医嘱处理基本概念.pdf

1 医嘱处理这里的临床医嘱业务指住院医嘱业务， 相关处理涉及到： 药物与药品、 医嘱与费用、医嘱打印等方面的改进，分别说明如下：1、 医嘱的定义及规范1) 医嘱定义医嘱是指经治医师在医疗活动过程中为诊治患者下达的医学指令 医嘱按照时效性分为长期医嘱和临时医嘱：长期医嘱指有效时间 24 小时以上，每日重复执行，医师注明停止时间后失效临时医嘱指有效时间 24 小时以内，执行完毕后失效长期备用医嘱是一种特殊长期医嘱，每执行一次需要在临时医嘱中作相关记录医嘱按照内容分为： 用药医嘱、 诊疗医嘱、 护理医嘱、 嘱托医嘱和特殊医嘱医嘱按照性质分为： 普通医嘱、 术后医嘱、 备用医嘱、 转科医嘱、 出院医嘱、重整医嘱等医嘱按照时效性分为： 普通医嘱、 长期备用医嘱、 临时备用医嘱、 长期自动停止医嘱等对于产科， 还要区分母亲医嘱和新生儿医嘱， 分开下达，统一记费 对于多胎情况，还要按照每个新生儿区分医嘱，不能混淆2) 医嘱书写相关规范临床在下达医嘱时，有一定的书写规范，主要包括：1、 长期医嘱内容顺序为：护理常规、护理级别、病重或病危、隔离种类、饮食、体位、陪客、各种检查和治疗等2、 一般一条医嘱一行，如果一行无法写下，可以在第二行缩进一个汉字后继续书写；3、 凡转科、手术、分娩、死亡或出院后，自动停止以前的长期医嘱和未执行的临时医嘱；4、 重整医嘱后，需要将正在执行的长期医嘱按照医嘱内容顺序和下达时间重新排列在医嘱单后；5、 由于使用计算机系统，原来的医嘱本已逐步取消，只保留了医嘱单，医生下达医嘱直接在医嘱单上填写并签字，医嘱单按长期和临时分2 开，并放入病历中；6、 医嘱必须由具有执业医师资格的医师下达，否则必须有上级医师签名。

7、 医嘱执行时由执行人在执行单上签字，并将执行单放入病历中3) 医嘱组成及规范根据医嘱的时效性和内容，分别对不同医嘱的书写规范描述如下：A. 长期医嘱长期医嘱包括患者姓名、 科室、 病区、 床号、 住院号、 起始时间、 医嘱内容、医师签名、停止时间、停止医师签名、执行时间（首次执行） 、执行人签名医嘱内容的要求详见 后续章节 B. 临时医嘱临时医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、医嘱下达时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行人签名医嘱内容同长期医嘱医师在书写医嘱时， 需要区分长期医嘱和临时医嘱， 但不会刻意区分医嘱内容是哪种内容， 而是连续书写下来 所以在录入医嘱时应区分长期医嘱和临时医嘱，而不要强制区分药物医嘱或诊疗医嘱等4) 医嘱分类及处理C. 普通医嘱普通医嘱下达后， 对其他医嘱不会产生影响， 根据医嘱内容有不同处理， 包括：1、 中草药处方：中草药处方一般在医嘱上体现为“ XXX汤剂” ，处方用药具体内容不体现在医嘱内在录入中草药处方时，需要弹出中草药处方界面录入用药内容2、 检查检验：检查和检验一般下在临时医嘱中，如果下在了长期医嘱中，则需要提示操作员检查检验医嘱下达后，需要弹出申请单界面，填写申请单，如果是检验项目，还需要自动生成标本编码。

3、 备用医嘱：备用医嘱下达后，一般不执行，需要执行时，在临时医嘱中生成一条临时医嘱记录3 4、 用药皮试：对需要皮试的用药医嘱，自动在临时医嘱中下达皮试医嘱，皮试医嘱中需要体现皮试类型，护士执行完后，需要显示皮试结果和药品批号D. 术前医嘱术前医嘱是一组医嘱的统称，一般下达在临时医嘱中，包括：1、 手术医嘱：指定手术时间、手术名称和麻醉方式，一般需要同时填写手术申请单，让手术室排器械护士、巡回护士和麻醉医师2、 术前准备：包括术前的备皮、引流、饮食等，涉及嘱托医嘱、诊疗医嘱和护理医嘱等3、 术前用药： 由于长期医嘱已停， 故术前所有用药医嘱下达在临时医嘱中术前医嘱执行后， 系统自动停止所有长期医嘱， 但不标注停止人和停止时间，可以在备注中注明E. 术中医嘱术中医嘱是指在手术期间下达的各种医嘱， 一般下达在临时医嘱中， 由手术医生、 麻醉医师下达， 由手术室护士执行 如果术中医嘱下达在长期医嘱中， 应予以提示手术医嘱下达并执行后， 允许麻醉科医生为患者下达术中医嘱 一旦术后医嘱下达并执行后，麻醉科医师不再有下达医嘱的权利F. 术后医嘱术后医嘱是一个单独的医嘱， 下达在长期医嘱中， 如果下达在临时医嘱中需要提示，并在医嘱上方划一条红色横线。

