使用抗心律失常药物的患者中均有一定的发病率的患者中均有一定的发病率的患者中均有一定的发病率的患者中均有一定的发病率3,4,53,4,5 3. Am J Cardiology 1984; 54:743. Am J Cardiology 1984; 54:74 4. JACC 1985; 5:832 4. JACC 1985; 5:832 5. Am J Cardiology 1993; 71:53 5. Am J Cardiology 1993; 71:53传感器（ sensor）） 是一种换能器，用来检测或感知与活动或是一种换能器，用来检测或感知与活动或代谢有关的物理或生理参数的装置，然后将感代谢有关的物理或生理参数的装置，然后将感知到的这些参数转换成特定的电信号，经控制知到的这些参数转换成特定的电信号，经控制单元的特定算法，将这一信号转变为起搏频率单元的特定算法，将这一信号转变为起搏频率理想的传感器 • • 模拟正常窦房结反应（生理性频率反应）模拟正常窦房结反应（生理性频率反应）模拟正常窦房结反应（生理性频率反应）模拟正常窦房结反应（生理性频率反应） • • 高特异性（无假阳性高特异性（无假阳性高特异性（无假阳性高特异性（无假阳性 / / 假阴性反应）假阴性反应）假阴性反应）假阴性反应） • • 高敏感性（对活动及活动变化的反应）高敏感性（对活动及活动变化的反应）高敏感性（对活动及活动变化的反应）高敏感性（对活动及活动变化的反应） • • 快速反应性（达到目标频率的速度）快速反应性（达到目标频率的速度）快速反应性（达到目标频率的速度）快速反应性（达到目标频率的速度）目前常用的传感器 • •体动传感器体动传感器体动传感器体动传感器 加速度计传感器加速度计传感器加速度计传感器加速度计传感器• •每分通气量传感器每分通气量传感器每分通气量传感器每分通气量传感器•Q-T•Q-T间期传感器间期传感器间期传感器间期传感器• •闭环刺激传感器（心肌阻抗）闭环刺激传感器（心肌阻抗）闭环刺激传感器（心肌阻抗）闭环刺激传感器（心肌阻抗）• •中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度• •中心静脉血液温度中心静脉血液温度• •血液血液pHpH值值体动传感器压电晶体传感器压电晶体传感器 © ©工作原理工作原理工作原理工作原理 . . 压电晶体固定在起搏器外壳内侧，能够检测身体运动所产生压电晶体固定在起搏器外壳内侧，能够检测身体运动所产生压电晶体固定在起搏器外壳内侧，能够检测身体运动所产生压电晶体固定在起搏器外壳内侧，能够检测身体运动所产生 的振动的振动的振动的振动 . . 压电晶体将振动信号转变为电信号，用以控制起搏频率压电晶体将振动信号转变为电信号，用以控制起搏频率压电晶体将振动信号转变为电信号，用以控制起搏频率压电晶体将振动信号转变为电信号，用以控制起搏频率压电晶体传感器压电晶体传感器 ©优点优点- 反映速度快反映速度快- 无需特殊电极无需特殊电极- 程控简便程控简便- 安全可靠安全可靠©缺点缺点- 感知到的信号有时与工作负荷无关感知到的信号有时与工作负荷无关- 不能对生理需求做出正确反不能对生理需求做出正确反 映映- 过于灵敏，易受外部环境影响（振过于灵敏，易受外部环境影响（振动）动）加速度传感器加速度传感器 ©测量支撑在弹性元件上的已知质量重物的速度变化量©重物的位移与其上所作用 的力成正比. Force / Masse = Acceleration©主要测量身体运动的横向和前后方向的加速度 ( 步行, 跑步等)©根据所测量到的加速度值控制起搏频率 加速度传感器加速度传感器 ©优点优点- 反应速度快反应速度快- 结构简单可靠结构简单可靠- 无需特殊电极无需特殊电极 - 对身体以外振动不敏感对身体以外振动不敏感- 所测量的加速度信号和病人所测量的加速度信号和病人的运动能量成比例的运动能量成比例 ©缺点缺点- 非生理性参数非生理性参数- 特异性差特异性差 分钟通气分钟通气量量传感器传感器(MV)(MV)n n每分钟通气量：可以通过测量经胸腔的电阻抗的变化，每分钟通气量：可以通过测量经胸腔的电阻抗的变化，每分钟通气量：可以通过测量经胸腔的电阻抗的变化，每分钟通气量：可以通过测量经胸腔的电阻抗的变化，来计算一段时间内肺容量的变化来测量来计算一段时间内肺容量的变化来测量来计算一段时间内肺容量的变化来测量来计算一段时间内肺容量的变化来测量QT 