骨外科教学课件：第五十八章骨折概论.ppt

第一节第一节 骨折的定义、成因、分类及移位骨折的定义、成因、分类及移位 1、定、定 义义 骨折（fracture）即骨的完整性和连续性中断 2、成因、成因 骨折可由创伤和骨骼疾病所致，后者如骨髓炎、骨肿瘤所致骨质破坏，受轻微外力即发生的骨折，称为病理性骨折 （1）直接暴力 暴力直接作用使受伤部位发生骨折，常伴有不同程度的软组织损伤图58-1） （2）间接暴力 暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体受力部位的远处发生骨折图58-2）、（图58-3） （3）疲劳性骨折（fatigue fracture） 长期、反复、轻微的直接或间接外力可致使肢体某一特定部位骨折第五十八章 骨折概论12 3、分类、分类 （一）根据骨折处皮肤、筋膜或骨膜的完整性分类（一）根据骨折处皮肤、筋膜或骨膜的完整性分类 （1）闭合性骨折（closed fracture） 骨折处皮肤及筋膜或骨膜完整，骨折端不与外界相通 （2）开放性骨折（open fracture）骨折处皮肤及筋膜或骨膜破裂，骨折端与外界相通。

图58-4） （二）根据骨折的程度和形态分类（二）根据骨折的程度和形态分类 （1）不完全骨折（incomplete fracture） 骨的完整性和连续性部分中断，按其形态又可分为：①裂缝骨折②青枝骨折 （2）完全骨折（complete fracture） 骨的完整性和连续性全部中断，按骨折线的方向及形态可分为（图58-5） ①横形骨折：骨折线与骨干纵轴接近垂直； ②斜形骨折：骨折线与骨干纵轴呈一定角度； ③螺旋形骨折：骨折线呈螺旋状； ④粉碎性骨折：骨质碎裂成三块以上；34 ⑤嵌插骨折：骨折块相互嵌插，多见于干骺端骨折（图58-6）； ⑥压缩性骨折：骨质因压缩而变形，多见于松质骨；（图58-7） ⑦骨骺损伤：经过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织（图58-8） （三）根据骨折端稳定程度分类（三）根据骨折端稳定程度分类 （1）稳定性骨折 （2）不稳定性骨折（unstable fracture） 骨折端移位常见有以下五种： ①成角移位；②侧方移位；③缩短移位；④分离移位；⑤旋转移位（图58-9）。

造成各种不同移位的影响因素为：①外界直接暴力的作用；②不同部位的骨折由于肌肉的牵拉（图58-10）③不恰当的搬运56第二节第二节 骨折的临床表现及影像学检查骨折的临床表现及影像学检查 1、临床表现、临床表现 大多数骨折一般只引起局部症状，严重骨折和多发性骨折可导致全身反应 （一）全身表现（一）全身表现 （1）休克 骨折后休克的主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折，其出血量大者可达2000ml以上（图58-11） （2）发热 开放性骨折病人出现高热时，应考虑感染的可能 （二）局部表现（二）局部表现 （1）骨折的一般表现 局部疼痛、肿胀和功能障碍 （2）骨折的特有体征 ①畸形：主要表现为缩短、成角或旋转畸形 ②异常活动：骨折后出现不正常的活动 ③骨擦音或骨擦感7 2、影像学检查、影像学检查 （1）骨折的X线检查 （2）骨折的CT检查 （图58-12） （3）骨折的MRI检查 （图58-13）第三节第三节 骨折的并发症骨折的并发症 1、临床表现、临床表现 骨折常由较严重的创伤所致。

有时骨折本身并不重要，重要的是骨折伴有或所致重要组织或重要器官损伤，常引起严重的全身反应，甚至危及病人的生命 （一）早期并发症（一）早期并发症 （1）休克 （2）脂肪栓塞综合征（fat embolism syndrome） （3）重要内脏器官损伤 ①肝、脾破裂；②肺损伤；③膀胱和尿道损伤； ④直肠损伤8 （4）重要周围组织损伤 ①重要血管损伤（图58-14）；②周围神经损伤；③脊髓损伤； （5）骨筋膜室综合征（osteofascial compartment syndrome） 即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期综合征 ①濒临缺血性肌挛缩；②缺血性肌挛缩；③坏疽 根据以下四个体征确定诊断：①患肢感觉异常；②被动牵拉受累肌肉出现疼痛；③肌肉在主动屈曲时出现疼痛；④筋膜室即肌腹处有压痛 （二）晚期并发症（二）晚期并发症 （1）坠积性肺炎（hypostatic pneumonia） （2）压疮（decubitus） （3）下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis） （4）感染（infection） （5）损伤性骨化（traumatic myositis ossificans） 又称骨化性肌炎。

