《CRRT时机选择》PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,CRRT的治疗时机选择,CRRT适应症,肾脏疾病,重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等,慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等,非肾脏疾病,MODS、ARDS、脓毒血症或败血症性休克、挤压综合征、乳酸酸中毒、重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等,血液净化标准操作规程（,2010,版）,ICU患者CRRT 指征,Nonobstructive oliguria(urine output 200 ml/12 h)or anuria,Severe acidaemia(pH 30 mmol/l),Hyperkalaemia(K+6.5 mmol/l or rapidly rising K+)*,Suspected uraemic organ involvement(pericarditis/encephalopathy/neuropathy/myopathy),Progressive severe dysnatraemia(Na+160 or 39.5C),Clinically significant organ oedema(especially lung),Drug overdose with dialyzable toxin,Coagulopathy requiring large amounts of blood products in patient with or at risk of pulmonary oedema/ARDS,Bellomo and Ronco,Crit Care,2000,4,:339345,CRRT开始“早”比“晚”好吗？,2009年一项对重症,AKI,患者的多中心研究,N=1238,例，分三组：,早期治疗,(5d),结果发现：,与早期治疗组相比，延迟治疗和晚期治疗组住院死亡,危险度显著升高,(RR,分别为,1.19,和,2.20),治疗开始时机是影响重症,AKI,患者住院病死率的独立危,险因素,Bagshaw,SM,J,Crit,Care,2009,24:,129,140.,治疗时机,治疗时机,荟萃分析结果也显示早期,CRRT,提高,AKI,患者存活率,缩短入住,ICU,时间,缩短肾脏恢复时间,arvellas,CJ,Critical,Care,2011,15(1):,R72.,早期,CRRT,治疗可阻断单器官功能不全向多器官功能不全发展的连锁反应，从而改善预后。

Ronco,C,Int,J,Artif,Organs,2002,25(8):,733,747.,Ronco,C,Lancet,2000,356:,26,30.,RCT（CVVH）:28 例心脏术后ARF早期透析：UO30 ml/hr连续3h 晚期透析：UO400mol/L,Potassium 5.5mmol/L 晚期(Group 1):Oliguria,J CARD SURG 2004;19:17-20,以实验室检查作为,CRRT,开始指标（三）,无论是2002年质量较高的RCT研究还是近期样本量最大的前瞻性对照试验,均显示，使用BUN界定CRRT介入时机并不能改善AKI患者的生存率,Mkt LBS 2013,17,BUN,、,Cr,能否界定,CRRT,的介入时机？,When Should Renal Replacement,Therapy for AKI Be,Initiated and,Discontinued?,Blood,Purif,.,2008;26:473484.,Mkt,LBS 2013,18,“,肌酐正常范围,”,A.Jrres,U.Frei;Internist 2001,42:379-403,肾小球滤过率,vs,血清肌酐含量,以实验室检查作为,CRRT,开始指标（四）,前瞻性研究,:89例CRRT患者，生物电阻抗测定容量状态、pro BNP测定,CRRT时机：1组：无容量超载,+BNP正常；,2组：无容量超载,+BNP异常；,3组：容量超载,+BNP正常；,4组：容量超载,+BNP异常,Critical Care,2015,19,:135,Journal of Critical Care(2009)24,129140,BEST Kidney Investigators,前瞻性,(CRRT/IHD):23,个国家,54,个,ICU,1238,例重症,AKI,分组：进入,ICU,时间,2d,，,2-5d,，,5d,以时间作为,CRRT,开始的指标（一）,回顾性研究（,CRRT,）：,210,例,ICU,接受,CRRT,的患者,早期,:,用升压药至开始,CRRT,时间,2d,晚期,:,用升压药至开始,CRRT,时间,2d,以时间作为,CRRT,开始的指标（二）,回顾性研究（,CRRT/IHD）：203例心脏术后发生ARF患者早:术后 3 d 晚:术后 3 d,以时间作为,CRRT,开始的指标（三）,住院死亡率,住院天数,回顾性研究（,CVVHD）,：,58 例心脏术后ARF早(group A)：少尿(UO 0.5 ml/kg/h)到开始CVVHD时间12 h晚(group B)：少尿 到开始CVVHD时间12 h,以时间作为,CRRT,开始的指标（四）,回顾性研究（,CVVH）：80例感染性休克伴少尿患者,早期,:,入,ICU12h内开始CVVH,早期等容量血滤（,early isovolemic hemofiltration(EIHF),，超滤量,45 ml/kg/h,，连续,6 h,，以后改为,CVVH(20 ml/kg/h,）,晚期：,出现典型,CVVH,指征时开始,超滤量,(20 ml/kg/h),以时间作为,CRRT,开始的指标（五）,P=0.005,Mkt,LBS 2013,29,RIFLE 标准,风险期,R,isk,损伤期,I,njury,衰竭期,F,ailure,肾功能丧失,L,oss,肌酐升高,x 1.5,或,GFR,降低,25%,UO 50%,UO 75%,或血清肌酐,4mg/dl,并且急性升高,0.5 mg/dl,UO 4,周,终末期肾病,(3,个月,),E,SRD,早期开始,肾小球滤过率,GFR,准则,尿输出量准则,Mkt,LBS 2013,30,R(I),I(II),F(III),肌酐增加,x1.5,或,0.3mg/dl,UO .3ml/kg/h,x 24,hr or,无尿,x 12 hrs,UO .5ml/kg/h,x 12 hr,UO 436ml/d (无利尿剂)或尿量2330ml/d（使用利尿剂）能较准确预测脱离CRRT成功率,停止RRT的标准,当不再需要,RRT,时即可停止,停止,RRT,的过程可能是简单的暂停，也可能是,RRT,方式、频率、疗程的变化，如从持续肾脏替代治疗（,CRRT,）改为间断血液透析（,IHD,）。

没有证据指导我们应该如何调整,RRT,利尿剂可能能够改善,RRT,后的尿量，但目前的证据显示其对于减少,RRT,或促进肾功能恢复没有明显益处因此，建议不要使用利尿剂来帮助肾功能恢复,2012KIDGO指南建议,。