第四十八章-骨折概论课件.ppt

骨 折骨折概论目的•1．掌握骨折的临床表现及诊断、治疗原则•2．熟悉骨折常见并发症和影响骨折愈合的因素和开放性骨折的处理原则•3. 了解骨折切开复位内固定的适应证、骨折的功能锻炼•4. 了解肱骨干骨折、肱骨髁上骨折、前臂双骨折、桡骨下端骨折的移位特点、诊断治疗•5. 了解股骨颈骨折、股骨干骨折、胫腓骨骨折的移位特点、诊断治疗和膝半月板损伤的临床表现和治疗原则执医考试大纲• （1）成因与分类　　　（6）影响骨折愈合的因素•　　（2）临床表现　　　　（7）治疗原则•　　（3）影像学检查　　　（8）急救处理•　　（4）并发症　　　　　（9）开放性骨折的处理•　　（5）骨折愈合的分期及临床愈合标准 骨折的成因与分类•（一）成因•创伤；•骨骼疾病（如骨髓炎、骨肿瘤所致骨质破坏，受轻微外力即发生骨折——病理性骨折）•1.直接暴力•2.间接暴力：暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折•3.积累性劳损：长期、反复、轻微的直接或间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折如远距离行军——第2、3跖骨及腓骨下1／3骨干骨折——疲劳性骨折（二）分类•1.根据骨折处皮肤、黏膜的完整性•（1）闭合性骨折：骨折处皮肤或黏膜完整，骨折端不 与外界相通。

•（2）开放性骨折：骨折处皮肤或黏膜破裂,骨折端与外界相通 如耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直肠破裂2.根据骨折的程度和形态分类 （（1 1）不完全骨折：）不完全骨折：•　　①①裂缝裂缝骨折：骨质发生裂隙，无移位骨折：骨质发生裂隙，无移位————颅骨、肩胛骨颅骨、肩胛骨；；•　　②②青枝青枝骨折：儿童，骨质和骨膜部分断裂，可有成角畸骨折：儿童，骨质和骨膜部分断裂，可有成角畸形（（2 2）完全骨折：）完全骨折：•①横形骨折；•②斜形骨折；•③螺旋形骨折；•④粉碎性骨折：骨质碎裂成三块以上；•⑤压缩性骨折；•⑥嵌插骨折：干骺端骨折；•⑦凹陷性骨折：颅骨；•⑧骨骺分离3.根据骨折端稳定程度•（1）稳定性骨折：骨折端不易移位或复位•后不易再发生移位者，如裂缝、青枝、横•形、压缩性、嵌插骨折等；•（2）不稳定性骨折：骨折端易移位或•复位•后易再移位者，如：•斜形、螺旋形、粉碎性骨折等第二节　骨折的临床表现及影像学检查•一、全身表现•1.休克——出血导致，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折•2.发热——出血量较大的骨折，血肿吸收可出现低热，不超过38℃若出现高热，应考虑感染的可能。

二、局部表现•1.一般表现：局部疼痛、肿胀、功能障碍•2.特有体征——具有下述3种之一：•（1）畸形——短缩、成角或旋转畸形等•（2）异常活动——无关节的部位出现不正常的活动•（3）骨擦音或骨擦感【注意】•有的骨折不出现特有体征（如裂缝骨折和嵌插骨折）须经X线拍片确诊三、影像学检查•1.普通X线——明确诊断和指导治疗3个细节：•　　（1）应拍摄正侧位片，包括邻近一个关节在内•　　（2）对不易确定的损伤还需拍对侧相应部位的X线片，以便对比•　　（3）临床表现严重但X线检查未见明显骨折线者，应于伤后2周复查X线结果•2.CT和MRI•CT：髋关节、骨盆、脊柱骨折•MRI：了解脊髓或神经受压情况第三节　骨折的并发症•一、早期并发症•1.骨筋膜室综合征•2.脂肪栓塞综合征•3.重要内脏器官损伤•4.重要周围组织损伤•5.休克1.骨筋膜室综合征•（（1 1）概念：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜）概念：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内室内肌肉和神经因急性缺血肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期综合征而产生的一系列早期综合征•（（2 2））常见部位：最多见于前臂掌侧和小腿。

