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慢性心衰诊疗规范 慢性心力衰竭诊疗规范（老年医学科） 心衰的诊断和评估 慢性心力衰竭的诊断流程 一、病史采集、心衰的症状和体征 1、常见症状：①呼吸困难；②疲劳和虚弱；③咳嗽；④夜尿 和少尿；⑤胃肠道症状 2、常见体征：①心血管检查有心脏增大、第三心音、第四心 音、奔马率、交替脉；②可出现静脉压升高表现，如颈静 脉明显充盈；③肝肿大；④外周水肿 二、常规检查 1、心电图 2、X线胸片/胸部CT 3、生物标志物：（1）BNP/NT-proBNP；（2）心脏肌钙蛋白； （3）反应心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物：如可 溶性ST2、半乳糖凝集素3及生长分化因子15 4、经胸超声心动图 5、实验室检查：血常规、尿常规、大便常规、生化全套（或 血钠、血钾、血糖、肌酐、尿素氮、肝酶、胆红素、血清 铁、铁蛋白、总铁结合力、血脂、血糖分开化验）、糖化 血红蛋白、甲功三项（或TSH）、利钠肽为心衰常规检查 临床怀疑某种特殊病因导致的心衰（如心肌淀粉样变、嗜 铬细胞瘤等）时，应进行相应的筛查和诊断性检查 三、特殊检查 1、心脏磁共振 2、冠状动脉造影 3、心脏CT 4、负荷超声心电图 5、核素心室造影及核素心肌灌注和/或代谢显像 6、心肺运动实试验 7、6min步行试验 8、有创血流动力学检查 9、心肌活检 10、基因检测 11、生活质量评估：明尼苏达心衰生活质量量表或堪萨斯城心 肌病患者生活质量量表 慢性HFrEF的药物治疗 一、一般治疗 1、消除心衰的诱因，如感染、心律失常尤其是快速型心房颤 动、电解质紊乱、肺梗死，以及用药不当； 2、调整生活方式，限钠（70次/min。

窦性心率，心率≥70次/分，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受的HFrEF患者 6、洋地黄类药物应用利尿剂、ACEI/ARB/ ARNI、β受体阻 滞剂、醛固酮受体拮抗剂后，仍持续有症状的HFrEF患者 7、中医中药治疗：芪苈强心胶囊等 8、其他药物 （1）血管扩张药：硝酸脂、肼屈嗪 （2）能量代谢药：曲美他嗪、辅酶Q10、辅酶Ⅰ、左 卡尼汀、磷酸肌酸等 9、慢性HFrEF的治疗流程 （1）对于所有新诊断的HFrEF患者应尽早应用 ACEI/ARB和β受体阻滞剂，有淤血症状和/或体 征的心衰患者应先使用利尿剂已减轻液体潴留 先用β受体阻滞剂和先用ACEI/ARB并无区别 当患者处于淤血状态时ACEI/ARB耐受性更好； 若患者无明显水肿而静息心率比较快时，β受体 阻滞剂耐受性更好部分患者可同时给与小剂量 β受体阻滞剂和ACEI/ARB两药使用后可交替 或逐步增加剂量，分别达到各自的目标剂量或最 大耐受剂量 （2）患者上述治疗后进行临床评估，根据相应情况选 择以下治疗：①若仍有症状，eGFR≥ 30ml*min-1*1.73m-2、血钾70次/min， LVEF≤35%，可考虑加用伊伐布雷定；④若符合 CRT/ICD的适应症，应予推荐。

以上治疗方法可 联用，不分先后 （3）若症状持续存在，可考虑加用地高辛 （4）经以上治疗后病情进展至终末期心衰的患者，根 据病情选择心脏移植、姑息治疗、左心辅助装置 的治疗 治疗中注意监测患者症状、体征、肾功能和电解质等 慢性HFrEF患者的心脏植入型电子器械治疗 一、 CRT 用于纠正心衰患者的心脏失同步以改善心衰 二、 ICD 用于心衰患者心脏性猝死的一级或二级预防 慢性HFpEF和HFmrEF的治疗 一、利尿剂有液体潴留的患者应使用利尿剂 二、基础疾病及合并症的治疗 1、高血压将血压控制在130/80mmHg以下，优选ACEI/ARB、 β受体阻滞剂 2、冠心病 3、房颤 4、其他： （1）糖尿病 （2）肥胖 三、醛固酮受体拮抗剂对LVEF≥45%，BNP升高或1年内因心衰 住院的HFpEF患者，可考试使用醛固酮受体拮抗剂以降低住院 风险 四、 HFmrEF的治疗 ACEI/ARB/ ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受 体拮抗可能改善HFmrEF患者的预后。

