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第一部分第一部分心血管系统基础知识心血管系统基础知识1.结构功能与心输出量结构功能与心输出量2.心律失常与心输出量心律失常与心输出量（一）心血管结构与心输出量（一）心血管结构与心输出量1. 正常心脏血管结构和心输出量正常心脏血管结构和心输出量动脉动脉        心输出量心输出量                    收缩收缩心脏心脏        舒张舒张静脉静脉        静脉回流静脉回流2. 结构性心血管疾病常见类型结构性心血管疾病常见类型1) 后天性心脏疾病：后天性心脏疾病：   心内膜：心内膜：心脏瓣膜病   心肌病：心肌病：原发或继发性   心外膜：心外膜：心包炎2) 先天性心脏病：先天性心脏病：  室缺、房缺、动脉导管 未闭、F4 或F33)大血管疾病：大血管疾病：主动脉缩窄瓣膜狭窄或流出道梗阻： 1) 影响心脏舒张期充盈(如二尖瓣/三尖瓣狭窄) 2) 收缩期血流灌注(如主/肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、F4或 F3)血液流入或流出受血液流入或流出受阻－阻－心输出量减少心输出量减少•瓣膜瓣膜关闭不全关闭不全或左右室存在或左右室存在分流分流（（房缺、室缺和动脉导管未闭等））：：–引起心脏舒张或收缩期血血液返流液返流心脏心脏容量负荷增加容量负荷增加、、心脏扩大心脏扩大--代偿期心代偿期心输出量减少不明显输出量减少不明显二尖瓣和二尖瓣和主动脉瓣主动脉瓣关闭不全关闭不全哪个更危哪个更危险？险？•心包疾病心包疾病：造成心包内压：造成心包内压力增加－影响静脉回流：力增加－影响静脉回流：–脉压差减小、休克–颈静脉怒张、肺淤血–奇脉、吸停脉缩窄性心包炎或大量缩窄性心包炎或大量心包积液或急性心包心包积液或急性心包损伤－损伤－心输出量减少心输出量减少3. 血管疾病（主要是动脉粥样硬化血管疾病（主要是动脉粥样硬化-As））AsAsAsAs具有细胞内外脂质聚集的特点，具有细胞内外脂质聚集的特点，具有细胞内外脂质聚集的特点，具有细胞内外脂质聚集的特点，外观呈黄色粥样外观呈黄色粥样 动脉粥样硬化的主要后果动脉粥样硬化的主要后果正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破裂和斑块破裂和血栓形成血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血或出血缺血或出血性性中风中风危重的危重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状猝死猝死稳定性心绞痛、稳定性心绞痛、间歇性跛行、间歇性跛行、TIA不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛4.原发性或继发性心肌病原发性或继发性心肌病扩张性心肌病扩张性心肌病肥厚性心肌病肥厚性心肌病限制性心肌病限制性心肌病心脏收缩或舒心脏收缩或舒张功能异常张功能异常--心心输出量减少输出量减少各种恶性心律各种恶性心律失常发生发展失常发生发展从心血管疾病结构的角度判断从心血管疾病结构的角度判断围手术期危险性围手术期危险性•急性心肌损伤（如急性心肌损伤（如AMIAMI、重症心肌炎）最危险、重症心肌炎）最危险•慢性心肌病变（如慢性心肌病变（如OMIOMI、心肌病、心绞痛或各种原因引、心肌病、心绞痛或各种原因引起起 的的‘‘大心脏大心脏’’或或LVEFLVEF小于小于40%40%）潜在危险极大）潜在危险极大•严重瓣膜狭窄或流出道梗阻手术耐受性差严重瓣膜狭窄或流出道梗阻手术耐受性差•结构性心脏病（瓣膜病、先心病、高血压等）代偿期危结构性心脏病（瓣膜病、先心病、高血压等）代偿期危险性较低险性较低•诱因如何：低钾、低镁等电解质紊乱？