创伤骨科DVT预防.ppt

创伤骨科深静脉血栓创伤骨科深静脉血栓防治策略防治策略概述概述¡¡血栓形成：血栓形成是指血液在变流状态下，血栓形成：血栓形成是指血液在变流状态下，止血机制过度激活的一种病理性结局止血机制过度激活的一种病理性结局¡¡血栓形成过程涉及到异常的血栓形成过程涉及到异常的血管内膜表面血管内膜表面，，血小板血小板以及以及激活的凝血因子激活的凝血因子之间的相互作用之间的相互作用  血栓的形成血栓的形成ØØ凝血酶是血管损伤、凝血激活和血小板激活的纽带凝血酶是血管损伤、凝血激活和血小板激活的纽带 胶原胶原 组织组织因子因子凝血酶凝血酶IIa血小板血小板激活激活凝血酶原凝血酶原IIADPTXA2凝血凝血瀑布瀑布THROMBUS纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白血小板血小板聚集聚集•Thrombin is a critical mediator in coagulation•Elicits multiple responses in plateletsXIaXIIaIXaVIIa - III组织因子途径抑制物抗凝血酶IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白蛋白蛋白C/C/蛋白蛋白S SXaVIIIaVa内源性凝血系统内源性凝血系统外源性凝血系统外源性凝血系统凝血与抗凝系统凝血与抗凝系统发病机制发病机制----VIRCHOW 三角三角静脉血流缓慢静脉血流缓慢血管内皮受损血管内皮受损高凝状态高凝状态极高危极高危中中/高危高危低低/中危中危血流淤滞血流淤滞+高凝状态高凝状态+血管内皮破坏血管内皮破坏 = 深静脉血栓形成的危险性深静脉血栓形成的危险性¡年龄 : 促使静脉回流的肌肉泵作用缺乏¡以前有静脉血栓病史¡静脉功能不足，静脉曲张¡充血性心衰¡慢性呼吸衰竭¡肥胖¡年龄年龄: 血液流变学和血液流变学和凝血系统的改变凝血系统的改变¡癌症癌症 •手术手术•制动制动•失代偿的充血性心衰失代偿的充血性心衰•近期心肌梗塞近期心肌梗塞•中风合并瘫痪中风合并瘫痪•炎症炎症•感染感染•脱水脱水•心肌梗塞心肌梗塞•肥厚性心肌病肥厚性心肌病•肾病综合征肾病综合征患者患者疾病疾病血流淤滞血流淤滞DVT的的危险性危险性高凝状态高凝状态血管内皮破坏血管内皮破坏•手术手术•感染感染 下肢小腿静脉是静脉血栓形成的常见部位 ► 小腿腓小腿腓肠肌是肌是DVTDVT形成的最常形成的最常见部位部位, ,如无如无预防防, ,发生率生率约30-60%30-60%► 腘静脉或股静脉静脉或股静脉发生率生率约10-20%10-20%► 静脉管径越大所形成的栓子也越大静脉管径越大所形成的栓子也越大股静脉血栓形成股静脉血栓形成股静脉血栓形成股静脉血栓形成血血 栓栓 后后 综综 合合 征征深静脉血栓（深静脉血栓（深静脉血栓（深静脉血栓（Deep venous thrombosisDeep venous thrombosis，，，，DVTDVT））））多见于下肢，可分为腓多见于下肢，可分为腓多见于下肢，可分为腓多见于下肢，可分为腓（小腿）静脉血栓、股静脉血栓及髂股静脉（髂总、髂外、股总静脉）（小腿）静脉血栓、股静脉血栓及髂股静脉（髂总、髂外、股总静脉）（小腿）静脉血栓、股静脉血栓及髂股静脉（髂总、髂外、股总静脉）（小腿）静脉血栓、股静脉血栓及髂股静脉（髂总、髂外、股总静脉）血栓。

