二甲复审自查报告（共3篇）.doc

二甲复审自查报告〔共3篇〕第1篇：病理科迎二甲复审自查报告病理科迎二甲复审自查报告1.病理科的设置满足医院功能任务需要，可以开展常规石蜡切片因无冰冻切片机及技术力量原因，未开展术中快速冰冻切片〔如有需要，标本送上级三甲医院〕所有病理收费效劳工程符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求 2.病理科布局有待改良，现阶段污染区、半污染区和清洁区划分不明确没有定期进展甲醛、二甲苯浓度的检测报告，无废液回收条件 3.具备石蜡切片机、自动脱水机、组织包埋机等设备，具有排风设备 4.病理诊断人员配置合理，满足工作需要有各级各类人员岗位职责病理科医师具备病理学专业技术职务任职资格，并经过病理诊断专业知识进修培训由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片及石蜡切片，其质量与时限符合相关规定 5.有标准病理诊断的相关制度与流程，对病理诊断报告内容与格式有明确规定，常规病理报告能在5个工作日内发出，疑难及特殊标本除外，遇有疑难病例能及时到上级医院会诊因特殊原因迟发报告，能向临床医师说明迟发的原因 6.由科主任与具备资质的人员组成质量与平安管理小组，负责本科室医疗质量与平安管理工作，相关人员知晓本岗位相关制度和流程。

7.有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实有病理申请单书写的相关规定要求，有标本采集、送达及标本交接的相关规定与程序 8.9.有对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序 有仪器、试剂和耗材管理的相关规定第2篇：二甲复审二甲复审8月31日下午，我院召开迎接医院等级评审工作发动大会院领导陈肖鸣、刘正炼、褚茂平、余震、黄建永、连萱、潘景业、诸葛启钏、池文瑛出席了会议全院200余名中层以上干部参加了本次发动大会会议由刘正炼书记主持会上，陈肖鸣院长传达了省卫生厅等级医院评审工作会议精神和我院关于等级医院评审工作施行方案的内容，就迎评工作做了全面发动和部署他强调，迎接新一轮等级医院评审是医院当前的中心工作，已进入倒计时，医院领导高度重视，反复讨论研究方案，成立了专门的工作领导小组全院干部职工一定要统一思想，全身心投入，要坚持高标准、严要求，立足“三甲”，争取“三特”，群策群力、确保以优异的成绩通过要以评促改，以评促建，以评促升，通过等级医院的复评，使医院的医疗质量、管理程度、效劳才能更上一个台阶他希望各科室主任、护士长要认真学习标准，熟悉标准，科主任要担负起第一责任人的责任，抽调精干人员组成科室工作小组，对照标准积极开展自查，进一步完善各项工作制度，认真查漏补缺，抓好工作落实，做好各类工作台帐，绝不能麻木大意，掉以轻心。

部门之间要互相配合，及时沟通，举全院之力，做好工作他鼓励大家，要相信自己的实力，我院有着90多年的荣耀传统，经历过无数次的检查考验，只要全院职工共同努力，我们的目的一定会实现会上，潘景业副院长对《浙江省综合医院等级评审标准〔2023版〕》〔征求意见稿Ⅱ〕做了详细解读，并对接下来两个月时间做了工作安排潘院长要求各科室〔病区〕严格对照评审标准，反复组织科室人员学习、讨论标准，对标准中的要求、检查方法、分数、达标情况，做到心中有数，并及时发现问题，积极加以改良，进一步标准医疗效劳行为，不断进步医疗技术程度刘正炼书记在讲话中指出，新一轮三甲医院复评事关医院的长远开展，是当前乃至今后一段时间医院工作的头等大事和中心工作当前，我省多家医院都在紧锣密鼓准备迎评工作，在前有强将、后有追兵的情况下，我们决不能等闲视之，要把迎接等级医院评审工作作为开展创先争优活动的一项详细行动，增强紧迫感、责任感和使命感，发动一切可以发动的力量，做到全院参与，责任到人刘书记要求各科室认真学习评审标准及医院的施行方案，深化理解评审标准的内涵要求，对照标准，狠抓落实，以充分的思想准备和最正确的工作状态承受评审医院各科室、部、办：根据兵团卫生局《关于开展二级医院评审工作的通知》〔兵卫发电„2023‟6号〕文件精神，为了加强对我院等级复审工作的组织领导，确保全面顺利通过复审，经院长办公会研究决定，特制订我院等级评审工作施行方案，请各科室认真遵照执行。