间期间期©心脏自主神经活动和儿茶酚胺释放量在情感和运动时心脏自主神经活动和儿茶酚胺释放量在情感和运动时 增加增加©QT QT 间期根据间期根据 catecholamine catecholamine 水平缩短，这是一种生理水平缩短，这是一种生理性的参数；性的参数；©QTQT传感器起搏器根据一个心室刺激后至传感器起搏器根据一个心室刺激后至T T波结束时的波结束时的间期间期 控制起搏频率。

控制起搏频率QT 间期间期 © ©优点优点优点优点- - 能感知不同的生理活动能感知不同的生理活动能感知不同的生理活动能感知不同的生理活动 ( (精神精神精神精神 和体力负荷和体力负荷和体力负荷和体力负荷) )- - 标准电极标准电极标准电极标准电极- - 无需传感器无需传感器无需传感器无需传感器© ©局限性局限性局限性局限性- - 需要一有效心室刺激需要一有效心室刺激需要一有效心室刺激需要一有效心室刺激- - 仅适用心室仅适用心室仅适用心室仅适用心室- - 程控较复杂程控较复杂程控较复杂程控较复杂- T - T 波形态多变波形态多变波形态多变波形态多变- - 许多病例不能使用许多病例不能使用许多病例不能使用许多病例不能使用Kappa 400的双传感器整合n n体动传感器体动传感器体动传感器体动传感器 n n压电晶体压电晶体压电晶体压电晶体Piezo-Electric CrystalPiezo-Electric CrystalPiezo-Electric CrystalPiezo-Electric Crystaln n启动快速启动快速启动快速启动快速n n分钟通气量传感器分钟通气量传感器分钟通气量传感器分钟通气量传感器(MV, minute ventilation)(MV, minute ventilation)(MV, minute ventilation)(MV, minute ventilation)n n测量测量测量测量潮汐阻抗潮汐阻抗潮汐阻抗潮汐阻抗n n相对较慢、均衡成比例相对较慢、均衡成比例相对较慢、均衡成比例相对较慢、均衡成比例闭环刺激传感器（ Closed Loop Stimulation ）闭环刺激传感器（CLS） 心脏负荷增加时心肌收缩力会增加，起搏器根据心脏负荷增加时心肌收缩力会增加，起搏器根据心脏负荷增加时心肌收缩力会增加，起搏器根据心脏负荷增加时心肌收缩力会增加，起搏器根据心肌收缩力的变化调节起搏频率心肌收缩力的变化调节起搏频率心肌收缩力的变化调节起搏频率心肌收缩力的变化调节起搏频率• •心肌收缩力又与心肌阻抗呈线性相关，故测量心肌心肌收缩力又与心肌阻抗呈线性相关，故测量心肌心肌收缩力又与心肌阻抗呈线性相关，故测量心肌心肌收缩力又与心肌阻抗呈线性相关，故测量心肌阻抗就可获知心肌收缩力的状况阻抗就可获知心肌收缩力的状况阻抗就可获知心肌收缩力的状况阻抗就可获知心肌收缩力的状况• •在心室激动后，通过心室起搏导线释放数个微小脉在心室激动后，通过心室起搏导线释放数个微小脉在心室激动后，通过心室起搏导线释放数个微小脉在心室激动后，通过心室起搏导线释放数个微小脉冲，获得心肌阻抗曲线，将当前的阻抗曲线与静冲，获得心肌阻抗曲线，将当前的阻抗曲线与静冲，获得心肌阻抗曲线，将当前的阻抗曲线与静冲，获得心肌阻抗曲线，将当前的阻抗曲线与静态时的阻抗曲线进行对比，根据差异调节起搏频态时的阻抗曲线进行对比，根据差异调节起搏频态时的阻抗曲线进行对比，根据差异调节起搏频态时的阻抗曲线进行对比，根据差异调节起搏频率率率率CLS原理正常的闭环控制正常的闭环控制为了满足心输出量的更大需要，心脏要更用力收缩和更快收缩。