血栓 肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（ Pulmonary Pulmonary thromboembolismthromboembolism，，，，PTEPTE））））来自静脉系统或来自静脉系统或来自静脉系统或来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病特点：肺循环和呼吸功能障碍特点：肺循环和呼吸功能障碍特点：肺循环和呼吸功能障碍特点：肺循环和呼吸功能障碍 发病率及病死率均较高发病率及病死率均较高发病率及病死率均较高发病率及病死率均较高 主要来源于主要来源于主要来源于主要来源于DVTDVT，尤其是下肢近端，尤其是下肢近端，尤其是下肢近端，尤其是下肢近端DVTDVTDVT DVT 与与与与PTEPTE共属于共属于共属于共属于静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 （（（（Venous Venous thromboembolismthromboembolism，，，，VTEVTE））））急性肺栓塞急性肺栓塞－发病率－发病率国外报道国外报道（尸检（尸检材料材料）：）：10%-25%10%-25%国内报道：仅为国内报道：仅为3-10%3-10%左右左右临床诊断较困难临床诊断较困难随年龄增加而增加，老年人可高达随年龄增加而增加，老年人可高达25%25%心脏病患者可达心脏病患者可达30%30%－－45%45%发病率发病率美国报道：约美国报道：约630000630000例例/ /年，为第三位常见心血管年，为第三位常见心血管疾病。

疾病其中：其中： 6700067000人死于一小时内占人死于一小时内占11%11% 563000563000（（89%89%）可存活一小时以上可存活一小时以上存活者中：存活者中： 4040万人（万人（71%71%）临床未诊断临床未诊断 163000163000人（人（19%19%）得到诊断）得到诊断. .发发 病病 率率 未获明确诊断者未获明确诊断者30%死亡率死亡率 获得诊断者仅为获得诊断者仅为8%死亡率死亡率发病率发病率1.1.奥地利奥地利MaronMaron报道：报道：8 8年中，维也纳大学急救中年中，维也纳大学急救中心，有心，有12461246例猝死病例，例猝死病例，6060例（例（4.8%4.8%）是由肺）是由肺梗塞引起梗塞引起2.2.美国美国Mayo clinicMayo clinic：：尸检尸检72277227例（例（1985-19961985-1996），），433433例猝死由于肺梗塞引起，其中例猝死由于肺梗塞引起，其中3636例（例（8%8%）并）并无肺梗塞危险因素。

