TRI指引导管的选择和操作技术-课件.ppt
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TRI指引导管的选择及操作朱军慧朱军慧 u指引导管的结构和功能参数指引导管的结构和功能参数u常用指引导管的特点常用指引导管的特点u指引导管的选择原则指引导管的选择原则u特殊情况下的指引导管选择特殊情况下的指引导管选择主要内容 u 输送各种介入器械u 支持作用 u 注射造影剂及各种相关治疗、抢救药物u 血流动力学监测指引导管功能 指引导管选择要求u 创伤小u 同轴性好u 支撑力好u 足够管腔直径 u 柔软的可视头端（安全区）u 柔软的同轴段（柔软区或传送区）u 中等硬度的抗折段（支撑区）u 牢固的扭控段（扭控区或推送区）导引导管节段 导引导管构造外 层 — 聚乙烯塑料 决定导管形状、硬度和与血管内膜间的摩擦力中 层 — 12-16根钢丝编织成，使导管具备抗折断、抗扭曲、 顺应性和弹性（不同厂家编织方式不同）内 层 — 尼龙聚四氟乙烯（PTFE）涂层，减少导丝、球囊、 支架与导管内腔间摩擦力，抗血栓 u 支撑力u 内径大小u 顺应性u 扭控性u 抗折性导引导管性能参数钙化迂曲闭塞 导引导管支撑力u 被动支撑 （通过导管结构和外形获得支持）u 主动支撑（术者操作获得） 被动支撑力 取决于直径、结构、导管与主动脉壁接触面积和夹角。
1、直径越大、支持力越强 2、中层钢丝编织方式 一圆一扁钢丝编织成的相对较硬、支持力强；扁平钢丝编织成的导管柔软、支持力弱 Cordis VistaMedtronic Launcher Boston Mach 1u 2 X 2编织: 2根圆钢丝在另2根圆钢丝之上 Boston Runwayu 4 X 2编织: 抗折性、扭控性更好 3、导管与主动脉内壁接触面积越大，支持力越强 JL4.0SL4.0EBU3.75 4、导管与主动脉夹角 越接近90度，支持力越强，夹角越小，越差 主动支撑力Deep seating使其与主动脉夹角更趋于90度JL4.0 深插方法（避免开口部损伤） 内径大小 MedtronicLauncher大腔导管大腔导管TerumoFull Wall技术 指导管在体内被旋转、操控的能力 决定于钢丝编织方式和polymer特性扭控力、抗折力 u指引导管的结构和功能参数指引导管的结构和功能参数u常用指引导管的特点常用指引导管的特点u指引导管的选择原则指引导管的选择原则u特殊情况下的指引导管选择特殊情况下的指引导管选择主要内容 指引导管类型 Judkins导管（操作简单，适用于简单、中等难度病变）常用指引导管点状被动支撑不与动脉壁接触源于导管本身结构 Judkins导管型号 短头导管正常 短头导管正常 XB 3.5支撑力较JL增加67%Cordis Vista Brite TipExtra Backup类指引导管uJL基础上改进u头端直线形，更好同轴u第二弯曲与左冠开口对侧主动脉壁贴合更长u选择XB应比JL小0.5 XB LADXB C支撑力较JL增加50%u 形状介于XB 和XBLAD之间u 操作方便 弧度较大的第二弯曲紧靠对侧主动脉壁。
Medtronic EBUExtra Backup类指引导管 Boston left specialty curvesLAD通常选Q curve 4通常选Voda 3.5支撑力更好 XBRCAARTMAC (Multi Aortic Curve)u对侧壁提供后座力u支持力介于JR和 Amplatz之间u与BSC的ART或MDT 的MAC相似 Amplatz导管 良好的同轴和被动支持力，可用于多数起源异常冠状动脉 根据L段长短分为AL0.75、AL1、AL1.5、AL2、AL3、AL4 根据R段的长短分为AR1、AR2 u第二弯曲与冠状窦及对侧壁贴合，多点支撑uAL2用于LCAuAL1、0.75用于RCAAL ARu第二弯曲小u限制器械通过u支撑力弱u仅用于“牧羊钩”样RCA 进出导管时需注意：1、当Amplatz导管的“L”或“R”段位于冠状动脉开口水平线上方时，可直接撤出或深插导管 2、当“L”或“R”段位于冠状动脉开口水平线下方时，切忌直接后撤导管，应推送导管，以底部为支撑点，使导管尖端后退，离开冠脉开口，再旋转导管推送旋转 短头Amplatz导管标准标准短头短头u 刮伤主动脉窦情况 大大降低，造成靶血 管撕裂、 夹层可能降 到最低u 入冠不深，几乎没有嵌顿现象、 其他导引导管 主要适用于向下的冠脉开口，可用于LCA和RCAMP u 向上开口 RCA 和桥血管u 支撑力介于JR和Amplatz之间u 第一个弯较直，便于输送器械 u HSII 用于正常直径主动脉, HSI 用于窄主动脉 HSIII 用于宽主动脉 Medtronic主要用于开口向上血管 