三尖瓣关闭不全中的外科治疗现状.doc

三尖瓣关闭不全中的外科治疗现状三尖瓣关闭不全中的外科治疗现状摘耍：三尖瓣关闭不全(TR)常继发于左心瓣膜疾病及左向右 分流的先天性心脏病，特别是中重度关闭不全常易发生右心衰竭及肺 动脉高压，内科保守治疗效果不佳，手术方法有三尖瓣置换术和三尖 瓣成形术三尖瓣置换术术后远期三尖瓣反流复发率高，预后差.目 前，临床上通过三尖瓣成形术的方法解决三尖瓣关闭不全取得了良好 的效果特别是应用Edwards MC3环行三尖瓣成形术，其手术效果 满意 关键词：三尖瓣关闭不全Edwards MC3环 三尖瓣成形术 随着我国老龄化的发展及先心病检出率的提高，三尖瓣关闭不全及由此引起的心脏病逐渐引起广泛重视，据统计，大约22%〜30% 的二尖瓣、二尖瓣和主动脉瓣联合瓣膜病者同时伴有三尖瓣关闭不全 [1],特别是中重度关闭不全常常造成严重的血液动力学改变，由于 右心室负荷增加，容易发生右心衰竭及肺动脉高压，三尖瓣关闭不全 内科保守治疗效果不佳，多需外科手术纠正 1三尖瓣关闭不全的手术指征 左心系统手术时，如果对三尖瓣反流未加纠正会导致患者术后死亡率增高故对合并三尖瓣反流患者术中行反流纠正 术是非常必要的对于三尖瓣关闭不全的手术指征，美国心脏协会(AHA)推荐:在行左心系统手术时，对中度及以上三尖瓣反流患者应 同时行三尖瓣成形术，即使患者三尖瓣反流较轻，但伴如果有明显三 尖瓣环扩张，也应考虑行三尖瓣成形术。

纠正三尖瓣反流的手术方法 有三尖瓣成形术和三尖瓣置换术现就外科手术的方法做出总结 2三尖瓣置换术(TVR) TVR在心脏瓣膜外科中是相对少见的手术TVR术后早期死亡率明显高于其它瓣膜置换手术，其预后差，死 亡率高，在技术上三尖瓣置换术仍存在一些风险，一旦出现可引起严 重的问题，比如：易损伤传导束，术后引起严重的传导阻滞，且不易 纠正因三尖瓣纤维环不够坚固，术后发生瓣周漏的风险较大 3三尖瓣成形术(TVP) 三尖瓣成形术大致可分为两种，一种是缝线三尖瓣成形术，包括Kay成形术和Devega瓣环成形术；另外一种是人工瓣环成形术，即用成形环固定三尖瓣瓣环，从而阻止三尖瓣瓣 环继续扩张 3. 1缝线三尖瓣成形术 3. 1. 1 Kay二瓣化成形术：Kay法是穿过后瓣环行两个8字缝合，事实是形成二尖瓣化， 二瓣化手术将后瓣环闭合后可以充分利用前瓣的关闭功能消除关闭 不全Kay成形术由于缝闭了后瓣环，破坏了三尖瓣环的止常解剖结 构，缩小了瓣叶面积，而并但缝闭的后瓣远期可能发生变性及纤维增 生，进一步限制了瓣环运动，从而导致远期中重度反流 3.1. 2De Vega瓣环成形术：Devega成形术以前-隔交界和后-隔交界为起 止点，用两道平行缝线缩小瓣口面积，环缩了前后瓣环，从而纠正了 三尖瓣反流。

但该方法也有较多的缺点，比如环缩后三尖瓣环的形态 发&了变化，前瓣环过度环缩，从而导致前瓣活动范围受限，加之 瓣环缝线受力不均匀也易于发生撕脱，随时间推移，三尖瓣环易于出 现扩张，从而导致三尖瓣反流的复发和加重 3.2人工瓣环三尖瓣成形术 近年随访发现人工瓣环成形术优于缝线成形术［3］ o人造瓣环成形术是将硬质或软质人工瓣环缝合在-:尖瓣环上，三尖瓣 成形环成形不但解决了术后早期瓣膜对合，减轻了早期的三尖瓣反流, 还可以减轻缝线的受力，限制瓣环的扩大，从而维持了瓣环的生理形 态，对减轻中、晚期的反流起到了较好的作用随着科技的发展，特 别是对三尖瓣马鞍形三维结构的研究，EdwardsMC3三尖瓣成形环被 开发用于临床，Edwards MC3成形环是根据三尖瓣的马鞍状三维解剖 而设计的，其更接近三尖瓣环的牛理结构，与三尖瓣环的贴附比较严 密，并且它的钛合金设计弹性较好，能有效的减小缝线张力，中远期 三尖瓣反流复发的可能性明显减小，手术效果理想［4］ 4手术方案的选择 三尖瓣关闭不全的手术治疗一直是一个有争议的问题，目前很少有采用三尖瓣置换术治疗三尖瓣关闭不全，只有瓣膜 病变严重以至于难以修复或成形失败时，才施行三尖瓣置换术。

故纠 正功能性三尖瓣反流较多应用三尖瓣成形术［2］Kay成形术、传统 Devega成形术易于操作，虽然都能获得满意的近期效果，但中远期 效果欠佳，随访发现人工瓣环成形术优于缝线成形术三尖瓣成形环 成形不但解决了术后早期瓣膜对合，减轻了早期的三尖瓣反流，而且 还可以限制瓣环的扩大，从而维持了瓣环的生理形态，对减轻中、晚期的反流起到了较好的作用特别是近年來应用的Edwards MC3三 尖瓣成形环，瓣膜的可塑性更好，减少了中远期TR复发的可能，手 术效果理想 5小结 三尖瓣关闭不全特别是中重度关闭不全需手术干预才能取得良好的近远期效果今后三尖瓣关闭不全的治 疗中，应积极地评价患者的临床症状、右心功能、肺动脉压力、三尖 瓣的反流程度等，针对疾病的不同阶段采用个体化治疗方案三尖瓣 关闭不全的手术指征和方法将进一步完善 参考文献[1] Matsu yama K, Matsumoto M, Sugita I, et al. Predictors of residual tricuspid regurgitation after mitral valve surgery[J]. Ann Thorac Surg, 2003, 75 (6):182-1826. [2]Filsoufi F, Anyanwu AC, Salzberg SP, et al. Long-term outcomes of tricuspid valve replacement in the current era[J]・ Ann Thorac Surg, 2005, 80(3):845-850. [3]潘世伟，胡盛寿.继发性三尖瓣关闭不全的外科治疗进展.中国胸心血管外科临床杂志, 2012, 19 (2)： 185-188. [4]叶生爱，陈振强，张辉，等.EdwardsMC3成形环行三尖瓣成形术治疗中至重度三尖瓣反流[J]•中国胸心 血管外科临床杂志，2010, 17(3) :69-71.。