（6）创伤性骨关节炎（traumatic osteoarthritis） （7）关节僵硬（joint stiffness） （8）急性骨萎缩（acute bone atrophy, Sudeck’s atrophy） （9）缺血性骨坏死（ischemic necrosis of the bone）（图58-15） （10）缺血性肌挛缩（ischemic contracture）典型的畸形是爪形手（图58-16）或爪形足910第四节第四节 骨折愈合过程骨折愈合过程 1、骨折愈合过程、骨折愈合过程 骨折愈合是一个复杂而连续的过程，从组织学和细胞学的变化，通常将其分为三个阶段，但三者之间又不可截然分开，而是相互交织逐渐演进 （（1）血肿炎症机化期）血肿炎症机化期 形成肉芽组织过程，骨折导致骨髓腔、骨膜下和周围组织血管破裂出血，在骨折断端及其周围形成血肿，而使血肿机化形成肉芽组织（图58-17），骨内膜在稍晚时也发生同样改变（图58-18） （（2）原始骨痂形成期）原始骨痂形成期 由骨内、外膜紧贴骨皮质内、外形成的新骨，分别称为内骨痂和外骨痂（图58-19）。

连接骨痂与内、外骨痂相连，形成桥梁骨痂，标志着原始骨痂形成图58-20） （（3）骨痂改造塑形期）骨痂改造塑形期 原始骨痂被板层骨所替代，使多余的骨痂逐渐被吸收而清除髓腔重新沟通，骨折处恢复正常骨结构图58-21） 2、骨折临床愈合标准、骨折临床愈合标准 临床愈合是骨折愈合的重要阶段，此时病人已可拆除外固定，通过锻炼逐渐恢复患肢功能 ①局部无压痛及纵向叩击痛；②局部无异常活动；③X线平片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊1112第五节第五节 影响骨折愈合的因素影响骨折愈合的因素 1、全身因素、全身因素 （1）年龄 （2）健康状况 2、局部因素、局部因素 （（1）骨折的类型）骨折的类型 （（2）骨折部位的血液供应）骨折部位的血液供应 （图58-15） （（3）软组织损伤程度）软组织损伤程度 （（4）软组织嵌入（图）软组织嵌入（图58-22）） （（5）感染）感染 3、治疗方法的影响、治疗方法的影响 （1）反复多次的手法复位，可损伤局部软组织和骨外膜，不利于骨折愈合， 应予避免。

（2）切开复位时，软组织和骨膜剥离过多影响骨折端血供 （3）开放性骨折清创时，过多地摘除碎骨片，造成骨质缺损，影响骨折愈合 （4）骨折行持续骨牵引治疗时，牵引力过大，可造成骨折端分离，导致骨折延迟愈合或不愈合 （5）骨折固定不牢固，干扰骨痂生长，不利于骨折愈合 （6）过早或不恰当地功能锻炼，可能妨碍骨折部位的固定，影响骨折愈合13第六节第六节 骨折的急救骨折的急救 骨折急救的目的是用最为简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运，以便尽快得到妥善处理 （1）抢救休克 应注意保温、尽量减少搬动，有条件时应立即输液、输血 （2）包扎伤口 开放性骨折，伤口出血绝大多数可用加压包扎止血 （3）妥善固定 固定是骨折急救的重要措施 骨折固定的目的：①避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织，如血管、神经、内脏的损伤；②减少骨折端的活动，减轻病人的疼痛；③便于运送 （4）迅速转运 病人经初步处理，妥善固定后，应尽快地转运至附近的医院进行治疗第七节第七节 骨折的治疗原则骨折的治疗原则 骨折的治疗有三大原则，即复位、固定和康复治疗。