u指引导管的结构和功能参数指引导管的结构和功能参数u常用指引导管的特点常用指引导管的特点uTRI指引导管的选择原则指引导管的选择原则u特殊情况下的指引导管选择特殊情况下的指引导管选择主要内容 一般原则：•支撑力好，调好同轴•如需要可以深坐导引导管•根据病变特点，特别是对支撑力需求选择强/还是常规(安全)指引导管——重要改变•根据血管的形态、靶血管的走行以及靶病变的特点选择导引导管•有些较难的病变PCI失败的原因为导引导管的支撑力不够经桡动脉PCI指引导管的选择左桡动脉经路导引导管选择左桡动脉经路导引导管选择右桡动脉经路导引导管选择右桡动脉经路导引导管选择左冠状动脉病变左冠状动脉病变右冠状动脉病变右冠状动脉病变XB3.5JR4XBLAD3.5AL1JL4MPRBRBAL2Barbeau左冠状动脉病变左冠状动脉病变右冠状动脉病变右冠状动脉病变JL3.5/4JR3.5/4/5AL0.75/1/2AL0.75/1EBU3.5Ikari rightBL3.0/3.5JFRXB3.0/XBLAD3.0RBIkari leftBarbeauJFLIkari left 3.5RB 经桡动脉PCI指引导管的选择1. RCA - 正常 2. RCA – 高位, 前壁3. RCA – 左窦, 后壁 4. LCA – 正常5. LCA – 高位, 前壁前壁前壁前壁前壁后壁后壁后壁后壁21345LAO 40ºLAO 40ºRSVRSVLSVLSV描述描述发生率发生率 (%)指引导管指引导管RCA高位高位, 前壁前壁1.1AL, MP 左窦左窦0.9AL, MP, JL-ALCx右窦右窦0.7JR, AL, AR, MP RCA1.0same as RCALCA前壁前壁< 1JL, JL-A, AL, GL 高位高位, 前壁前壁< 1AL, GL, MP 后壁后壁< 1JL, JL-P, AL, GL冠状动脉变异冠状动脉变异 导引导管选择同轴 同轴性同轴性同轴性同轴性解剖复杂解剖复杂, , 病变困难病变困难, ,扭曲扭曲, , 需要额外支撑力需要额外支撑力YESYESNONO强力指引导管强力指引导管强力指引导管强力指引导管任何同轴指引导管任何同轴指引导管任何同轴指引导管任何同轴指引导管支撑力来自对侧主动脉壁支撑力来自对侧主动脉壁支撑力来自对侧主动脉壁支撑力来自对侧主动脉壁(XB, Voda,EBU, BL)(XB, Voda,EBU, BL)支撑力来自支撑力来自支撑力来自支撑力来自 Valsalva Valsalva 窦窦窦窦(AL/AR, HS, IK,JFL/R)(AL/AR, HS, IK,JFL/R)支撑指引导管支撑指引导管支撑指引导管支撑指引导管经桡动脉PCI指引导管的选择根据血管的形态、靶血管的走行以及靶病变的特点选择导引导管根据血管的形态、靶血管的走行以及靶病变的特点选择导引导管! ! Comparing the backup force between TFI and TRIit was found to be 60% greater in TFI with a JL catheter, and 8% greater in TFI with a backup (EBU/XB) type catheter. J Invasive Cardiol. 2005 Dec;17(12):636-41 the Ikari L (IL) catheter generated a similar backup force between TRI and TFI. 特有的第1弯曲利用右锁骨下动脉和无名动脉间夹角提供强支撑力J Invasive Cardiol. 2005 Dec;17(12):636-41经桡动脉PCI专用导引导管 JLILJRIR Fajadet导管JFLJFR(France)Long tip设计提供良好支撑力和同轴性。
MUTA-L/R MUTA L导管和JL导管相似，但支撑力比后者强，MUTA R导管弯曲是一种三维设计，有MR2和MR3两种，MR2最常使用 适合右侧桡动脉入路，可用于左右冠和静脉桥，较Judkins导管同轴性和主、被动支撑力好，易于操控，但较long-tip导管支撑力差左右共用导引导管AMI病变,直接使用节省时间KIMNY® Curve Radial Brachial (Cordis) 3个弯度设计；适于水平或开口向下病变可以深插；左右桡动脉入路均可 Radial Runway 适合右侧桡动脉入路，可用于左右冠和静脉桥，结构特点类似与KIMNY 分为标准、短头和高位开口头 Barbeau导管 Male（mm）Female（mm）国外3.1±0.6 2.8±0.6 魏盟2.7±0.4 2.3±0.4 贾三庆2.65±0.60 2.20±0.49 Radial artery diameter radial artery internal diameter / sheath external diameter4% in