浅谈心房颤动的射频消融治疗演示幻灯片课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,,*,1,心房颤动的射频消融治疗,1心房颤动的射频消融治疗,2,什么是心房颤动,心房颤动是最常见的持续性心律失常随着年龄增长房颤的发生率不断增加，,75,岁以上人群可达,10%,发达国家,1,％，我国,0.61%,（被低估了），即约,800,万,AF,患者,房颤时心房激动的频率达,300,～,600,次,/,分，心跳频率往往快而且不规则，有时候,可达,100,～,250,次,/,分，不仅比正常人心跳快,得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的,收缩功能房颤患病率的增长还会与冠心病、高,2什么是心房颤动心房颤动是最常见的持续性心律失常随着年龄增,3,g,3g,4,心房颤动有哪些危害,?,增加死亡率是脑卒中最强烈的独立危险因素脑卒中是房颤最大的危害之一，非瓣膜病,性房颤病人脑卒中发生率是正常人的,5.6,倍，,瓣膜病房颤脑卒中发生率是正常人的,17.6,倍；,而且房颤引起的脑卒中后果更为严重，致,残率达,25%,左右，死亡率可达,25%,。

是心力衰竭及其相关事件的独立危险因素4心房颤动有哪些危害?增加死亡率是脑卒中最强烈的独立危险,5,无声的杀手：心房颤动,?,有的患者心房颤动开始没有明显的症状，,直到出现并发症（脑栓塞、心衰等）才意,识到这些并发症与房颤有关5无声的杀手：心房颤动?有的患者心房颤动开始没有明显的症状，,6,如何发现心房颤动,?,根据临床症状和体征可初步诊断房颤，但,确诊需要心电图检查；,?,对于房颤短暂发作难以捕捉到的患者，需,要进行动态心电图等检查6如何发现心房颤动?根据临床症状和体征可初步诊断房颤，但确诊,7,心房颤动治疗对策,?,预防血栓（只要房颤反复发作均应考虑,,,无,论房颤有无症状均有血栓及栓塞风险）,?,维持窦性心律（保持正常的心跳）,?,控制心室率（仍然为心房颤动）,7心房颤动治疗对策?预防血栓（只要房颤反复发作均应考虑,无论,8,房颤的分类,1,持续时间,≤,7,天，绝大多数,<24,小时,2,持续时间,>7,天，或,≤,7,天但需要复律,新发现的房颤,阵发性房颤,1,持续性房颤,2,永久性房颤,3,长程持续性房颤,4,3,在行导管消融的患者中不适用,4,持续时间,> 1,年,8房颤的分类1 持续时间≤7天，绝大多数<24小时2 持续时,9,常规药物治疗的局限性,?,长期保持无房颤发作率较低，约,30%,?,需要长期服用药物,9常规药物治疗的局限性?长期保持无房颤发作率较低，约30%?,10,手术治疗方法,?,介入治疗（不开刀）：,适用于绝大多数房,颤患者，创伤小，病人易于接受。

外科手术治疗：目前主要用于因其他心脏,疾病需要行心脏手术治疗的房颤病人，手,术效果好，但是创伤大10手术治疗方法?介入治疗（不开刀）：适用于绝大多数房颤患者,11,房颤导管消融现状,—,成功,?,循证医学证据：多项随机对照试验,APAF,（阵发性房颤导管消融）试验：随访,9,月，导,管消融组,87%,，药物治疗组,29%,（,2006,年,ACC,）,PABA-CHF,试验（,2008,年）：前瞻、多中心、随机比较合并心衰房颤者行导管消融与房室结消融,+,双,室起搏器的疗效，结果显示导管消融组在各项指标,上皆优于后者第二次房颤导管消融全球调查,（,2009AHR,）,：,2003-2006,年共,16309,例，,PAF,成功率,83.2%,，,持续性房颤,75.0%,，永久性房颤,72.3%,11房颤导管消融现状—成功?循证医学证据：多项随机对照试验A,12,结果判定标准,?,成功：术后不用抗心律失常药，无房颤发生,?,有效：术后有房颤发生，但发作次数明显减,轻或口服毒副作用小的抗心律失常药可控制,房颤,?,失败：术后仍有房颤频繁发作，且药物不能,控制,12结果判定标准?成功：术后不用抗心律失常药，无房颤发生?有,13,13,14,房颤的射频消融治疗的发展,?,1994,年法国医生,M Haissaguerre,在,JCE,上发表,了,Radiofrequency catheter ablation in unusual,mechanisms of atrial fibrillation: report of,three cases. J Cardiovasc Electrophysiol, 1994,,5: 743,14房颤的射频消融治疗的发展?1994年法国医生M Hais,15,?,1997,年,Dr. Haissaguerre,提出了房颤局灶性起源的概,念,A focal source of atrial fibrillation treated by,discrete radiofrequency ablation. Circulation, 1997,,95(3): 572,?,1999,年台湾,SA Chen,医生报道了对,170,余例局灶房颤,进行射频消融治疗,Right atrial focal atrial fibrillation:,Electrophysiologic characteristics and radiofrequency,catheter ablation. J Cardiovasc Electrophysiol, 1999, 10:,328,15?1997年Dr. Haissaguerre提出了房颤局,16,推荐级别分类,级别,定义,用词,I,科学证据提示新的治疗药物较传统药物更有效，为患,者提供更多获益,推荐,II,对于新的治疗药物的有效性存在分歧,IIa,证据的说服力,/,专家的意见偏向于新的治疗药物的有效,性,应该考虑,IIb,有效性未能得到较强的证据,/,专家支持,可以考虑,III,科学证据提示新的治疗药物较传统药物未能提供患者,更多获益，甚至可能对患者造成伤害,不推荐,16推荐级别分类级别定义用词I科学证据提示新的治疗药物较传统,17,证据水平,A,级,自多个随机临床试验或者荟萃分析获得的数据,B,级,自单个随机临床试验或大型非随机试验获得的数,据,C,级,自专家共识或小型研究、回顾性分析、登记研究,获得的数据,17证据水平A级自多个随机临床试验或者荟萃分析获得的数据B级,18,目,录,什么是导管消融术,导管消融术的适应症,导管消融术在房颤治疗中的地位,导管消融术的并发症及预防,18目录什么是导管消融术导管消融术的适应症导管消融术在房颤治,19,什么是导管消融术？,?,导管消融术是在心内,电生理检查的基础上,,,对,引起心律失常的关键部位,(,即靶点,),进行精细标测,,,然后通过导管输入一定能,量的射频电流,,,使靶点及,邻近的心肌组织发生凝固,性坏死,,,从而消除心律失,常。