（1）复位 是将移位的骨折端恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用 （2）固定 即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合 （3）康复治疗 是在不影响固定的情况下，尽快地恢复患肢肌肉、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动14一、骨折的复位一、骨折的复位 （一）复位标准（一）复位标准 （1）解剖复位 骨折端通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位和对线完全良好时，称解剖复位（图58-23） （2）功能复位 经复位后，两骨折端虽未恢复至正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位功能复位的标准是： ①骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正；②缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm；③成角移位；④长骨干横形骨折，骨折端对位至少达1/3,干骺端骨折至少应对位3/4（图58-24） （二）复位方法（二）复位方法 （（1）手法复位）手法复位 应用手法使骨折复位，称为手法复位 （（2）切开复位）切开复位 即手术切开骨折部位的软组织，暴露骨折端，在直视下将骨折复位，称为切开复位。

①①切开复位的指征：切开复位的指征： 1）骨折端之间有肌肉或肌腱等软组织嵌入； 2）关节内骨折可能影响关节功能者；15 3）手法复位未能达到功能复位的标准，将严重影响患肢功能者； 4）骨折并发主要血管、神经损伤，修复血管、神经的同时，宜行骨折切开复位； 5）多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，应行切开复位； 6）不稳定性骨折，如四肢斜形、螺旋形、粉碎性骨折及脊柱骨折合并脊髓损伤者 ②②切开复位的优缺点：切开复位的优缺点： 优点：切开复位的最大优点是可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位 缺点：①切开复位时分离软组织和骨膜，减少骨折部位的血液供应②增加局部软组织损伤的程度，降低局部抵抗力，若无菌操作不严，易发生感染，导致化脓性骨髓炎③切开复位后所用的内固定器材，大多需二次手术拔除二、骨折的固定二、骨折的固定 骨折的固定（fixation of fracture）方法有两类，即外固定——用于身体外部的固定（固定器材位于体外），和内固定——用于身体内部的固定（固定器材位于体内）。

（一）外固定（一）外固定 外固定（external fixation）主要用于开放性骨折，也有些骨折经切开复位内固定手术后，需加用外固定 （（1）小夹板）小夹板 利用具有一定弹性的柳木板、竹板或塑料板制成，在骨折部肢体的下面固定骨折（图58-25）小夹板固定的指征：四肢闭合性、无移位、稳定性骨折16 小夹板固定的优缺点：小夹板固定的优缺点： ①优点：一般不包括骨折的上、下关节，便于及早进行功能锻炼，防止关节僵硬具有并发症少等优点 ②缺点：易导致骨折再移位、压迫性溃疡、缺血性肌挛缩，甚至肢体坏疽等严重后果 （（2）石膏绷带固定指征及注意事项）石膏绷带固定指征及注意事项（图58-26） 石膏绷带固定指征石膏绷带固定指征 ①开放性骨折清创缝合术后，创口愈合之前；②某些部位的骨折切开复位内固定术后；③畸形矫正后矫形位置的维持和骨关节手术后的固定；④化脓性关节炎和骨髓炎患肢的固定 石膏绷带固定的注意事项：石膏绷带固定的注意事项： ①应在石膏下垫置枕头，抬高患肢，以利消除肿胀；②包扎石膏绷带过程中，需将肢体保持在某一特殊位置时助手手法应正确。

③石膏绷带未凝结坚固前，不应改变肢体位置④石膏绷带包扎完毕，应在石膏上注明骨折情况和日期；⑤观察石膏绷带固定肢体远端皮肤的颜色、温度、毛细血管充盈、感觉和指（趾）的运动⑥肢体肿胀消退引起石膏过松，失去固定作用，应及时更换；⑦石膏绷带固定过程中，应作主动肌肉舒缩锻炼，未被固定的关节应早期活动 （（3）头颈及外展支具固定）头颈及外展支具固定 前者主要用于颈椎损伤，后者用于肩关节周围骨折、肱骨骨折及臂丛神经损伤图58-27）1718 （（4）持续牵引）持续牵引 牵引既有复位作用，也是外固定持续牵引分为皮肤牵引、枕颌带牵引和骨牵引持续牵引的指征 ①颈椎骨折脱位——枕颌带牵引或颅骨牵引（图58-28, 图58-29）； ②股骨骨折——股骨髁上或胫骨结节骨牵引（图58-30）； ③胫骨骨折——跟骨牵引（图58-31）； （（5）骨外固定器）骨外固定器 骨外固定器适用于：①开放性骨折；②闭合性骨折伴广泛软组织损伤；③骨折合并感染和骨折不愈合；④截骨矫形或关节融合术后（图58-32） （二）内固定（二）内固定 采用金属内固定物，将已复位的骨折予以固定（图58-33）.1920 3、康复治疗、康复治疗 骨折后的康复治疗极其重要，是防止发生并发症和及早恢复功能的重要保证。