洋地黄中毒？有诱因如何：低钾、低镁等电解质紊乱？洋地黄中毒？有无甲亢？无甲亢？( (二）心律失常与心输出量二）心律失常与心输出量•心输出量（心输出量（COCO））= =每搏量（每搏量（SVSV））X X心率（心率（HRHR））–心率心率（（HRHR）是调节）是调节COCO的的主要因子主要因子（约（约70%70%））–心心房房心心室室之之间间、、左左右右心心室室之之间间的的协协调调作作用用对对维维持持COCO非常重要非常重要–心室舒缩功能心室舒缩功能起关键作用（起关键作用（60~7060~70％）％）1. 影响心输出量的主要因素影响心输出量的主要因素•心率（尤其是心室率）心率（尤其是心室率）快慢是的最关键因素快慢是的最关键因素–心率心率40～～45bpm以下或超过以下或超过160～～180bpm危险危险•P波和波和QRS之间的关系之间的关系–P波多波多QRS波少可能是传导阻滞或房性心动过速，反之为波少可能是传导阻滞或房性心动过速，反之为室性心动过速室性心动过速•QRS波的宽度波的宽度–QRS波增宽见于室性心律失常、预激或束支阻滞波增宽见于室性心律失常、预激或束支阻滞2.从心电图的角度判断危险程度从心电图的角度判断危险程度•发作时心率快（发作时心率快（160-180bpm），伴大汗、头晕眼花、），伴大汗、头晕眼花、口干、面色苍白以及四肢冰冷等口干、面色苍白以及四肢冰冷等血液动力学改变，血液动力学改变，需要积极处理需要积极处理•反复黑朦、晕厥或阿斯发作等严重血液动力学异常，反复黑朦、晕厥或阿斯发作等严重血液动力学异常，随时可以发生室颤或猝死，危险程度很高随时可以发生室颤或猝死，危险程度很高心律失常的严重后果心律失常的严重后果心率心率60～～100bpm；；ST段下移不超过段下移不超过0.05mv，上移不超过，上移不超过0.10mv；；P-R间期间期0.12~0.20s；；QRS 小于小于0.12s；； QT间期间期0.36s~048s正常心电图各波形的意义正常心电图各波形的意义正常正常1212导联心电图？导联心电图？室早二室早二联律联律频发房性早搏频发房性早搏左心室肥厚伴劳损左心室肥厚伴劳损缺血性胸痛患者显著的缺血性胸痛患者显著的ST段下移段下移不稳定性心绞痛患者广泛的不稳定性心绞痛患者广泛的ST段下移段下移前壁心肌梗死存在显著前壁心肌梗死存在显著ST段抬高段抬高 （表现为（表现为 “墓碑墓碑”样样 R波）波）II导联导联窦速和室上速窦速和室上速？？？？？？？？心房颤动室速（单形性、多形性）室速（单形性、多形性）快速性室性心律失常快速性室性心律失常•多形性室速恶化成心室颤动多形性室速恶化成心室颤动严重的窦缓严重的窦缓(心率心率<40bpm很少见）很少见）窦性停搏窦性停搏4.4 s后产生交界性逸搏后产生交界性逸搏II度度I 型房室阻滞型房室阻滞II度度II型房室阻滞型房室阻滞•III度房室阻滞：心房和心室之间相互无传导、心房和心室收缩完度房室阻滞：心房和心室之间相互无传导、心房和心室收缩完全无关。

