723温州动车事故软件问题分析.doc

723温州动车事故软件问题分析2011年7月23日20时30分05秒，甬温线浙江省温州市境内，由北 京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生 动车组列车追尾事故，造成40人死亡、172人受伤，中断行车32小时35分， 直接经济损失19371.65万元另外，由于此次事故影响，全国动车组列车、高 速铁路实行全线降速50公里/小时，全M范围内部分在设计在建高铁工程停工或 延期下图中红色区间是事故的发生地一一5829AG段，下面以时间顺序，分别从 “铁路、车站、列车调度管中心”角度和“列车运行”角度对整个事故经过进行 分析下行三接近1铁路、车站、列车调度管理中心情况19:30：(1) 雷击导致温州南站列车控制中心设备故障，无法正常显示线路上的车 辆运行情况2) 雷击导致5829AG段与上级列车控制中心通信故障，列车运行到此段后, 将不能和上级控制中心联络3) 从安全监控设备看，5829AG段为“红光带”，需要维修19:39：温州南站发现故障，向上海列车调度中心报告，并进行故障维修 19:40：温州南站向上行线路的杭州南站通知了自身路段发生的故障19:54：上海调度中心将对故障路段进行标记。

20:03：温州南站的维修人员在抢修后，温州南站控制中心显示设备运行异 常，但是上海列车调度中心显示温州南站列车线路正常2列车运行情况19:51： D3115列车正常运行至永嘉车站20:09：上海调度中心通知D3115下行线路故障，令其在运行至故障路段时 改为A视行车，并且在后续发出了同一线路上的D301列车20:21:46： D3115到达5829AG段，因铁路线路故障导致自身停车，且无法 和温州南站及上海高度中心通报自身情况20:28:42： D3115和温州南站取得联系，告知自身情况，但是仍无法和上海 列车调度中心取得联系20:29:26： D3115目视启动行车20:29:32：温州南站发现D301列车到达故障路段，令其减速慢行，注意前 方车辆20:30:05： D301 追尾 D3115下图是列车追尾情况示意：二、事故分析 1总体经过事故总体经过可以概括为：雷击I铁路线路软硬件故障I故障路段与管理中心失去正常通信I列车管理中心无法了解实际线路情况，混乱发车I列车行驶至故障路段意外停车I列车无法与管理中心联系以告知情况列车追尾2事故原因2. 1非人为因素1、 软硬件质量不达标2、 雷雨天气2.2人为因素直接人为因素：1、 上海列车调度中心人员针对突发情况，没有及时采取准确的安全措施2、 温州南站控制中心人员针对突发情况，没有及吋、实吋、主动与上级管 理中心通报情况3、 温州南站维修人员没有彻底排除故障，没有准确向控制中心人员反映线 路情况间接人为因素：1、 列车运行控制系统设计有漏洞，没有设计应急情况下备份控制系统，也 没有设计应急情况紧急通信系统。

2、 列车支行控制系统招标、审批环节没有严格标准，把关不严3、 铁路部门缺少明确突发情况处理预案，对列车调度人员缺少严格的培训 教育三、相关软件系统问题分析1软件系统自身问题在该事故中，软件系统主要在设计阶段存在严重问题，具体如下：1、 故障采集单元与控制中心的通信不能在突发情况下保持同步，导致维修 之后，控制中心仍然显示为故障发生前的信息2、 控制中心采集到故障信息后，没有相应防护措施2软件系统设计开发单位问题1、 未认真执行国家在此类软件产品方面的法律法规、规章、制度、标准2、 软件研发设计阶段没有严格标准，缺少严格审查环节3、 软件测试阶段缺少对突发情况、意外情况下软件可靠性测试3软件系统审查单位问题1、 铁道部未认真履行职责，在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环 节违规操作、把关不严，进行无依据、不规范的技术预审查2、 运输局客运专线技术部、运输局基础部、科学技术司三部门对列控中心 设备招标投标工作审查把关不严：跟踪列控中心设备设计比选工作不力；推动无 依据、不规范的技术预审查工作。