无肺梗塞危险因素未采取预防措施情况下，创伤科、外科、以及内科未采取预防措施情况下，创伤科、外科、以及内科患者中深静脉血栓（患者中深静脉血栓（DVT）的发生率）的发生率患者组别患者组别患者组别患者组别研究数研究数研究数研究数患者人数患者人数患者人数患者人数DVTDVT发生率发生率发生率发生率%%( (加权平均加权平均加权平均加权平均) )卒中卒中卒中卒中择期髋关节置换术择期髋关节置换术择期髋关节置换术择期髋关节置换术多发性创伤多发性创伤多发性创伤多发性创伤全膝关节置换术全膝关节置换术全膝关节置换术全膝关节置换术髋骨骨折髋骨骨折髋骨骨折髋骨骨折脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤耻骨后前列腺根治术耻骨后前列腺根治术耻骨后前列腺根治术耻骨后前列腺根治术经尿道前列腺根治术经尿道前列腺根治术经尿道前列腺根治术经尿道前列腺根治术ICUICU患者患者患者患者普外科普外科普外科普外科神经外科神经外科神经外科神经外科妇科手术恶性肿瘤妇科手术恶性肿瘤妇科手术恶性肿瘤妇科手术恶性肿瘤心梗心梗心梗心梗腹部血管外科腹部血管外科腹部血管外科腹部血管外科外周血管重建外周血管重建外周血管重建外周血管重建单发下肢损伤单发下肢损伤单发下肢损伤单发下肢损伤择期脊髓手术择期脊髓手术择期脊髓手术择期脊髓手术普通内科普通内科普通内科普通内科烧伤科烧伤科烧伤科烧伤科老年科老年科老年科老年科 9 91717 4 47 715159 98 83 33 354545 54 44 46 63 36 62 28 83 31 1395395851851536536541541805805458458335335150150178178431043102802802972971801802582581021026846841511511026102624924913113156565151434347474444353532329 9252525252222222222221919151517171515121212129 9国 内¡ 邱贵兴等报道 THA及TKA术后DVT发生率 低分子肝素预防组预防组术后DVT发生率 11.8% (8/68) 未预防组未预防组术后DVT发生率 30.8%(16/52) (P0.05)¡ 余楠生等报道 2001~2005 髋关节置换术后DVT发生率 20.6%(83/402) 膝关节置换术后DVT发生率 58.2% (109/187) 评估静脉血栓的挑战性评估静脉血栓的挑战性 - 冰山一角冰山一角致命的致命的致命的致命的 PTEPTE有症状的有症状的有症状的有症状的 DVT/PTEDVT/PTE隐匿的隐匿的（（Silent）） DVT/PTEACCP Guideline ACCP Guideline Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 （（（（VTEVTE））））的危险因素的危险因素的危险因素的危险因素 原原发性性继发性性抗凝血抗凝血酶酶缺乏缺乏创伤创伤创伤创伤/ / / /手术：人工关节置换、髋膝部矫形术手术：人工关节置换、髋膝部矫形术手术：人工关节置换、髋膝部矫形术手术：人工关节置换、髋膝部矫形术先天性异常先天性异常纤维蛋白原血症蛋白原血症(dysfibrinogenemia)骨折骨折骨折骨折血栓血栓调节素异常素异常(thrombomodulin)脑卒中卒中高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症(Hyperhomocysteinemia)肾病病综合征合征抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体综合症合症(Anticardiolipin antibodys syndrome)中心静脉插管中心静脉插管纤溶溶酶酶原激活物抑制因子原激活物抑制因子过量量慢性静脉功能不全慢性静脉功能不全凝血凝血酶酶原基因原基因20210A变异异吸烟吸烟因子因子ⅫⅫ缺乏缺乏妊娠妊娠/产褥期褥期(puerperium)因子因子ⅤⅤ变异异(Leiden突突变，蛋白，蛋白C抵抗抵抗现象象)血液粘滞度增高血液粘滞度增高纤溶溶酶酶原缺乏原缺乏血小板功能异常血小板功能异常纤溶溶酶酶原不良血症原不良血症(dysplasminogenemia)克隆病克隆病(Crohn’s disease)蛋白蛋白S缺乏缺乏心功能不全心功能不全蛋白蛋白C缺乏缺乏恶性疾病性疾病无无肥胖肥胖无无制制动/长期卧床期卧床无无长途航空旅行途航空旅行无无口服避孕口服避孕药无无狼狼疮抗凝血症抗凝血症(Lupus anticoagulation)无无 高高龄 外科手术外科手术VTE危险分级危险分级¡¡低低低低 危：危：危：危：<40<40<40<40岁，无额外危险因素的小手术岁，无额外危险因素的小手术岁，无额外危险因素的小手术岁，无额外危险因素的小手术¡¡中中中中 危：有额外危险因素的小手术危：有额外危险因素的小手术危：有额外危险因素的小手术危：有额外危险因素的小手术 40404040～～～～60606060岁无额外危险因素的手术岁无额外危险因素的手术岁无额外危险因素的手术岁无额外危险因素的手术 ¡¡高高高高 危：危：危：危：>60>60>60>60岁的外科手术岁的外科手术岁的外科手术岁的外科手术 40404040～～～～60606060岁有额外危险因素（既往有岁有额外危险因素（既往有岁有额外危险因素（既往有岁有额外危险因素（既往有VTEVTEVTEVTE、恶性肿瘤或、恶性肿瘤或、恶性肿瘤或、恶性肿瘤或 分子高凝状态）的手术分子高凝状态）的手术分子高凝状态）的手术分子高凝状态）的手术 ¡¡极极极极 高高高高 危：具有多种危险因素的外科手术危：具有多种危险因素的外科手术危：具有多种危险因素的外科手术危：具有多种危险因素的外科手术( ( ( (年龄年龄年龄年龄>40>40>40>40恶性肿瘤、既恶性肿瘤、既恶性肿瘤、既恶性肿瘤、既 往有往有往有往有VTE), VTE), VTE), VTE), 人工膝或髋关节置换术人工膝或髋关节置换术人工膝或髋关节置换术人工膝或髋关节置换术, , , , 髋部骨折手术髋部骨折手术髋部骨折手术髋部骨折手术/ / / / 大创伤大创伤大创伤大创伤/ / / /脊髓损伤等脊髓损伤等脊髓损伤等脊髓损伤等 骨科大手术患者（包括髋、膝关节置换术，髋骨科大手术患者（包括髋、膝关节置换术，髋部骨折手术患者）均为部骨折手术患者）均为VTE极高危人群。