patients with ratio >113% in patients with ratio <1uThe dosage of heparin, the diameter of radial artery and the post-procedure compression pressure and time were independent risk factors for RAOCathet Cardiovasc Diagn 1997;40:156–158 Radial artery diameter6F sheath external diameter = 2.62mm MMMMain prox. firstA AMain A Accross side firstD DD Distal firstS SS Side branch firstExtended VSkirtPM stentingMB stenting across SB MB stenting + kissingMB stenting + SB balloonElectiveT stentingInternalcrushCulotteTAPDM stentingProvisionalSKSVstentingSKSTrouser legsand seatSB ostial stentingSB minicrushSB crushSyst. T StentingMinicrushCrushAfterballoon2 stents3 stents1st stentSkirt + DMSkirt + SBStrategy selection (6F)MADS classification Y. Louvard, CCVI pending Guiding catheter selectionu Large inner diameter Launcher (Medtronic) and Heartrail II (Terumo)u Good back-up support LCA: EBU, BL, XB, Voda, Q-curve, Ikari L RCA: AL-0.75/1,AR-1/2,JR, JL3.5, XBRCA Radial artery diameter5F sheath external diameter = 2.29mm 0.010-inch guidewire and compatible balloon catheter, IKAZUCHI-X (KANEKA Medix Corporation Osaka, Japan)Double balloon inflation with a 5-Fr guiding catheter Triple balloon inflation with a 6-Fr guiding catheter6F Comparison of profile among balloon catheter systems Coil-type guidewires: Athlete Slender 01 (Japan Life Line, Tokyo, Japan) Decillion FL, and Decillion MD (Asahi intecc, Nagoya, Japan)Hydrocoated guidewire： the Athlete Eel Slender (JapanLife Line, Tokyo, Japan)IKAZUCHI-X Semi-compliant balloon Diameters from 1.5 to 3.5 mm Length is 9 mm for a 1.5 mm diameter and 15 mm for other diameters Nominal pressure is 8 atm, rated burst pressure is 14 atm. Radial artery diameterThe frequency of this ratio (≥ 1.0) for 7 and 8 Fr sheaths was 71.5% and 44.9% in male patients and 40.3% and 24.0% in female patients. Sheathless GC system (Asahi Intecc, Japan) hydrophilic GC + central dilator. uThe outer diameter of the 6.5 F sheathless GC (2.16 mm) is smaller than a 5 F sheath (2.29 mm). The outer diameter of the 7.5 F sheathless GC (2.49 mm) is less than that of a 6 F sheath (2.62 mm). uThicker than conventional guide catheters due to an addition layer of steel braiding and the hydrophilic coating, aids backup support. After the diagnostic angiography, the sheath was exchanged for the sheathless catheter over a standard 150 cm J-tipped 0.035-inch (Terumo®, Japan) wire. u Sheathless GCs slide easily within vessels due to the hydrophilic coating, disengagement of the catheter could happen in cases requiring good guiding support. Tegaderm adhesive dressing Disadvantageu The shapes of catheters were slightly diferent from those of conventional catheters. uThis system requires more time to assemble u Extra care should be exercised when coronary intubation is attempted to prevent catheter tip induced coronary artery dissection. Performed PCI in 100 consecutive cases using 6.5 Fr sheathless guidesu Radial occlusion rate of 2% using 6.5 Fr catheters, 0% with 4 Fr systems and 1–7% with 5 Fr systems, 6–11% with 6 Fr guide catheters.u Radial spasm rate of 5% using 6.5 Fr catheters, 1.1% with 5 Fr systems, 22% using 6 Fr Sheaths.UK Severe artery spasm: making manipulation difficult§ Upper limb artery spasm High origin of radial artery Accessory brachial artery√ The conventional GC did not pass through bifurcation high origin radial artery. 6.5 Fr sheathLess GC passed through “Pseudo-taper” Guide catheters inserted with a long (125 cm) 5 or 6 Fr Infiniti Diagnostic Catheter (Cordis Corporation, Miami, FL) over a 0.035 inch J-tip guidewireUSA Catheterization and Cardiovascular Interventions 76:911–916 (2010) 导引导管手工塑型“钓鱼”技术先送入导丝甚至球囊或微导管，再送入导引导管 8F AL 1 guiding catheter (arrow) 5F multipurpose inner catheter (arrow head) ‘‘coaxial double catheter’’ 三维导管在不同轴向上进行各种弯曲、形状的设计如3DRC(Mdetronic)导管。