常见部位：最多见于前臂掌侧和小腿 •（（3 3）机制：）机制：骨折的血肿和组织水肿骨折的血肿和组织水肿，使骨筋膜室内内容物，使骨筋膜室内内容物•　体积增加；或　体积增加；或包扎过紧包扎过紧，局部压迫使，局部压迫使骨筋膜室容积过小骨筋膜室容积过小，，而导致其内压力增高所致而导致其内压力增高所致•（4）结局：当压力达到前臂65mmHg、小腿55mmHg时，可使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血-水肿-缺血的恶性循环 ①濒临缺血性肌挛缩——早期，及时处理恢复血供，可不发生或仅发生极小量肌肉坏死，不影响肢体功能 ②缺血性肌挛缩——时间较短而程度较重的不完全缺血，恢复血供后大部分肌肉坏死，形成挛缩畸形，严重影响肢体功能 ③坏疽——广泛、长时间的完全缺血，大量肌肉坏死，常需截肢如有大量毒素进入血循环，可导致毒血症2.脂肪栓塞综合征•成人，由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞•表现：呼吸功能不全、发绀动脉低血氧可致患者烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷、死亡•胸部X线：广泛性肺实变•3.重要内脏器官损伤•　　邻近的内脏器官损伤，如肝、脾破裂；肺损伤；膀胱、尿道损伤（骨盆骨折）以及直肠损伤（骶尾骨骨折）等。

•4.重要周围组织损伤•（1）重要血管损伤：股骨髁上骨折——腘动脉，胫骨上段骨折—— 胫前或胫后动脉，伸直型肱骨髁上骨折——肱动脉•（2）周围神经损伤：肱骨中下1/3交界处骨折——桡神经；腓骨颈骨折——可损伤腓总神经•（3）脊髓损伤5.休克二、晚期并发症•1.关节僵硬：骨折和关节损伤最常见的并发症•2.缺血性肌挛缩：最严重并发症之一是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果典型畸形是爪形手和爪形足•3.损伤性骨化（骨化性肌炎）：见于关节扭伤、脱位及关节附近的骨折，其骨膜剥离形成骨膜下血肿，血肿机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成关节功能障碍 多见于肘关节，如肱骨髁上骨折反复暴力复位、牵拉所致•实质：化生•4.创伤性关节炎：关节内骨折未准确复位，愈合后造成关节面不平整，长期磨损可引起疼痛、肿胀•5.缺血性骨坏死：股骨颈骨折——股骨头缺血性坏死，腕舟骨骨折——近折端缺血性坏死•6.急性骨萎缩：•　　损伤所致关节附近的痛性骨质疏松，亦称反射性交感神经性骨营养不良•　　典型症状：疼痛和血管舒缩紊乱•　　好发于手、足骨折后•7.感染：可导致化脓性骨髓炎•8.压疮：长期卧床，骨突部位长时间受压造成血液供应障碍，易形成压疮。

常见于骶骨部、髋部和足跟部•9.坠积性肺炎——长期卧床•10.下肢深静脉血栓形成：•骨盆/下肢骨折，下肢长时间制动，静脉血回流缓慢，加之创伤所致血液高凝状态，导致下肢深静脉血栓形成第四节　骨折的急救及治疗•一、骨折急救的目的及急救固定的目的•1.骨折急救的目的，包括：•（1）抢救休克2）包扎伤口•（3）妥善固定4）迅速转运•2.骨折急救固定的目的•①避免骨折端在搬运过程中损伤周围重要组织，如血管、神经、内脏等；•②减少骨折端的活动，减轻患者疼痛；•③便于运送如肱骨外髁骨折可出现肘外翻畸形，尺神经受牵拉而出现爪形手畸形二、骨折的治疗原则——复位、固定、康复治疗（三大原则）具体治疗具体治疗意义意义复位将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系首要步骤固定将骨折维持于复位后的位置愈合的关键康复治疗尽快恢复患肢肌、肌腱、韧带和关节囊的舒缩活动，消除肿胀，减少肌萎缩，恢复肌力恢复患肢功能的重要保证可防止骨质疏松、软组织粘连、关节僵硬等并发症三、常用复位和固定方法复位复位 优点优点固定方法固定方法固定方法固定方法手法复位无创伤，不破坏骨折部位的血液供应不易达到解剖复位外固定：小夹板、石膏绷带、持续牵引、外展架，外固定器。