极高危人群流行病学调查证实亚洲包括中国骨科大手术流行病学调查证实亚洲包括中国骨科大手术患者具有很高的患者具有很高的DVT 发生率创伤骨科患者特点创伤骨科患者特点------ DVT预防势在必行！预防势在必行！¡创伤后应激性高凝状态¡伤后患肢制动、血流缓慢¡伤后手术时间的选择：3～7天¡老年创伤患者比例增高 深静脉血栓的诊断深静脉血栓的诊断--临床表现临床表现¡多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者¡起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶伴有发热、心率加快深静脉血栓的诊断深静脉血栓的诊断--临床表现临床表现¡血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物¡血栓远端肢体或全肢体肿胀¡皮肤青紫，皮温降低¡足背、胫后动脉搏动减弱或消失¡静脉性坏疽¡血栓延伸至下腔静脉时，两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿辅助检查辅助检查——加压超声成像加压超声成像加压超声成像加压超声成像 (compression (compression ultrasonographyultrasonography, CUG), CUG)——螺旋螺旋螺旋螺旋CTCT静脉造影静脉造影静脉造影静脉造影 (computed (computed tomo-venographytomo-venography, CTV, CTV ) )——核素静脉显像核素静脉显像核素静脉显像核素静脉显像（（（（radionuclide radionuclide venographyvenography，，，，RNVRNV））））——静脉造影静脉造影静脉造影静脉造影（（（（venographyvenography））））——血浆血浆血浆血浆 D D 二聚体测定二聚体测定二聚体测定二聚体测定常用辅助检查常用辅助检查------加压超声成像（compression ultrasonography，CUG）¡可发现95% 以上的下肢近端静脉血栓¡无创检查，可作为筛查的首选手段常用辅助检查常用辅助检查------螺旋 CT 静脉造影（computed tomo-venography，CTV）¡是近年出现的新的 DVT 诊断方法，可检 查胸部、腹部、盆腔和下肢深静脉情况。

造影剂充盈缺如部位为血栓形成部位造影剂充盈缺如部位为血栓形成部位造影剂充盈缺如部位为血栓形成部位造影剂充盈缺如部位为血栓形成部位螺旋螺旋 CT 静脉造影（静脉造影（computed tomo-venography，，CTV））常用辅助检查常用辅助检查------核素静脉显像（radionuclide venography，RNV）¡利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增 加，通过扫描而显象，是诊断 DVT 有价值的 无创检查常用辅助检查常用辅助检查------ 静脉造影（venography）¡是确定诊断的“金标准”，但属于有创检 查且费用高 血浆血浆 D 二聚体测定二聚体测定¡敏感性高（＞99%），特异性低¡急性 DVT（或 PTE）D二聚体> 500μg/L¡可用于术前可用于术前 DVT 高危患者的筛查高危患者的筛查彩色多普勒超声探查¡其敏感性、准确率均较高，亦系无创检查，适用于对患者的筛选、监测 形成的血栓形成的血栓形成的血栓形成的血栓DVT的诊断步骤Am J Respir Crit Care Med. Vol 159: 1-14; 1999 疑似疑似DVT？？给予肝素并预约超声检查给予肝素并预约超声检查超声检查结果阴性超声检查结果阴性临床可能性低临床可能性低超声检查结果显示为超声检查结果显示为近端近端DVT超声检查结果不明确超声检查结果不明确停止治疗停止治疗连续静脉注射肝素连续静脉注射肝素开始华法令治疗开始华法令治疗静脉造影检查静脉造影检查仍然疑似？仍然疑似？2－－3天内天内重复进行超声检查重复进行超声检查DVT与与PTE可能性判断可能性判断－－Wells 计分法计分法 ¡目前临床上广泛使用的计分方法。

¡临床表现＋辅助检查＋Well’s计分法 判断DVT和PTE的可能性DVT形成的可能性判断形成的可能性判断－－Wells 计分法计分法 活活动期癌病（治期癌病（治疗期、期、发病或病或缓解解6个月之内）个月之内）＋＋1下肢麻痹或因新近下肢关下肢麻痹或因新近下肢关节成型成型术而制而制动＋＋1新近制新近制动超超过3日或日或12周内周内进行行过大手大手术并施行并施行过全身或局全身或局部麻醉部麻醉＋＋1沿深静脉分布局部沿深静脉分布局部压痛痛＋＋1全腿全腿肿胀＋＋1小腿小腿肿胀超超过无症状肢体无症状肢体3cm（从（从胫骨骨结节下下10cm处测量）量）＋＋1症状症状侧小腿有凹陷性水小腿有凹陷性水肿＋＋1静脉静脉侧支循支循环显现（无曲（无曲张））＋＋1候候选诊断比断比DVT的可能性大的可能性大－－2临床可能性：低：0分；中：1~2分；高：≥3分PTE形成的可能性判断形成的可能性判断－－Wells 计分法计分法 原有原有PTE或或DVT史史＋＋1.5心率心率>100次次/分分钟＋＋1.5新近手新近手术或制或制动＋＋1.5临床有床有DVT征象征象＋＋3候候选诊断无一超断无一超过PTE＋＋3咯血咯血＋＋1癌症癌症＋＋3临床可能性：低：0~1分；中：2~6分；高：≥7分骨科大手术DVT预防方法 ¡ 基本预防¡ 机械预防 ¡ 药物预防 基本预防基本预防1 1．手术操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤。