Sherpa NX Active 3DRCAu 螺旋状尾端u 第2、3弯顶在主动脉壁提供强支撑u 0.032inch导丝引导进入后顺时针或逆时针旋转 AP-Cranial见RCA起源于左窦 LAO见RCA起源异常 需要更大支持力怎么办？u 更大直径u 深插 （头端较直、较细导管更易深插，且可减少对冠脉损伤）u 子母导管 u Heartrail II (Terumo, Japan) long (120 cm) 5 Fr catheter (13 cm very soft end portion)u Absence of curve and the flexibility of its tip permit the “child” catheter coaxial with the target vessel, minimizing the risk of dissection. 5 in 6 guiding catheter technique Inner catheter Filled with water that was kept at 37°C5 mm/s Switching to 5-in-6 system u Coronary artery injury Deep-vessel engagement can be facilitated by passage of a balloon catheter u Air embolism 7F AL-1; 3.5mm balloon (Goodman, Japan) The lumen size of the aspiration catheter as the size of SES is limited to 3.0 mm. u Softer tip and hydrophilic coating on inside and outside. u 5-Fr ST01 has the coating only on the inside. Catheterization and Cardiovascular Interventions 76:919–923 (2010)(Terumo, Japan) KIWAMI ST01 Backup support of GCCirc Cardiovasc Interv. 2011 Apr 1;4(2):155-61 5-in-6 system Extending ≥3 cm, the backup support > 7F GC 4-in-6 systemExtending ≥5 cm, the backup support significantly increased but still < 7F GC Trackability of GCu Using balloon-anchoring techniqueu 5F child catheter could be advanced to 13.0 cm, whereas the 4F child catheter could be advanced to 15.0 cm (P<0.005). u指引导管的结构和功能参数指引导管的结构和功能参数u常用指引导管的特点常用指引导管的特点uTRI指引导管的选择原则指引导管的选择原则u特殊情况下的指引导管选择特殊情况下的指引导管选择主要内容 经桡动脉PCI指引导管的选择问题问题问题问题: : 同轴性同轴性同轴性同轴性 不需要强力指引导管不需要强力指引导管不需要强力指引导管不需要强力指引导管————安全安全安全安全GCGC指引导管指引导管指引导管指引导管: :JL3.5/4, JLJL3.5/4, JL-ST-ST 3.5/4 3.5/4，，，，IK3.5/4IK3.5/4左主干狭窄左主干狭窄 LCx: LCx: 右侧成角开口右侧成角开口右侧成角开口右侧成角开口右侧成角开口右侧成角开口右侧成角开口右侧成角开口明显扭曲明显扭曲明显扭曲明显扭曲远端靶病变远端靶病变远端靶病变远端靶病变问题问题问题问题 同轴性和额外支撑力同轴性和额外支撑力同轴性和额外支撑力同轴性和额外支撑力指引导管指引导管指引导管指引导管 XB, EBU, AL0.75/1, XB, EBU, AL0.75/1, Ikari Ikari，，，，5-in-65-in-6经桡动脉PCI指引导管的选择 LAD: 完全闭塞完全闭塞问题问题问题问题: : 同轴性同轴性同轴性同轴性 如果是慢性闭塞就需要额如果是慢性闭塞就需要额如果是慢性闭塞就需要额如果是慢性闭塞就需要额外支撑力外支撑力外支撑力外支撑力. .指引导管指引导管指引导管指引导管: : XB, EBU, BLXB, EBU, BL，，，，IKIK经桡动脉PCI指引导管的选择 简单病变简单病变简单病变简单病变RCA: RCA: 水平开口水平开口水平开口水平开口异常异常异常异常 LCxLCx问题问题问题问题: : 同轴性同轴性同轴性同轴性 JR4 JR4 可以指向下方可以指向下方可以指向下方可以指向下方 不需要额外支撑力不需要额外支撑力不需要额外支撑力不需要额外支撑力指引导管指引导管指引导管指引导管: : JR4 STJR4 ST JR 3.5 JR 3.5 IKL IKL经桡动脉PCI指引导管的选择 RCA: 水平开口水平开口非常扭曲血管非常扭曲血管问题问题问题问题 同轴性同轴性同轴性同轴性 因为病变扭曲需要额因为病变扭曲需要额因为病变扭曲需要额因为病变扭曲需要额 外外外外- - 