全无关P波与波与QRS波无关、心房率超过心室率波无关、心房率超过心室率 His束起搏产束起搏产生窄的生窄的QRS波（波（ 上图上图 ）、而更远起搏点产生宽）、而更远起搏点产生宽QRS波（下图波（下图 ）箭头表明）箭头表明P波从心律失常角度分析心血管危险性：从心律失常角度分析心血管危险性：•心律失常发作时有无心律失常发作时有无血液动力学改变血液动力学改变？？•哪种类型哪种类型的心律失常？早搏、室上速？室速？房颤？的心律失常？早搏、室上速？室速？房颤？心室率是多少？心室率是多少？第二部分：第二部分： 手术前的一般评估手术前的一般评估1、在中年以上的患者中，约有25%-50%的非心脏性手术的围手术期死亡围手术期死亡是心心血管并发症所致血管并发症所致2、术前心脏评估：包括病史病史、体格检查体格检查及心电图评价心电图评价主要针对辨别潜在严重心严重心脏疾病脏疾病贫血贫血亦可使患者处于围术前高危高危状态3、 除了弄清业已存在的心脏病以外，还必须还必须确定疾病的严重程度，稳定性和既往的治疗，其他其他有助于确定心脏危险性的包括心功能心功能、年龄年龄、伴发病伴发病(如糖尿病、周围血管病、肾功能不全)和手术类型手术类型(血管手术、长时间和颈部手术危险性较高)。

一、急诊手术一、急诊手术 急诊非心脏手术时，手术前的评估只能简单而有重点地进行：比如检查心血管的重要体征、机体血容量状况、电解质平衡情况、红细胞比容、尿液分析、肾脏功能且心电图检查 全面而细致的评估则有待于手术后进行 二、对于择期手术：二、对于择期手术： 则有必要对患者术前全面的评估，特别不能轻视病史的采集对下列活动性心脏病状况一定要进行评估和治疗1 1、非常危险的、非常危险的活动性心脏病活动性心脏病1））不稳定性冠状动脉综合症：不稳定性冠状动脉综合症：不稳定或严重心绞痛或近期（7~30天之间）心肌梗死2）失代偿性心力衰竭：）失代偿性心力衰竭：NYHA心功能IV或恶化或新发心力衰竭新发心力衰竭3）严重心律失常：）严重心律失常：–高度房室传导阻滞：II°II型AVB、III°AVB–症状性或新发的室性心律失常–心室率难以控制的室上速（包括房颤静息时心室率超过100bpm）–症状性心动过缓4）严重心脏瓣膜病：）严重心脏瓣膜病：–严重主动脉瓣膜狭窄（平均压力差超过40mmHg，瓣口面积小于1.0cm2或有症状）–有症状的二尖瓣狭窄（进展性劳力性呼吸困难、先兆性晕厥或心力衰竭）将心肌梗死或心电图异常将心肌梗死或心电图异常波视为波视为一项临床危险因子一项临床危险因子，而急性期心肌梗死（，而急性期心肌梗死（7 7天以内）或新近期（天以内）或新近期（7~307~30天）心天）心肌梗死被视为活动性心脏病肌梗死被视为活动性心脏病2007年年ACC/AHA围手术期心血管评估指南围手术期心血管评估指南解读：解读：这种评估是为了达到改善患者围手术期状况，并减少并发症发生。

对于存在高危危险因素者，应积极治疗，除非是紧急情况，均应延期或取消手术1、缺血性心脏疾病2、代偿性或既往心力衰竭病史3、脑血管疾病病史4、糖尿病5、肾功能不全2 2、临床危险因素、临床危险因素（中等危险的预测因素）2007年年ACC/AHA围手术期心血管评估指南围手术期心血管评估指南解读：解读：有中等危险因素者，肯定肯定会增加增加围手术期的心血管并发症心血管并发症，应认真处理•次要危险因素次要危险因素–高龄（超过70岁）–心电图异常（左心室肥厚、左束支阻滞或ST-T改变）–非窦性心律（如心房颤动）–未控制的高血压 3 3、心血管疾病的标志、心血管疾病的标志（次要危险因素）2007年年ACC/AHA围手术期心血管评估指南围手术期心血管评估指南解读解读 没有证据上述因子独立增加围手术期风险，但多种因子存在要高度怀疑冠心病第三部份非心脏手术对心脏的影响非心脏手术对心脏的影响指南根据手术性质、大小等因素对非心脏手术进行了危险分层指南根据手术性质、大小等因素对非心脏手术进行了危险分层一）高危：（心脏危险性（一）高危：（心脏危险性>5%) 1、主动脉或其他大血管手术 2、 周围血管手术。