．手术操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤．手术操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤．手术操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤2 2．规范化使用止血带．规范化使用止血带．规范化使用止血带．规范化使用止血带3 3．术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍．术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍．术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍．术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍4 4．对患者进行静脉血栓知识教育，鼓励患者早期功．对患者进行静脉血栓知识教育，鼓励患者早期功．对患者进行静脉血栓知识教育，鼓励患者早期功．对患者进行静脉血栓知识教育，鼓励患者早期功能锻炼能锻炼能锻炼能锻炼5 5．鼓励患者做深呼吸及咳嗽动作，尽可能早期下床．鼓励患者做深呼吸及咳嗽动作，尽可能早期下床．鼓励患者做深呼吸及咳嗽动作，尽可能早期下床．鼓励患者做深呼吸及咳嗽动作，尽可能早期下床活动6 6．术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液粘度．术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液粘度．术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液粘度．术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液粘度机械预防机械预防¡¡机械预防措施包括机械预防措施包括机械预防措施包括机械预防措施包括¡¡足底静脉泵（足底静脉泵（足底静脉泵（足底静脉泵（VFPVFP））））¡¡间歇充气加压装置（间歇充气加压装置（间歇充气加压装置（间歇充气加压装置（IPCIPC））））¡¡逐级加压弹性袜（逐级加压弹性袜（逐级加压弹性袜（逐级加压弹性袜（GCSGCS））））以上均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速。