切开复位能达到解剖复位减少骨折部位的血供，可引起骨折延迟愈合或不愈合内固定：接骨钢板、螺丝钉、可吸收螺丝钉、髓内钉或带锁髓内钉、加压钢板四、复位标准•1.解剖复位：骨折对位对线完全良好，恢复了正常的解剖关系•2.功能复位：两骨折段虽未恢复正常解剖关系，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响功能复位标准功能复位标准功能复位标准①旋转移位、分离移位必须完全矫正②缩短移位·成人：下肢骨折不超过1cm；·儿童：无骨骺损伤者下肢短缩不超过2cm③长骨干横形骨折·骨折端对位至少达1/3；·干骺端骨折对位至少3/4④成角移位1）上肢肱骨干骨折，稍有畸形自行矫正2）前臂双骨折对位对线均好，否则影响旋转功能3）下肢轻微向前或向后成角，与关节活动方向一致自行矫正4）下肢侧方成角移位，与关节活动方向垂直必须完全矫正，否则易引起创伤性关节炎五、开放性骨折的处理•原则：及时正确地处理创口，尽可能防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折•1.清创的时间•越早越好•伤后6-8小时内清创，绝大多数能一期愈合•冬天，可适当延长2.清创的要点•（1）清创：详见实践技能考试第二站——清创术•特别强调：如何处理——•1）粉碎性骨折的骨片？•2）其他组织（肌腱、神经和血管）？1）粉碎性骨折骨片的处理：•①游离小骨片——去除；•②与周围组织尚有联系的小骨片——保留，并予复位；•③大块骨片——即使已完全游离也不能摘除，以免造成骨缺损，导致骨不连接。

处理：用0.1% 活力碘浸泡5分钟，然后用生理盐水冲洗后，重新放回原骨折处2）其他组织的处理•①肌腱、神经和血管：在尽量切除其污染部分的情况下，保留组织的完整性，以便修复•②关节韧带和关节囊：尽量保留，有利于关节的稳定和功能恢复；但严重挫伤者，应予切除•③骨外膜：尽量保留，以保证骨愈合（2）组织修复•1）骨折固定——最简单、最快捷•第三度开放性骨折及第二度开放性骨折、清创时间超过伤后6-8小时者，不宜内固定，否则易导致感染•2）清创时修复肌腱、神经、血管等•3）创口引流：引流管置于创口内最深处，从正常皮肤处穿出体外，并接一负压引流瓶，于24-48小时后拔除创口负压引流•（3）闭合创口：争取一期愈合，是将开放性骨折转化为闭合性骨折的关键，也是清创术的主要目的•常用方法：•①直接缝合；②减张缝合和植皮术；•③延迟闭合；④皮瓣移植第五节　骨折的愈合一、愈合过程•一期愈合（直接愈合）；二期愈合（间接愈合）•一期愈合：•指骨折复位和坚强内固定后，骨折断端通过哈佛系统重建直接发生连接•X线：无明显外骨痂形成，骨折线逐渐消失二期愈合（间接愈合）：3个阶段时间时间病理变化及病理变化及X线表现线表现1.血肿炎症机化期2周①血肿：断端及周围形成血肿；②炎症：伤后6～8小时，血肿凝成血块，血供中断，致软组织和骨组织坏死，引起无菌性炎症反应；③机化：血肿机化形成肉芽组织，逐渐演变为纤维结缔组织，使骨折端成为纤维连接2.原始骨痂形成期12～24周①膜内成骨：骨膜、成骨细胞增生，形成新骨；②软骨内化骨：纤维组织转化为软骨组织，继而钙化成骨，形成环状骨痂和髓内骨痂。

愈合后即为原始骨痂这些骨痂不断钙化加强直至临床愈合◆ X线：骨折处梭形骨痂影，但骨折线仍隐约可见3.骨板形成塑型期1～2年· 新生骨形成，形成骨性连接· 在组织学和放射学上不留痕迹骨折二期愈合的标准(p553)•1.骨折局部无疼痛、压痛；•2.骨折处无异常活动；•3.X线：骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；•4.拆除外固定后，如为上肢能向前平举1kg重物持续1min，如为下肢不扶拐能平地连续步行3min，并不少于30步；连续观察2周无变化，骨折处无变形二、影响骨折的因素•1.全身因素•（1）年龄：新生儿股骨骨折2周可愈合，成人则需3个月或更长•（2）健康情况：患有慢性消耗性疾病，如糖尿病、恶性肿瘤等，愈合时间明显延长•2.局部因素•（1）骨折的类型和数量•（2）骨折部的血液供应——重要因素•①干骺端骨折：血运丰富，愈合快；•②胫骨中下1/3或中上1/3骨折：血供差，•愈合慢•③股骨颈囊内骨折：血供几乎完全中断，•易发生股骨头缺血性坏死•（3）软组织损伤：严重软组织损伤影响骨折愈合•（4）软组织嵌入：肌肉、肌腱嵌入断端间，使骨折难以愈合•（5）感染：开放性骨折感染可导致骨髓炎，软组织坏死和死骨形成，严重影响骨折愈合。