或强力或强力或强力或强力- -支撑力支撑力支撑力支撑力指引导管指引导管指引导管指引导管 JR4, HS, AL,IKLJR4, HS, AL,IKL经桡动脉PCI指引导管的选择 RCA: 高位高位-前壁起源前壁起源问题问题同轴性同轴性异常起源对异常起源对 JR4是一是一个挑战个挑战指引导管指引导管ALHockey stickJR起源向上且前壁起源向上且前壁RCA通常起源通常起源于于 RSV经桡动脉PCI指引导管的选择 RCA: 简单病变简单病变高位前壁开口高位前壁开口常规常规 RCA 起源起源问题问题: 同轴性同轴性JR4 太短难以达到高太短难以达到高位开口位开口指引导管指引导管: ALJR5经桡动脉PCI指引导管的选择 RCARCA开口开口: : 向下向下开口开口问题问题问题问题: : 同轴性是关键同轴性是关键同轴性是关键同轴性是关键( (旋磨旋磨旋磨旋磨) )强力指引导管是不必强力指引导管是不必强力指引导管是不必强力指引导管是不必要的要的要的要的 & & 并将导致手术并将导致手术并将导致手术并将导致手术更困难更困难更困难更困难指引导管：指引导管：指引导管：指引导管：JR4/3.5JR4/3.5，，，，JR4STJR4ST经桡动脉PCI指引导管的选择 RCA: RCA: 牧羊勾牧羊勾问题问题问题问题: : 同轴性同轴性同轴性同轴性“ “简单简单简单简单” ” 病变病变病变病变, , 额外支撑额外支撑额外支撑额外支撑力不必要力不必要力不必要力不必要积极定位使用积极定位使用积极定位使用积极定位使用 El GamalEl Gamal应该避免使用应该避免使用应该避免使用应该避免使用AL AL 指引导管指引导管指引导管指引导管: : JR3.5JR3.5，，，，HSHS，，，，IMAIMA，，，，ChampChamp经桡动脉PCI指引导管的选择 很扭曲很扭曲RCA:RCA:牧羊勾牧羊勾问题问题问题问题: : 同轴性同轴性同轴性同轴性因为扭曲需要额因为扭曲需要额因为扭曲需要额因为扭曲需要额外支撑力外支撑力外支撑力外支撑力指引导管指引导管指引导管指引导管: : JR3.5JR3.5 El Gamal El Gamal SCR SCR，，，，ALAL长牧羊勾长牧羊勾经桡动脉PCI指引导管的选择 SVG至至LAD: 开口病开口病变变JR4问题问题: 同轴性同轴性(JR4 可以可以 但稍短但稍短)指引导管指引导管: JR5, AR1经桡动脉PCI指引导管的选择 SVG SVG 至至 LAD: LAD: 向上开向上开口口近端近端狭窄狭窄问题问题问题问题: : 适合向上开口的同适合向上开口的同适合向上开口的同适合向上开口的同 轴性轴性轴性轴性 除非病变很硬不需除非病变很硬不需除非病变很硬不需除非病变很硬不需 要额外支撑力要额外支撑力要额外支撑力要额外支撑力指引导管指引导管指引导管指引导管: : Hockey stick Hockey stick LCB, IMA LCB, IMA JR JR经桡动脉PCI指引导管的选择 SVG SVG 至至 PDA: PDA: 开口向下开口向下问题问题问题问题: : 同轴性同轴性同轴性同轴性 积极操作指引导管可能会积极操作指引导管可能会积极操作指引导管可能会积极操作指引导管可能会 导致开口部病变治疗更困难导致开口部病变治疗更困难导致开口部病变治疗更困难导致开口部病变治疗更困难指引导管指引导管指引导管指引导管: : MP, ALMP, AL开口部病变开口部病变 ( (也许不也许不得不治疗这处得不治疗这处) )AL-2AL-2诊断性导管诊断性导管诊断性导管诊断性导管; MP ; MP 诊断性导管不要诊断性导管不要诊断性导管不要诊断性导管不要 “ “入位入位入位入位” ”经桡动脉PCI指引导管的选择 异常 RCA通常通常 RCA 起源起源很低位起源于很低位起源于 RSV基底部基底部, 伴随伴随 牧羊勾型开口牧羊勾型开口指引导管指引导管: JR AR-1 IMA经桡动脉PCI指引导管的选择 异常 RCA通常通常 RCA起源起源低位起源低位起源RCA指引导管指引导管: JR4AR-1RSV经桡动脉PCI指引导管的选择 异常异常 RCARCA高位高位, ,前壁开口前壁开口伴随向下通路伴随向下通路通常通常 RCA起源起源指引导管指引导管: AL经桡动脉PCI指引导管的选择 异常异常 RCA高位高位,前壁前壁 RCA 起源于起源于 LSV (刚刚好好 LCA前壁前壁)LCA 起源起源LSVRSV指引导管指引导管: AL-1 MP JL-A经桡动脉PCI指引导管的选择 异常异常 LCALSVLSVRSVRSV通常通常 RCA 起起源于源于 RSV没有冠状动脉没有冠状动脉起源于起源于 LSVLCA 异常起源异常起源于于 RSV, 相对于相对于RCA向下的后壁向下的后壁(室间隔通路室间隔通路)指引导管指引导管指引导管指引导管: : JR4JR4 AR AR经桡动脉PCI指引导管的选择 。