附：农三师医院等级复审工作施行方案农三师医院等级复审工作施行方案根据兵团卫生局《关于开展二级医院评审工作的通知》，今年将全面启动等级医院评审工作结合医院实际，特制订方案如下：一、指导思想认真按照卫生部《二级综合医院评审标准〔2023年版〕》的标准，实在做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院效劳、医疗平安、诊疗效果、技术程度和社会公益性有明显进步，持续推进学科建立，构建和谐医院，创立“平安医院”通过等级复审工作，进一步完善医院科学管理长效机制，提升医院整体实力，进步医院效劳质量，促进医院全面、协调、可持续开展二、组织保证〔一〕成立领导小组领导小组全面负责医院等级复审工作的领导、组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门和相关单位的请示协调运作工作组长：张力副组长：杨建新成员：艾海提杨明善邵新慧王龙书何艳君陈惠明〔二〕领导小组下设办公室，地点设在医务科由张力任办公室主任，由李新梅、张静任办公室副主任，办公室成员：全院各科室主任办公室负责等级复审详细工作，制定全院施行方案、各阶段工作安排和工作要求，催促指导、检查考核复审工作，搜集整理、汇总分析^p 各类资料信息，做好上下反应，完成复审达标所需的各种报表和其他相关资料。

〔三〕全院分为管理〔张力〕、医疗〔陈惠明〕、护理〔杨明善〕、院感〔王龙书〕、医技〔艾海提〕、文化建立〔邵新慧〕、监测指标〔何艳君〕7个督导工作组，每组由一名院领导牵头负责，根据医院等级评审工作施行方案、各阶段工作安排和要求，对照等级医院评审标准，做好各组的组织施行、自查整改、自评复审工作〔四〕全院各科室在医院的统一部署下，成立各科室的等级复审工作小组，在科主任和护士长的详细负责下，责任到人，有方案、有步骤的完本钱科室的复审达标方案、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作三、目的任务1.顺利通过兵团卫生局对我院二级甲等综合医院的复审2.通过复审达标，进一步完善医院管理的科学长效机制，全面标准医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、效劳优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术程度位于兵团同级医院前列，3.以复审迎检为契机，进一步把“优质护理效劳示范工程”、“三好一满意”和创立“平安医院”活动等工作扎实推进四、工作步骤及要求〔一〕宣传发动阶段1.2月22日下午召开全院发动大会，宣讲二甲医院评审工作对我院生存与开展的重要性，制定施行方案明确各阶段的工作安排和工作要求，成立评审达标工作督导组，明确分管责任人，签订责任状，以书面形式责任到人，营造评审达标全员参与、人人重视的气氛。

2.各工作督导组按照施行方案制定评审工作方案、详细工作安排及落实措施，召开会议，作好宣传发动，组织学习评审标准及医院施行方案，进步认识，深化领会评审达标的重要性，增强信心3.评审工作领导小组、领导小组办公室、各工作督导组、各科室适时召开会议，研究制定工作方法，总结分析^p 工作进度〔二〕自查整改阶段1.各工作督导组、各科室要反复对照评审标准，逐项分析^p ，查找存在问题，认真落实施行方案与详细措施科室有条件能完成的工程，要指派专人负责，限期完成需要医院统一解决的问题报职能部门及院领导各科室、各专业都无权放弃任何一个评审工程的分值2.各工作督导组、各科室对照等级评审标准，进展自查评分，得分情况及分析^p 于4月22日上午11点之前交至领导小组办公室并根据自查评分情况进一步查漏补缺3.领导小组办公室搜集、整理全套自查资料，报领导小组审阅，向卫生行政主管部门递交自查评分表及相关材料，此项工作于4月25之前完成〔三〕迎检阶段1.全院职工以良好的精神风貌、优质的效劳、精湛的技术、扎实的迎检汇报材料，迎接兵团卫生局领导和专家的考核评审2.领导小组办公室要安排好联络人员和接待人员，制定接待方案。