•（6）治疗方法的影响——这些是不能做的！•　①反复多次手法复位；•　②切开复位时软组织和骨膜剥离过多；•　③开放性骨折清创时过多摘除碎骨片导致骨•缺损；•　④持续性骨牵引，牵引力过大导致骨折端分离；•　⑤骨折固定不牢固；•　⑥过早和不恰当的功能锻炼骨折总论——单元重点回顾　　（1）成因与分类（开/闭；完/不完；稳/不稳）•　（2）临床表现（全2、局3）（3）影像学检查（X）•　（4）并发症（早221+晚11134）•　（5）骨折愈合的分期（3）及临床愈合标准（123）•　（6）治疗原则（复位、固定、康复）、功能复位的标准（1cm,2cm,1/3,3/4）•　（7）开放性骨折的处理（能留则留）【实战演习】1.骨折X线检查的重要意义是　　A.了解骨折的发生机制　　B.明确骨折的诊断　　C.判断骨折的预后　　D.了解组织的损伤情况　　E.了解骨质密度•2.骨折的急救不包括•　　A.一般处理•　　B.创口包扎•　　C.妥善固定•　　D.迅速运输•　　E.开放骨折复位•3.骨折的治疗原则是•　　A.复位固定康复治疗•　　B.迅速运输•　　C.积极手术•　　D.正确搬运•　　E.创口包扎•4.属于骨折全身表现的是•　　A.休克•　　B.肿胀•　　C.疼痛•　　D.畸形•　　E.淤斑•5.属于骨折早期并发症的是•　　A.关节僵硬•　　B.脂肪栓塞•　　C.损伤性骨化•　　D.创伤性关节炎•　　E.急性骨萎缩•6.骨折的晚期并发症是•　　A.脂肪栓塞•　　B.休克•　　C.出血•　　D.内脏损伤•　　E.骨化性肌炎•　7.下列最容易合并休克的骨折是•　　A.第二跖骨骨折•　　B.胫骨和腓骨骨折•　　C.股骨骨折•　　D.尺骨和桡骨骨折•　　E.肱骨骨折•8.儿童下肢骨折复位要求肢体短缩不能超过•　　A.2cm•　　B.3cm•　　C.4cm•　　D.5cm•　　E.6cm•9.原始骨痂形成需要多长时间•　　A.1周左右•　　B.2～3周•　　C.12-24周•　　D.9～10周•　　E.11～l2周•　10.男，18岁，右肘部摔伤2天。

右肘关节肿胀，压痛明显，活动受限，内上髁处有骨擦感对诊断有意义的首选检查是•　　A.核素骨扫描•　　B.X线摄片•　　C.B型超声•　　D.CT•　　E.MRI•11.男，40岁，因外生性股骨干骨折入院入院次日突然出现呼吸困难，继发昏迷，皮下出血，查体：BP80/60mmHg，其诊断最可能是•　　A.继发感染•　　B.大血管破裂•　　C.脂肪栓塞•　　D.骨筋膜室综合征•　　E.骨折断端严重再移位•12.骨折的临床愈合标准，错误的是•　　A.局部无压痛及纵向叩击痛•　　B.伤肢已具备规定的初步功能•　　C.X线片示骨折线消失　　•　　D.局部无异常活动•　　E.连续功能锻炼2周骨折处无变形•13.下列属于不稳定性骨折的是•　　A.横形骨折•　　B.斜形骨折•　　C.裂缝骨折•　　D.青枝骨折•　　E.压缩性骨折•　14.根据骨折是否与外界相通，可把骨折分为•　　A.外伤性骨折和不稳定性骨折•　　B.压缩性骨折和横行骨折•　　C.稳定性骨折和不稳定性骨折•　　D.完全性骨折和不完全性骨折•　　E.开放性骨折和闭合性骨折•15.患者因车祸造成耻骨骨折并刺破膀胱，骨折分类应属•　　A.闭合性骨折•　　B.开放性骨折•　　C.裂缝骨折•　　D.压缩性骨折•　　E.青枝骨折。