二（二)中危：中危：(心脏危险性心脏危险性<5%) 1、 颈动脉内膜剥离术 2、 头颈部手术 3、 腹腔与胸腔手术- 4、矫形手术 5、 前列腺手术.（三（三)低危：（心脏危险性低危：（心脏危险性<1%) 1、 内镜操作. 2、 浅表操作. 3、 白内障手术- 4、 乳腺手术 5、 床旁的手术解读：解读： 手术相关性危险与2个重要因素个重要因素有关：手术类型手术类型本身和手术操作对血流动力学手术操作对血流动力学影响的程度 手术时间大于5小时是独立的危险因素 围手术期液体丢失液体丢失与心脏事件的增加事件的增加有密切关系；但术后体液重新分布术后体液重新分布对术后心脏时间的影响更为明显更为明显，体液重新分布包括体液向第三间隙转移向第三间隙转移及术后应急反应以后术后应急反应以后第三间隙进入血管内进入血管内，这种体液转移是巨大的，它可导致心脏负荷明显改变心脏负荷明显改变，引起充血性心衰和心肌缺血 围手术期心血管疾病处理原则围手术期心血管疾病处理原则第四部分第四部分1、心血管疾病与生命体征、心血管疾病与生命体征•血压：血压：–超过超过SBP180mmHgSBP180mmHg危险，危险，160mmHg160mmHg以下较为安全，以下较为安全，100-100-90mmHg90mmHg以下有异常以下有异常–DBPDBP不应低于不应低于60mmHg60mmHg–脉压变化是容量变化敏感的指标，小于脉压变化是容量变化敏感的指标，小于30mmHg30mmHg提示有异常提示有异常•脉搏脉搏/ /或心率：或心率：50-120bpm50-120bpm较合适较合适•心血管疾病患者：输液量不严格限制，输液速度应控制心血管疾病患者：输液量不严格限制，输液速度应控制在在120-180ml/h120-180ml/h以下以下•注意低血压的原因：体质性或血容量不足？注意低血压的原因：体质性或血容量不足？–血容量降低（如进食少、失血、补液量少、腹泻和高热等）造成的血容量降低（如进食少、失血、补液量少、腹泻和高热等）造成的血压动力学改变：血压动力学改变：•症状是口干、尿少症状是口干、尿少•早期表现为脉压差缩小早期表现为脉压差缩小•失代偿出现低血压或休克、脉搏细弱失代偿出现低血压或休克、脉搏细弱•血压过高：注意是否为情绪激动？血压过高：注意是否为情绪激动？–急诊舌下含服卡托普利或静脉滴注硝普钠急诊舌下含服卡托普利或静脉滴注硝普钠–老年人血压不宜过低老年人血压不宜过低–观察有无心衰、脑水肿、高血压危象观察有无心衰、脑水肿、高血压危象2、冠心病、冠心病 下列情况在外科术前血管重建对是有益的下列情况在外科术前血管重建对是有益的（PCI或CABG建议） （证据水平Ia）–存在严重左主干狭窄的稳定性心绞痛患者–存在三支血管病变的稳定性心绞痛患者（LVEF50%以下者获益更大，）–存在2支血管狭窄包括LAD近端严重狭窄、LVEF小于50%或无创检查存在缺血的稳定性心绞痛患者–对高危不稳定性心绞痛或非ST段抬高的心肌梗死患者–对急性ST段抬高的心肌梗死2007年年ACC/AHA围手术期心血管评估指南围手术期心血管评估指南解读解读冠状动脉疾病（要弄清）冠状动脉疾病（要弄清） 多少心肌处于危险? 心肌缺血阈值如何或多大负荷可导致心肌缺血？ 心功能状态怎样？ 是否接受了最佳药物治疗策略？ 活动性心血管疾病应取消手术！！ 冠心病是围手术期致残和致死的主要原因。