术后医嘱下达后， 前面的所有还在执行的长期医嘱自动停止， 但不标注停止人和停止时间，可以在备注中注明术后医嘱下方的医嘱同普通医嘱处理G. 转出医嘱转出医嘱一般下达在临时医嘱中，如果下达在长期医嘱中，应予以提示转出医嘱下达后， 前面的所有还在执行的长期医嘱自动停止， 但不标注停止人和停止时间，可以在备注中注明转出医嘱需要注明转入科室，最好弹出窗体让医生选择转入科室4 H. 转入医嘱转入医嘱一般下达在临时医嘱中， 最好是护士接科安床后自动生成， 或医生下达转入医嘱时， 自动获取相关信息后生成， 包括转出科室名称 如果下达在长期医嘱中，应予以提示转入医嘱下达后，在长期医嘱中自动生成“转科后医嘱” ，并在该医嘱上方划一条红色横线转入医嘱下达后， 前面的所有还在执行的长期医嘱自动停止， 但不标注停止人和停止时间，可以在备注中注明转入医嘱下方的医嘱同普通医嘱处理I. 出院医嘱出院医嘱一般下达在临时医嘱中，下达时自动弹出窗体让医生录入出院时间，如果下达在长期医嘱中，应予以提示转入医嘱下达后， 前面的所有还在执行的长期医嘱自动停止， 但不标注停止人和停止时间，可以在备注中注明出院医嘱下达后， 不允许再下达长期医嘱， 但允许在临时医嘱中下达出院带药、嘱托医嘱等内容。

J. 出院带药医嘱出院带药医嘱一般下达在临时医嘱中， 如果下达在长期医嘱中， 应予以提示与普通用药医嘱不同的是， 出院带药医嘱取药后不执行 药品费用同时计入住院费用中K. 死亡医嘱死亡医嘱一般下达在临时医嘱中，如果下达在长期医嘱中，应予以提示死亡医嘱下达后， 前面的所有还在执行的长期医嘱自动停止， 但不标注停止人和停止时间，可以在备注中注明死亡医嘱下达后，一般不允许再下达其他医嘱L. 抢救医嘱同术前医嘱一样， 抢救医嘱是一组医嘱的统称， 一般下达在临时医嘱中， 包括：1、 抢救医嘱：包括抢救时间、抢救方式名称、抢救结果，最好是弹出对话5 框让医生填写2、 其他抢救过程中的医嘱，同普通医嘱3、 抢救医嘱下达后 6h 内需要书写抢救记录M. 长期备用医嘱长期备用医嘱下达在长期医嘱中， 如果下达在临时医嘱中， 则为临时备用医嘱长期备用医嘱下达需要弹出对话框询问有效期限长期备用医嘱下达后不按普通医嘱方式执行 只有在需要时单独执行， 并将医嘱内容按照临时医嘱格式生成一条新的临时医嘱， 并注明执行时间， 并自动 （需要询问操作员）停止长期医嘱长期备用医嘱到达有效期限后未被执行，则自动失效在临时医嘱中生成的临时医嘱处理同普通医嘱。

N. 临时备用医嘱临时备用医嘱下达在临时医嘱中， 如果下达在长期医嘱中， 则为长期备用医嘱临时备用医嘱下达需要弹出对话框询问有效期限临时备用医嘱下达后不按普通医嘱方式执行， 只有在需要时单独执行， 执行方式同普通医嘱临时备用医嘱到达有效期限后未被执行，则自动失效临时备用医嘱执行处理同普通医嘱O. 长期自动停止医嘱长期自动停止医嘱只能下达在长期医嘱中， 一般是指药物或治疗到达预定的剂量或次数（天数）后，自动停止长期医嘱执行同普通医嘱，在执行到指定条件后，自动失效5) 医嘱处理医嘱处理包括录入、审核、执行、撤销、停嘱，对于长期备用医嘱还有备用医嘱执行，对于临时医嘱还有备用医嘱自动失效处理等P. 医嘱录入医嘱录入是录入一条新的医嘱， 除特殊医嘱外， 其他医嘱应按照下列方式录入包括：1、 按照快捷码方式录入6 2、 在常用项目列表中用鼠标点选3、 从医嘱模板中引入，也可以将选择的医嘱导入医嘱模板4、 按照临床路径要求自动生成5、 从其他患者，或当期患者的医嘱中复制粘贴Q. 医嘱审核医嘱录入后， 需要护士审核， 检查医嘱内容及医嘱执行方式， 审核后的医嘱即时生效R. 医嘱执行根据医嘱内容的不同，普通医嘱执行有不同的方式和结果，主要包括：1、 用药医嘱执行：用药医嘱审核后，生成科室领药单，药房根据领药单配药后 （这是执行的第一步） ， 扣除患者费用和药房库存， 病区护士将药品取回后，按照不同剂型药物进行执行（这是执行的第二步） ：a) 口服药，直接发放b) 针剂、液体药，生成注射单等，按照用药医嘱治疗c) 外用药，按照用药医嘱治疗2、 诊疗医嘱执行：诊疗医嘱审核后，立即记费，对检验医嘱，还需要打印标本的标签， 并安排采集标本 （第一步） 。

