腹部评估(修改).ppt

腹 部 评 估,主讲：王晓岚,学习目标,了解：腹部评估的基本内容、方法和步骤 掌握：腹部评估的准备、腹壁静脉的检查方法、 肠鸣音的听诊方法、腹部特殊压痛点、 移动性浊音的检查方法 难点：腹部脏器的触诊,腹部前面体表标志示意图,肋弓下缘,髂前上棘,剑突,腹中 线,脐,腹直肌外缘,耻骨联合,,,,,,腹股沟韧带,,,腹上角,,左下腹,腹部体表分区示意图 (四分区法),右上腹,右下腹,左上腹,腹部体表分区示意图 (九分区法),右季肋部,右髂窝部,上腹部,中腹部,下腹部,左季肋部,左髂窝部,,,,,右侧腹部,左侧腹部,,,腹部评估前应作好哪些准备？,question,准 备,环境： 温暖、光线、保护隐私 被评估者： 排空膀胱 取仰卧位、双腿屈曲 充分暴露腹部 评估者： 站于患者右侧,准 备,评估方法,视 诊 听 诊 触 诊 叩 诊,按顺序进行：,,为了避免触诊引起胃肠蠕动增加，使肠鸣音发生变化，腹部评估的顺序为视诊、听诊、触诊和叩诊，但为了统一记录格式，仍按照视诊、触诊、叩诊和听诊的顺序进行记录,腹部视诊包括哪些内容？,question,视 诊,腹部外形 呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型和蠕动波 腹壁其他体征,back,腹部外形,正 常： 1、平坦—— 正常成人平卧时,腹部外形,正 常： 2、饱满—— 肥胖者、小儿,腹部外形,正 常： 3、低平—— 消瘦者、老年人,腹部外形,异 常： 腹部膨隆 腹部凹陷,,,腹部膨隆（abdominal protuberance）,全腹膨隆： 腹腔积液—— 蛙腹（外形随体位改变）当腹腔内大量积液，仰卧位时液体因重力作用下沉于腹腔两侧，致腹部外形宽而扁，称为蛙腹 腹内积气—— 球形（外形不随体位变化） 腹内包块—— 妊娠、卵巢囊肿、畸胎瘤,,蛙状腹,台湾中年女子长十八公斤卵巢囊肿 肚胀如孕妇(图),,,,,,局部膨隆： 脏器肿大 肿瘤 炎性包块 疝,back,腹部膨隆（abdominal protuberance）,,,腹部凹陷（abdominal retraction）,全腹凹陷： 消瘦 脱水 各种慢性疾病所致的 恶病质——舟状腹 局部凹陷： 手术后腹壁瘢收缩,back,点击画面可播放视频,呼吸运动,正常： 男性及小儿——以腹式呼吸为主 女性——以胸式呼吸为主 腹式呼吸减弱、消失： 腹腔脏器疾病：腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹 腹式呼吸增强： 肺或胸膜疾病：胸水 癔病,腹壁静脉,正常： 不显露 皮肤白晳或消瘦者隐约可见 血流方向： 脐水平以上自下而上 脐水平以下自上而下 异常： 曲张或扩张——门脉高压（水母头）或上、下腔静脉梗阻,,,,,,,,,,腹壁静脉,检查静脉血流方向方法：指压法 静脉血流方向： 门静脉阻塞——以脐为中心向四周放射 下腔静脉阻塞——均向上 上腔静脉阻塞——均向下,血流方向的检查（指压法）,back,门静脉阻塞静脉血流方向分布,血流方向：以脐为中心向四周放射,back,下腔静脉阻塞静脉血流方向分布,血流方向：脐上脐下均向上,back,胃肠型和蠕动波,正常：一般不见 异常： 胃肠梗阻近端可见,back,,,,,,,色素与腹纹、瘢痕、疝、脐部等,腹部其他体征,,,,,,Cullen征,,,,听 诊,方 法： 将听诊器膜型胸件置于腹壁上，有步骤地移动，仔细听诊全腹各区。

内 容： 肠鸣音、振水音、血管杂音,肠鸣音,方 法： 将听诊器放于脐部附近，听诊至少1分钟注意肠鸣音的次数、音调强度，如未听到肠鸣音，则应延续听到肠鸣音为止或听诊至少5分钟 正常：约４~５次/分 异常： 活跃、亢进（机械性肠梗阻） 减弱、消失（麻痹性肠梗阻）,back,振水音,back,,血管杂音 腹部血管杂音有动脉性和静脉性杂音,触 诊,体 位： 患者仰卧位，头垫低枕，两手平放于身体两侧，两腿曲起稍分开使腹肌松弛，做平静腹式呼吸护士位于患者右侧，手前臂应与患者腹部表面在同一水平 顺 序： 从左下腹开始，逆时针方向，由下向上，先左后右，由浅入深，仔细触诊触 诊,方 法： 右手四指并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节和腕关节的弹力，柔和地进行滑动触摸 注 意： 观察患者反应与表情，对精神紧张者，通过交谈转移注意力，减少腹肌紧张手掌温暖，动作轻柔触 诊,内 容： 有无抵抗感（腹壁的紧张度）、压痛、反跳痛、搏动、包块和脏器肿大等 步 骤： 先行浅触诊（下压约1cm），然后行深触诊（下压约 2cm），对大量腹水患者可采用浮沉触诊 操作演示,腹部触诊,back,压痛及反跳痛,特殊压痛点： 阑尾压痛点（麦氏点） 脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处 胆囊压痛点 右锁骨中线与肋缘交界处,压痛及反跳痛,压 痛（tenderness） 由浅入深触压腹部引起的疼痛 病因：腹腔炎症、肿瘤、破裂、扭转及腹膜受刺激（炎症、出血等）,压痛及反跳痛,反跳痛（rebound tenderness） 检查者的手指在触诊压痛处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后将手指迅速抬起，患者感觉疼痛骤然加剧，并伴有痛苦表情或呻吟。