以上均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速以上均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速以上均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速机械预防机械预防¡¡足底加压技术＋梯度弹力压力袜足底加压技术＋梯度弹力压力袜足底加压技术＋梯度弹力压力袜足底加压技术＋梯度弹力压力袜 有效降低术后下肢有效降低术后下肢有效降低术后下肢有效降低术后下肢 DVT DVT 发病率发病率发病率发病率 与药物预防联合应用疗效更佳与药物预防联合应用疗效更佳与药物预防联合应用疗效更佳与药物预防联合应用疗效更佳¡¡单独使用机械预防适用单独使用机械预防适用单独使用机械预防适用单独使用机械预防适用 合并凝血异常疾病者合并凝血异常疾病者合并凝血异常疾病者合并凝血异常疾病者 有高危出血因素患者有高危出血因素患者有高危出血因素患者有高危出血因素患者注意：注意：注意：注意： 动脉疾病的患者慎用动脉疾病的患者慎用动脉疾病的患者慎用动脉疾病的患者慎用 已发生静脉血栓患者禁用已发生静脉血栓患者禁用已发生静脉血栓患者禁用已发生静脉血栓患者禁用机械预防逐级加压弹性袜（graduated compression stockings GCS） 间歇充气加压装置(INTERMITTENT PNEUMATIC COMPRESSION，IPC)药物预防— 普通肝素— 低分子肝素 — 磺达肝癸钠 （ 国内尚未上市）— 维生素 K 拮抗剂－－华法令临床现行药物预防策略临床现行药物预防策略 ¡¡依诺肝素（低分子肝素）依诺肝素（低分子肝素）¡¡特点：特点：（（（（1 1）较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近）较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近）较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近）较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近100%100%，结果预测性，结果预测性，结果预测性，结果预测性更好更好更好更好（（（（2 2）出血并发症少，安全）出血并发症少，安全）出血并发症少，安全）出血并发症少，安全（（（（3 3）无需常规监测）无需常规监测）无需常规监测）无需常规监测（（（（4 4）使用方便）使用方便）使用方便）使用方便¡¡维生素维生素维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂 （华法令）（华法令）（华法令）（华法令） 用于用于用于用于VTEVTE的长期治疗：的长期治疗：的长期治疗：的长期治疗：（（（（1 1）疗效缓慢：治疗数天后才能达到一定的抗凝效果）疗效缓慢：治疗数天后才能达到一定的抗凝效果）疗效缓慢：治疗数天后才能达到一定的抗凝效果）疗效缓慢：治疗数天后才能达到一定的抗凝效果（（（（2 2）较难控制：需要常规监测出、凝血时间）较难控制：需要常规监测出、凝血时间）较难控制：需要常规监测出、凝血时间）较难控制：需要常规监测出、凝血时间（（（（3 3）易受许多药物及富含维生素）易受许多药物及富含维生素）易受许多药物及富含维生素）易受许多药物及富含维生素K K食物的影响食物的影响食物的影响食物的影响（（（（4 4）服用方便）服用方便）服用方便）服用方便药物预防药物预防— 创伤骨科创伤骨科DVT预防开始的时间预防开始的时间¡¡受伤入院之日开始应用依诺肝素预防血栓受伤入院之日开始应用依诺肝素预防血栓受伤入院之日开始应用依诺肝素预防血栓受伤入院之日开始应用依诺肝素预防血栓 ¡¡于术前于术前于术前于术前1212小时停药小时停药小时停药小时停药¡¡术后术后术后术后2424小时后开始恢复应用小时后开始恢复应用小时后开始恢复应用小时后开始恢复应用¡¡使用剂量：每日依诺肝素使用剂量：每日依诺肝素使用剂量：每日依诺肝素使用剂量：每日依诺肝素4000AxaIU4000AxaIU皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射药物预防药物预防--注意事项注意事项 高出血风险患者：高出血风险患者： 建议采用间歇充气泵建议采用间歇充气泵建议采用间歇充气泵建议采用间歇充气泵 足底加压泵足底加压泵足底加压泵足底加压泵 梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜药物预防药物预防— 创伤骨科创伤骨科DVT药物预防的时限药物预防的时限¡¡常规：术后持续药物预防治疗常规：术后持续药物预防治疗7-10天天¡¡若患者有静脉栓塞倾向，应延长治疗至静脉若患者有静脉栓塞倾向，应延长治疗至静脉血栓栓塞危险消除且患者不需卧床为止血栓栓塞危险消除且患者不需卧床为止¡¡骨科大手术后骨科大手术后DVT预防时间可延长至预防时间可延长至 28天天 ～～ 35 天。

天手术期术后8-15天(1) SIKORSKI JM et al. The natural history and aetiology of deep vein thrombosis after total hip replacement. J Bone Joint Surg 1981 ; 63 : 171-7骨骨科科手手术术出院后术后血栓形成的危险性持续存在深静脉血栓形成的2个高峰时间(1)药物抗凝禁忌症药物抗凝禁忌症¡出血：出血：如未开始抗凝，应推迟；如已经开始，应立即停止，同时也应停止康复训练，并予以制动¡骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征 ¡HIT（heparin-induced thrombocytopenia，肝素诱发血小板减少症）¡孕妇孕妇禁用华法林¡严重头颅外伤或急性脊髓损伤严重头颅外伤或急性脊髓损伤¡既往颅内出血既往颅内出血¡既往胃肠道出血既往胃肠道出血¡急性颅内损害急性颅内损害/肿物肿物¡血小板减少（血小板减少（thrombocytopenia）或凝血障碍）或凝血障碍¡类风湿视网膜病类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血建 议¡对 DVT 高危病人采用基本预防，机械预防和药基本预防，机械预防和药物预防物预防联合应用的综合措施。

有高出血危险者慎用药物预防措施，以基本预防措施和机械预防措施为主¡不建议单独采用阿司匹林预防 DVT¡决定低分子肝素 维生素K拮抗剂 磺达肝癸钠等药物剂量时 应考虑患者的肝肾功能和血小板计数的情况DVT已经形成－彩色多普勒超声探查下腔静脉滤器植入，防止PT形成小结早期预防：早期预防：受伤入院开始（基础预防、机械预防、药物预防）受伤入院开始（基础预防、机械预防、药物预防）早期发现：早期发现：临床观察、临床观察、D二聚体检查、血管彩超、造影、二聚体检查、血管彩超、造影、CT检查检查早期治疗：早期治疗：血管滤网防止血管滤网防止PT发生发生。