（1）早期阶段 骨折后1~2周内，此期康复治疗的目的是促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩，功能锻炼应以患肢肌主动舒缩活动为主 （2）中期阶段 即骨折2周以后，患肢肿胀已消退，局部疼痛减轻，骨折处已有纤维连接，日趋稳定 （3）晚期阶段 骨折已达临床愈合标准，外固定已拆除第八节第八节 开放性骨折的处理开放性骨折的处理 开放性骨折即骨折部位皮肤或黏膜破裂，骨折与外界相通严重者可致肢体功能障碍、残疾，甚至引起生命危险（图58-34） （一）开放性骨折的分度（一）开放性骨折的分度 开放性骨折根据软组织损伤的轻重，可分为三度： 第一度：皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻 第二度：皮肤破裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤 第三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管、神经损伤 Gustilo-Anderson又将第三度分为三个亚型：ⅢA型，软组织严重缺损，但骨膜仍可覆盖骨质；ⅢB型，软组织严重缺损伴骨外露；ⅢC型，软组织严重缺损，合并重要血管损伤伴骨外露。

（二）术前检查与准备（二）术前检查与准备 （1）询问病史； （2）检查全身情况； （3）通过肢体的运动、感觉，动脉搏动和末梢血液循环状况21 （4）观察伤口，估计损伤的深度 （5）拍摄患肢正、侧位X线平片，必要时行CT检查 （三）清创的时间（三）清创的时间 清创越早，感染机会越少，治疗效果越好 早期细菌停留在创口表面，仅为污染，以后才繁殖并侵入组织内部发生感染，这段时间称为潜伏期 因此，应争取在潜伏期内，感染发生之前进行清创一般认为在伤后6~8小时内清创，创口绝大多数能一期愈合，应尽可能争取在此段时间内进行手术 （四）清创的要点（四）清创的要点 开放性骨折的清创术包括清创、骨折固定与软组织修复、伤口闭合 （（1）清创）清创 清创即将污染的创口，经过清洗、消毒，然后切除创缘、清除异物，切除坏死和失去活力的组织，使之变成清洁的创口 ①清洗 ②切除创缘皮肤1~2mm ③关节韧带和关节囊严重挫伤者，应予以切除 ④骨外膜应尽量保留，以保证骨愈合。

⑤骨折端的处理 ⑥再次清洗 （（2）骨折固定与组织修复）骨折固定与组织修复 ①骨折固定 ②重要软组织修复 ③创口引流22 （（3）闭合创口）闭合创口 对于第一、二度开放性骨折，清创后，大多数创口能一期闭合第三度开放性骨折，在清创后伤口要保持开放 ①直接缝合 ②减张缝合和植皮术（图58-35） ③延迟闭合 ④皮瓣移植第九节第九节 开放性关节损伤处理原则开放性关节损伤处理原则 开放性关节损伤即皮肤和关节囊破裂，关节腔与外界相通损伤程度不同，处理方法和术后效果亦不同，一般可分为以下三度： 第一度：锐器刺破关节囊，创口较小，关节软骨和骨骼无损伤 第二度：软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼部分破坏 第三度：软组织毁损，韧带断裂，关节软骨和骨骼严重损伤第十节第十节 骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理 （一）骨折延迟愈合（一）骨折延迟愈合 骨折经过治疗，超过一般愈合所需的时间，骨折断端仍未出现骨折连接，称骨折延迟愈合（delayed union）（图58-36）。

23 （二）骨折不愈合（二）骨折不愈合 骨折经过治疗，超过一般愈合时间（9个月），且经再度延长治疗时间（3个月），仍达不到骨性愈合，称之为骨折不愈合（nonunion）（图58-37） （三）骨折畸形愈合（三）骨折畸形愈合 即骨折愈合的位置未达到功能复位的要求，存在成角、旋转或重叠畸形（图58-38）畸形愈合（malunion）可能由于骨折复位不佳、固定不牢固或过早拆除固定，受肌肉牵拉、肢体重量和不恰当负重的影响所致2425。