五、考核落实〔一〕评审工作资料完善与准备工作重点，以卫生部《二级综合医院评审标准〔2023年版〕》为准各科室要将规定时间内下发的文件、通知等文字材料按照标准的格式搜集、整理、归类成册需要各部门配合完成的，由领导小组办公室协调办理〔二〕各科室主任是评审工作第一责任人，凡对评审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各项记录不标准，医院将严格执行责任倒查及责任追究〔三〕评审工作完毕后，医院将对工作成绩显著、有突出奉献、具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励；也将作为晋岗、晋级及绩效工资考核的重要根据二○一二年二月二十日第3篇：有感“二甲”复审有感“二甲”评审急诊科 邹丽娟金秋是个繁忙的季节，但同样也是个收获的季节，对于我们医院同样如此繁忙的是我院每位同事的身影，收货的是对我们工作的肯定与我院“二级甲等”医院的荣誉十一”长假是每一位医护人员盼望已久的时刻，小长假能让我们暂时放松紧绷的神经，陪陪家人可就在要放假的前两天，我们接到了院里的通知“二甲检查团将在10月15日来我院复审”虽然假期难得，但是“二甲”评审是全院医务工作者共同努力和盼望已久的时刻，为了医院的荣誉，我们还是选择放弃自己的休息时间，舍小家顾大家，配合医院迎检。

每一位同事都在为此全力的准备着我作为一名护士，虽然在过去的半年里已认真梳理了“二甲”检查的规章制度，同时也立足本岗结合临床实际情况，在业务技能上有所进步，但还是担忧工作上的缺乏会影响评审于是我在心底暗下决心，我要用有限的时间，找差距、找缺乏，加强学习，完善自我，绝不拖医院的后腿，为我院的“二甲”称号奉献自己的力量回忆“二甲”评审的一路走来，从年初初审时，我们一边处理日常工作，一边按照检查的要求整改完善各项规章制度，严格各项无菌技术操作规程，重新制定工作方案，认真执行各项工作要求，到获得初审通过，再到全院上下所有人齐心协力，以最大的信心，最饱满的热情，最昂扬的斗志，承受复审评审团的检查，最终拿到“二级甲等医院”的称号，其中充满了太多努力的汗水与收获的喜悦期间经常能看到很多同志早来晚走，甚至在回家时带一些“家庭作业”因为我们深知这次评审对我院是挑战，更是机遇，是长久以来开展的需要，而对我而言是压力更是动力虽然我刚进入急诊科，是个“新兵”，但这几个月的学习和生活已经使我感受到了更多的紧张、感动、坚持、严谨主任和护士长丰富的理论知识、精湛的临床经历、老护士的谆谆教诲，同志们无微不至的关心和帮助都让我受益匪浅。

很荣幸在评审时我承受了“二甲”检查领导的抽检当检查人员向我提问时，我流利地给出答案，认真地做着演示操作，得到了检查人员的好评我用汗水换来了成绩虽然这只是检查过程中的点滴，而我也只是院里众多医务工作者中的一名，还有很多和我一样的同事在默默地工作着，但正是这样无数的点滴与无言的付出为我院打下了坚实的根底，在评审中获得了优异的成绩，证明了我院的综合实力雁过长空，最美的是那惊鸿乍泄的过程，这次评审正是见证我院一次蛹化蝶的过程，也是我院开展史上的一次转折明德至善、护佑民生”这是我坚持的信念，也是我工作的标准评审虽然完毕了，但是我的工作还在继续，我对患者的承诺还在，所以我会更加努力，更加严格的要求自己，一如既往的在这神圣的岗位上奉献自己的青春和热情 第 11 页 共 11 页。