检查检验科室对申请进行登记， 然后得到并确认检查结果 （第二步） ， 病区对收到的报告结果进行确认（第三步） 3、 术前医嘱执行：术前医嘱同普通医嘱，对手术医嘱审核后，立即记费，提交手术室进行排台4、 术中医嘱执行：同普通医嘱执行5、 术后医嘱执行：同普通医嘱6、 转科医嘱执行：转出医嘱由护士执行时，允许顺带执行转科手续，也允许手工单独执行转科传入医嘱需要护士在办理接科安床后才能下达和执行7、 死亡医嘱执行：死亡医嘱下达并执行后，不允许再下达长期医嘱8、 出院医嘱执行：出院医嘱下达并执行后，不允许再下达长期医嘱护士只有在出院医嘱下达后才能办理病区出院手续7 9、 出院带药医嘱执行：出院带药医嘱在执行用药医嘱第一步后，不需要执行第二步S. 医嘱撤销对于未审核的医嘱，可以直接修改、删除对于已审核但未执行的医嘱，可以撤销，同时删除未执行的执行单T. 长期医嘱停止对已执行的长期医嘱，采用停止的方式，停止执行修改已执行的长期医嘱，应体现为停原来的医嘱，然后再开新的医嘱U. 长期备用医嘱执行长期备用医嘱单独执行， 在临时医嘱中生成一条同内容医嘱， 并按临时医嘱执行，同时停长期备用医嘱长期备用医嘱在时效内仍未执行，到时后自动失效。

V. 临时备用医嘱执行临时备用医嘱单独执行，步骤同普通医嘱临时备用医嘱在时效内仍未执行，到时后自动失效W. 长期自动停止医嘱长期自动停止医嘱，在达到停止条件时（剂量、次数） ，自动失效X. 重整医嘱重整医嘱不是一个医嘱， 而是一个对医嘱内容进行调整的动作 重整医嘱一般由护士完成，也可以由医生完成重整医嘱时在医嘱中插入一条记录“重整医嘱” ，其上方划一条红色横线重整医嘱后， 所有在执行的长期医嘱复制到 “重整医嘱”后面， 前面的所有还在执行的长期医嘱自动停止，但不标注停止人和停止时间，可以在备注中注明重整医嘱复制的内容必须与原医嘱一致（尤其是起始时间） ，并按照起始时间排序， 也有医院可能存在要求按照正常医嘱内容排序 较灵活的方式是允许重整医嘱者调整顺序6) 医嘱内容Y. 护理医嘱护理医嘱内容一般包括： 护理常规、 护理等级、 病重或病危 （如果不是可以8 写） 、隔离种类（如无特殊可以不写） 、饮食、体位（如无特殊可以不写） 、陪客（可以不写） 大部分护理医嘱与费用无关，处理类似于嘱托医嘱，有些护理医嘱与费用相关，处理类似于诊疗医嘱Z. 嘱托医嘱嘱托医嘱是指医师在医疗过程中对患者或诊治过程的嘱咐， 一般情况下嘱托医嘱是一种自由文字，不涉及费用收取。

如“饭后少量活动” 、 “严禁饮酒”等AA. 西药及中成药医嘱西药和中成药医嘱是用药医嘱的一种， 也是医嘱中最常见的内容， 包括： 药物名称、单次剂量、每日用次、给药途径、是否皮试、注意事项等西药及中成药医嘱中应使用药物（或药品）的通用名，不允许使用商品名，在一般情况下， 医师下达的医嘱是药物， 再由药房配药决定具体使用哪种药品 （药物与药品关系见 后续章节 ） ， 也可以由医生指定使用药品 无论是药物还是药品，医师下医嘱时都不关心药品的批次录入时， 系统应根据单次剂量和每日用次， 结合药品的药房包装， 计算出实际。