难治性终末期心衰的治疗 诊断难治性心衰需谨慎，应排查有无其他参与因素，以及是否恰当使用了各种治疗措施其治疗应注意以下4点 一、控制液体潴留 1、控制24小时液体出入量，保持出量多于入量500-1500ml 2、纠正低钠、低钾血症，选择利尿剂或联合使用托伐普坦治 疗 3、床旁超滤治疗，以减轻液体潴留 二、神经内分泌抑制剂一旦液体潴留缓解，ACEI/ARB、β受体阻 滞剂从极小剂量开始应用 三、静脉应用正性肌力药物或血管扩张药物短期（3-5d）治疗， 缓解症状 四、心脏机械辅助治疗和外科治疗 1、心脏移植 2、LVAD 心衰常见合并症的处理 一、心律失常 （一）房颤 1、心室率控制建议控制在60-100次/min，不超过 110次/min具体建议：（1）心功能Ⅰ-Ⅲ级的患者首 选口服β受体阻滞剂，若不能耐受、有禁忌症、反应 欠佳，HFrEF患者可用地高辛，HFpEF患者可用非二氢 吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）；以上均 不耐受可考虑胺碘酮，或在β受体阻滞剂、地高辛基 础上加用胺碘酮。

2）心功能Ⅳ级的患者，应考虑静 脉应用胺碘酮或洋地黄类药物 （用药注意事项略 2、节律控制在适当抗凝和控制心室率基础上进行 心脏电复律、抗心律失常药物治疗和射频消融治疗等 （二）室性心律失常首先寻找并纠正导致室性心律失常 的诱因（如低血钾症、低血镁症、心肌缺血、使用了 致心律失常的药物等）及治疗心衰本身β受体阻滞 剂是唯一可减少HFrEF患者猝死的抗心律失常药物 有症状的或持续性室速、室颤患者，推荐植入ICD 对于非持续性、无症状者，除β受体阻滞剂外，不建 议应用其他抗心律失常药物出现血流动力学不稳定 的持续性室速或室颤，首选电复律或电除颤，后可加 用胺碘酮和/或β受体阻滞剂预防复发 （三）症状性心动过缓或房室传导阻滞心脏起搏器 二、冠心病合并冠心病的慢性心衰患者应进行冠心病二级预防 HFrEF伴心绞痛的患者，首选β受体阻滞剂；窦性心律仍≥70 次/min可加用依伐布雷定；有心绞痛症状可加用短效或长效硝 酸酯类药物曲美他嗪可用于冠心病合并HFrEF患者。

经药物 优化治疗仍有心绞痛患者应行冠脉血运重建 三、高血压高血压合并HFrEF患者建议血压<130/80mmH g；降压 药首选ACEI/ARB、β受体阻滞剂，仍不达标可联合利尿剂和/ 或醛固酮受体拮抗剂；若还不达标可联合氨氯地平、非洛地平 四、心脏瓣膜病建议请心外科、影像学共同决策 五、糖尿病 六、贫血或铁缺乏症积极寻找贫血病因对铁缺乏者，静脉补铁 剂有助于改善活动耐量和生活质量 七、肾功能不全肾内科协助诊治 八、肺部疾病心衰与COPD、哮喘症状有重叠，注意鉴别诊断 九、睡眠呼吸暂停请耳鼻喉科共同决策 心衰的管理 一、患者教育教育内容：疾病知识介绍；限钠；限水；检测体 重、出入量；检测血压、心率；营养和饮食；检测血糖、血脂、 肾功能、电解质；安排随访；家庭成员教育；用药指导；症状 自我评估及处理；运动康复指导；心理和精神指导；预防感染 二、随访病情不稳定，2周1次，病情稳定后改为1-2月1次， 建议患者尽可能来院复查 （随访内容略） 三、运动康复如有必要可建议患者上级医院诊治，取得运动处方。