冠心病是围手术期致残和致死的主要原因3 3、高血压、高血压指南：指南： 1 1、、3级高血压（SBP>180mmHg或DBP>110mmHg）应在术前予以控制血压 2、术前门诊抗高血压治疗数天至数周，以使高血压得到有效控制 3、手术紧急者可给予快作用的降压药，以便使血压在几分钟或几小时内得到有效控制 4、术前抗高血压治疗要持续至围手术期–高血压病患者术前：服用β-受体阻滞剂、钙拮抗剂，慎用ACEI/ARB以免引起严重的低血压–应特别小心避免停用β-受体阻滞剂和可乐定–大于180/110mmHg手术风险增加解读解读 1）一般认为轻中度轻中度高血压并不是不是围手术期心血管并发症的危险因素但由于高血压患者常合并冠心病常合并冠心病，且手术中血压波动易导致心肌缺血，有可能引起心肌梗死，而术前血压控制可减少手术中的血压波动术前血压控制可减少手术中的血压波动 2）对于老年人收缩期高血压的处理要特别注意，不能降压过快如血压在160/90mmHg左右，一般不需药物治疗 3）术后高血压术后高血压很可能发生在正压通气停止以后或在转入普通病房后，常见的加重原因包括正压通气停止以后的液体负荷过重、低氧血症、焦虑和疼痛。

因此，治疗应包括保证足够的氧气、止痛和液体控制 一般来说，吸氧、给予吗啡和利尿剂是治疗术后高血压的基石•1、充血性心衰是围手术期危险的主要决定因子•2、独立危险因素(以下任何一项均是):充血性心力衰竭病史病史、肺水肿或夜间阵发性呼肺水肿或夜间阵发性呼吸困难、吸困难、S3S3奔马律奔马律或胸片胸片的肺泡性肺水肿、肺血管的重新分布•3、病因不同风险不一样：冠心病较高血压所致的心衰风险要大得多4 4、心力衰竭、心力衰竭轻度心衰（心功II级以下）者，术前应用洋地黄和利尿剂常能使心功能改善，但要注意利尿剂引起的电解质紊乱和低血容量低血容量可使患者在麻醉早期经历严重低血压2% 围手术期心源性肺水肿 可见于40岁以上既往没有心衰病史的患者轻度心衰洋地黄一直可用到手术当天，术中要注意保持液体平衡，术后酌情继续使用洋地黄和利尿剂5、心律失常和传导阻滞、心律失常和传导阻滞指南：指南：对于心律失常或心脏传导紊乱的存在，需要仔细评价评价患者的基础心肺疾病、药物毒性或代谢异常基础心肺疾病、药物毒性或代谢异常对于有症状及血流动力学障碍有症状及血流动力学障碍的心律失常应给与治疗，主要主要针对逆转基本病因病因，其次其次为治疗心律失常。

抗心律失常治疗及心脏起搏指针与非手术者相同频发室早频发室早和（或）无症状性非持续性室速无症状性非持续性室速与围手术期非致死性心肌梗死或心脏死亡危险性增高无无关关，围手术期积极监测或治疗没有必要解读解读尽可能发现潜在的心脏疾病室上性或室性心动过速患者， β-受体阻滞剂可降低风险高度或完全AVB需安置心脏起搏器，对于双束支阻滞患者不必预防性安装起搏器双束支阻滞患者不必预防性安装起搏器几个研究均未记录到围手术期双束支阻滞发展为完全AVB）单纯房性或室性早搏早搏对手术的危险性并无影响，术前也无需进行特殊处理急性心律失常包括偶发和频发室早、阵发性室速，这些通常不需特殊处理，除非心律失常引起低灌注围手术期房颤房颤相当常见，治疗主要是控制心室率控制心室率允许情况下抗凝治疗 严重主动脉瓣膜狭窄主动脉瓣膜狭窄手术风险最大（手术应当取消或延迟，有待换瓣后）–严重二尖瓣狭窄增加了心衰风险（术前予以干预，酌情给予球囊扩张或开胸手术；且要控制好快速的心室率–主动脉瓣关闭不全：主闭减慢心率减慢心率使舒张期返流时间延长返流时间延长返流增加，较快的心室率能减轻返流时间–二尖瓣关闭不全：降低后负荷和利尿剂降低后负荷和利尿剂可降低重度二闭风险；应预防性应用抗生素–机械瓣膜置换术：注意心内膜炎预防和抗凝剂的应用•微创手术：减少抗凝剂使用术后即可恢复抗凝剂•较大手术：围手术期应用肝素6 6、心脏瓣膜疾病、心脏瓣膜疾病7 7、心肌疾病、心肌疾病对这类患者的术前评估应基于充分了解心肌病的病理生理学过程。