临床意义：腹膜壁层受炎症累及的征象 腹膜刺激征（peritoneal irritation sign） 腹痛伴腹肌紧张(板状腹)、压痛及反跳痛并存,脏器触诊,肝 脏 胆 囊 脾 脏,肝脏触诊示意图,,,,肝脏触诊,点击画面可播放视频,胆囊触诊示意图,Murphy征,检查方法 Murphy征（+） 胆囊触诊时，在吸气过程中发炎的胆囊下移碰到钩压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止，称Murphy征Murphy征检查,左手掌平放于右肋下部，拇指指腹勾压于胆囊点处，嘱患者缓慢深吸气back,点击画面可播放视频,脾脏触诊示意图,,脾脏触诊,,叩 诊 ——补充和证实视诊和触诊的结果,方 法： 直接叩诊法 间接叩诊法（常用）,叩 诊,音 响： 正 常 除肝脾区、增大的膀胱或子宫、两侧近腰肌处为浊音外，其余均为鼓音 异 常 明显的鼓音：胃肠胀气、胃肠穿孔、人工气腹等 明显的浊音或实音：腹腔肿瘤、肿大脏器、大量腹水等,脏器叩诊,肝脏叩诊 肝上界:从肺部开始叩 肝区叩击痛：护士左手掌置于右前胸下部，右手握拳叩击左手背正常肝脏无叩击痛，肝脓肿、急性肝炎或肝癌时可有叩击痛,,肝区叩击痛评估方法,,肾脏叩诊 肾脏叩诊主要用于评估肾区叩击痛。

病人可以取坐位、侧卧位或俯卧位，护士左手掌平放于肾区（脊肋角处），右手握拳用轻至中度的力量叩击左手背，评估有无肾区叩击痛,,膀胱叩诊 在耻骨联合上方进行膀胱叩诊，主要用于判断膀胱膨胀的程度 移动性浊音 随体位改变而出现浊音区变化的现象，称为移动性浊音，这是发现有无腹腔积液的重要方法 移动性浊音的叩诊方法,移动性浊音,产生机制 检查方法 临床意义：提示腹腔内有较多的游离积液（1000ml）,,肠管内有大量液体潴留和巨大卵巢囊肿极易误诊为腹腔积液，前者也可有移动性浊音，但常伴有肠梗阻体征,,,相关护理诊断/问题,1.营养失调 低于身体需要量：与慢性消耗 性疾病有关；与严重腹泻有关 2.营养失衡 高于身体需要量与不良生活习惯所致的肥胖有关 3.有营养失衡的危险 多于身体需要量与不良生活习惯所致的肥胖有关,,4.体液过多 与肝硬化有关 5.排尿障碍/尿潴留 与尿道梗阻有关；与服用有抗胆碱药物有关；与神经系统疾病有关 6.便秘/有便秘的危险 与排便习惯不规律有关；与低钾血症有关 7.腹泻 与急性胃肠炎有关；与服用泻药有关；与胃肠道大出血有关,,一、名词解释： 移动性浊音 二、填空 1、腹部评估时，蛙腹见于 病人；舟状腹见于 病人。

2、腹部触诊时，McBurney征阳性见于 病人；Murphy征阳性见于 病人 3、正常情况下肠鸣音 次/分钟， 肠鸣音活跃指肠鸣音达 次/分钟，见于 肠梗阻 肠鸣音亢进见于 肠梗阻，肠鸣音消失见于 -------肠梗阻B1型题 (1-5共用备选答案) A、腹部反跳痛 B、呼吸时的恶臭 C、肾区疼痛 D、肺部啰音 E、潮式呼吸 1、用视诊时检查可发现的体征 2、用触诊时检查可发现的体征 3、用叩诊时检查可发现的体征 4、用听病诊时检查可发现的体征 5、用嗅诊时检查可发现的体征,,一、名词解释 1．当腹腔内积液在1000毫升以上时，腹腔内的液体因为重力关系随体位不同而出现浊音区变动的现象 二、填空： 1、蛙腹 舟状腹 尖腹 2、阑尾炎 胆囊炎 3、 4--6 10 次 肠炎 机械性 麻痹性 三、选择题： .E .A .C .D .B,复习思考题,腹部评估前应做好哪些准备？评估的步骤如何？ 腹壁静脉的血流方向如何检查？ 肠鸣音如何听诊？异常的临床意义如何？ 阑尾压痛点、胆囊压痛点在哪里？ 肝脏、脾脏的触诊要点有哪些？ 什么是Murphy征？如何检查？ 什么是移动性浊音？如何检查？其临床意义是什么？,Thank You !,。