心输出量为了满足心输出量的更大需要，心脏要更用力收缩和更快收缩心输出量主要受心率影响主要受心率影响心肌收缩力每搏输出量心率心输出量心脏和其他反馈中枢窦房结自律性CLS原理心肌收缩力每搏输出量心率心输出量心脏和其他反馈中枢窦房结自动性InosBerlinMade in GermanyProtos CLS为了满足心输出量的更大需要，心脏要更用力收缩和更快收缩心输出量为了满足心输出量的更大需要，心脏要更用力收缩和更快收缩心输出量主要受心率影响主要受心率影响建立参照波形•Rolling average forms reference waveform•Updates when patient is at rest–First in; first out–Motion confirmed by accelerometer, but accelerometer does not contribute to the response of the algorithmCLS原理阻抗测量阻抗测量 阻抗曲线的形态学变阻抗曲线的形态学变阻抗曲线的形态学变阻抗曲线的形态学变化反映了心肌收缩化反映了心肌收缩化反映了心肌收缩化反映了心肌收缩力的力的力的力的变化变化变化变化CLS原理低负荷低负荷中等负荷中等负荷高负荷高负荷Protos对血管迷走性晕厥的预防倾斜试验期间心脏收缩力的变化倾斜试验期间心脏收缩力的变化倾斜试验期间心脏收缩力的变化倾斜试验期间心脏收缩力的变化E. Occhetta et al, Europace (2003) 5, 153-162血管迷走性晕厥的预防在血管迷走性晕厥发作在血管迷走性晕厥发作前期前期：CLS起搏将以一个显性的起搏频率在早期反应起搏将以一个显性的起搏频率在早期反应防止心动过缓和血压下降防止心动过缓和血压下降晕厥晕厥被预防被预防交感神经张力交感神经张力、心脏收缩力、心脏收缩力 程控设置程控设置n n基础频率n n最大跟踪频率 (DDDR)n n最大感应器频率n n阈值n n斜率n n反应时间n n恢复时间Z Z Z Z心跳频率最大心跳频率工作量(220 – 年龄) x 0.9正常的窦房结正常的窦房结起搏频率工作量感应器信号最大感应器频率 (MSR) (220 – 年龄) x 0.9频率反应型起搏频率反应型起搏Z Z Z Z阈值 1 2 3 4 5 6 7起搏频率工作量感应器信号Z Z Z Z阈值阈值感应器信号 MSR(220 – 年龄) x 0.91618起搏频率工作量Z Z Z Z斜率斜率起搏频率时间非常慢非常快基础频率感应器指示频率 (SIR)快慢反应时间反应时间n n从基础频率增加到最大感应器频率的时间时间基础频率感应器指示频率 (SIR)非常慢非常快恢复时间恢复时间n n从最大感应器频率 (MSR)下降到基础频率所需的时间起搏频率频 率 应 答 程 控运动测试 Exercise Testn n运动测试用于评价并调整起搏器的频率应答功能运动测试用于评价并调整起搏器的频率应答功能n n当运动测试进行时，起搏器收集病人当运动测试进行时，起搏器收集病人2 2分钟步行分钟步行运动时的自身心律与传感器指示频率，并在测试运动时的自身心律与传感器指示频率，并在测试结束时重现测试过程中的频率趁势图结束时重现测试过程中的频率趁势图点击开始测试，让点击开始测试，让病人步行病人步行2分钟分钟运动测试 Exercise Test病人步行病人步行2 2分钟回来分钟回来后，将程控头放置后，将程控头放置于起搏器上方，点于起搏器上方，点击此处获取数据！击此处获取数据！点击此处临点击此处临时中断测试时中断测试运动测试 Exercise Test起搏与感知事件起搏与感知事件根据根据Desired Rate与与病人病人2分钟运动状况分钟运动状况拟合的频率应答曲线拟合的频率应答曲线根据运动测试根据运动测试的结果调整参的结果调整参数并数并ProgramProgramKappa双层双层,双斜率的频率适应性曲线双斜率的频率适应性曲线（（R2 rate response curve））n n对每一患者的日间活动频率及运动频率的对每一患者的日间活动频率及运动频率的斜率可单独程控斜率可单独程控,这更生理性这更生理性.n n每一斜率曲线有每一斜率曲线有5个档次个档次,档次越高档次越高,较高起较高起搏输出频率所占的百分比越高搏输出频率所占的百分比越高 双层,双斜率的频率适应性曲线（R2 rate response curve） 调整目标频率轨迹动态的病人状态 每月每日目标频率轨迹ADL Range日常活动范围Exertion Range运动范围比较比较和和调整调整实际的频率轨迹简单来看，频率轨迹优化是将病人每月的传感器频率轨迹去匹配目标频率轨迹。

n谢谢 谢！谢！。