对这类患者的术前评估应基于充分了解心肌病的病理生理学过程•扩心病按慢性心衰原则处理•肥厚性梗阻性心肌病比较特殊：血容量减少、全身血管阻力下降或心肌收缩力增加可增加梗阻，带来不良后果临床上要避免用β-受体阻滞剂8、麻醉对心血管的影响、麻醉对心血管的影响 所有麻醉技术和药物均对心脏有影响，所有麻醉技术和药物均对心脏有影响，围术期计划中应予充考虑到目前为止似乎没有一种完美的心肌保护麻醉技术.，因此，麻醉选择和术中监护最好由麻醉人员来决定 麻醉中要充分考虑术后通气、心血管作用术后通气、心血管作用( (包括心肌抑制包括心肌抑制) )、交感阻滞和手术皮肤平面的、交感阻滞和手术皮肤平面的需要 除了氯胺酮以外，诱导麻醉通常可使正常人的收缩压减低20% - 30% ，有时使高血压患者的血压下降得更多 一氧化氮(笑气)可增加心排出量15%，不降低血压 氯烷及相关制剂氯烷及相关制剂降低心肌收缩性并使血压下降，同时使心肌对儿茶酚胺的敏感性增加，故有时引起心律失常心律失常. . 吗啡吗啡可引起静脉扩张、前负荷降低前负荷降低但耐受性较好，芬太尼芬太尼不像吗啡，它的作用时间较短，很少很少引起血管扩张或低血压低血压，但比吗啡容易引起心动过缓心动过缓。

-------I类推荐：•对正在服用β-阻滞剂治疗心绞痛、有症状性心律失常、高血压或有AHA/ACC指南中建议的其他适应症的患者进行外科手术，应当继续使用β-阻滞剂（证据水平C）•接受血管手术且处于心脏高风险（术前有心肌缺血证据）的患者，术前应当给予β-阻滞剂（证据水平B）9、围手术期、围手术期ββ- -受体阻滞剂治疗建议受体阻滞剂治疗建议 IIa类： 如在血管手术前识别出冠心病、高风险（定义为存在1个以上的临床危险因子），存在中等风险或血管手术且在术前评估中识别出冠心病或高心脏风险（定义为存在1个以上的临床危险因子），建议应用β-阻滞剂（证据水平B）1010、、他汀药物治疗建议他汀药物治疗建议–I类：•目前服用他汀且计划性非心脏手术的患者，应当继续服用他汀（证据水平B）–IIa类•接受血管手术的患者有无临床危险因子，应用他汀是合理的（证据水平B）IIb类高危患者尤其是那些需要硝酸酯类药物控制心绞痛的患者，预防性术中应用预防性术中应用硝酸甘油硝酸甘油来预防心肌缺血发作的价值不明确1111、预防性应用硝酸甘油、预防性应用硝酸甘油–IIa类：•有糖尿病或急性高血糖症的心肌缺血高危人群或正在接受血管或大型非心脏手术而拟住重症监护病房住重症监护病房的患者，最好控制围手术期血糖，小于150mg/dL（8.3mmol/L）似乎更有益（证据水平C）•美国内分泌学院近期公布一项声明，建议住院住院患者的空腹血糖应小于110mg/dl （6.1mmol/L） ，最高不能超过180mg/dl，而重症监护病房患者血糖应控制在110mg/dl以下。

建议围手术期静脉应用胰岛围手术期静脉应用胰岛素素控制血糖1212、围手术期血糖控制建议、围手术期血糖控制建议抗栓药物与外科手术抗栓药物与外科手术•抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷–上述药物对血小板的作用是终身的，血小板的寿命7天左右，术术前前停停用用5-75-7天天才才能能手术手术，急诊手术引起的出血应输血小板–术后48-72h可开始开始服用抗血小板药物抗血小板药物，必要时联合低分子肝素3-5天•抗凝药物：华法林、肝素–停用抗血小板药物期间，可用低分子肝素低分子肝素每12h皮下注射40mg，术前12h停用 低分子肝素半衰期长，每日2次足够缺点：一旦出血鱼精蛋白不能拮抗–普通肝素：半衰期2h，需要持续静脉滴注可被鱼精蛋白拮抗（鱼精蛋白1mg＝肝素125单位或1mg） 心脏手术患者接受非心脏手术心脏手术患者接受非心脏手术 进行的围手进行的围手术期评价和治疗术期评价和治疗 需要需要 患者、初诊内科医生、麻醉师、会诊人员患者、初诊内科医生、麻醉师、会诊人员和外科医师的精诚合作和交流和外科医师的精诚合作和交流。