19什么是导管消融术？?导管消融术是在心内电生理检查的基础上,20,房颤的病理机制,正常窦性心律,窦房结,(SA),正常信号通路,异常信号通路,房颤,房室结,(AV),20房颤的病理机制正常窦性心律窦房结(SA)正常信号通路异常,21,股动脉、股静脉穿刺,21股动脉、股静脉穿刺,22,穿刺插管技术,?,穿刺插管技术,(,以股静脉为例,),一般选用,右侧股静脉,,,腹股沟常规消毒,,,用左手中、,食、无名指轻触及股动脉以股动脉为,标记，在腹股沟下不到,2CM,，股静脉内,侧,1CM,处，用,1%-2%,利多卡因进行局部麻,醉，与皮肤成,30-45,角度进针，直至整,个穿刺针进入皮下或针头碰触骨骼，一,旦进入股静脉内，可见暗红色静脉血缓,缓流出，不能继续进入（针穿透股静,脉）小心慢慢后退穿刺针，经针孔放,入指引导丝退出穿刺针，保留导丝，,在导丝进皮处，用手术刀轻轻切开皮肤，,经导丝插入静脉鞘，退出导丝和内鞘，,经外鞘内腔放入电极导管参照,X,线透,视下导管位置和记录仪心内心电图形可,确定导管位置是否正确22穿刺插管技术?穿刺插管技术(以股静脉为例)一般选用右侧股,23,左心室,主动脉,左心房,肺静脉,消融（伤,口）组织,下腔静脉,一根导管从股静脉插入，,蜿蜒到下腔静脉,,,直到它,抵达到心房,右心室,导管射频消融,(RF),Calkins H et al. Europace 2007;9:335,–,79,23左心室主动脉左心房肺静脉消融（伤口）组织下腔静脉一根导管,24,房颤导管消融的主要策略,房颤发生可能的机制,24房颤导管消融的主要策略房颤发生可能的机制,25,目,录,什么是导管消融术,导管消融术的适应症,导管消融术在房颤治疗中的地位,导管消融术的并发症,25目录什么是导管消融术导管消融术的适应症导管消融术在房颤治,26,导管消融术的适应症,?,在经验丰富的医院,*,应用导管消融，对于有明显症状、抗心律失常药物治,疗无效的阵发性患者，可维持窦性心律，且患者要求左房正常或轻度扩张、,左室功能正常或轻度受损、无严重肺部疾病（,ⅠA,类推荐）,?,导管消融应考虑用于有症状的持续性房颤（,Ⅱa A,类推荐）,?,存在明显左心房扩大或左心室功能不全的症状性阵发性房颤，导管消融可,以考虑（,Ⅱb A,类推荐）,*,定义为个人每年操作房颤导管消融的例数大于,50; LV =,左心室的,ACCF/AHA/HRS guidelines: Wann LS et al. Circulation 2011;123:104?23,57:e101,–,98,26导管消融术的适应症?在经验丰富的医院*应用导管消融，对于,27,目,录,什么是导管消融术,导管消融术的适应症,导管消融术在房颤治疗中的地位,导管消融术的并发症,27目录什么是导管消融术导管消融术的适应症导管消融术在房颤治,28,28,房颤的治疗：导管消融术,2012,版,ESC,房颤指南对导管消融建议如下,：,1.,阵发性,AF,患者，如服用抗心律失常药物治疗后仍有症状性复发，且愿,意接受进一步的节律控制，则推荐导管消融，应该由受过正规培训的,术者在有经验的中心施行手术（,Ⅰ,,,A,),2.,导管消融应当实现肺静脉隔离（,Ⅱ,a,,A,),3.,对于伴特定合并症的阵发性,AF,患者，综合考虑患者的选择、收益、风,险时，,AF,导管消融可作为一线治疗，而替代抗心律失常药物,4.,拟行,AF,导管消融时，应当采用,VitK,拮抗剂持续口服抗凝，维持,INR,接,近,2.0,2828房颤的治疗：导管消融术2012版ESC房颤指南对导管,29,阵发房颤,:,导管消融优于抗心律失常药物,Wilber, JAMA 2010;303:333,19,个中心，,167,例病人,2:1,随机接受导管消融或抗,心律失常药物,AAD,治疗，比较,9,个月随访期内的疗,效。

任何类型房颤,不,发,作,任,何,类,型,房,颤,有症状的房颤,不,发,作,有,症,状,的,房,颤,结果显示：导管消融术比抗心律失常药物治疗明,显优效，在治疗后房颤复发的比率显著减少，,p<0.01,29阵发房颤:导管消融优于抗心律失常药物Wilber, JA,30,目,录,什么是导管消融术,导管消融术的适应症,导管消融术在房颤治疗中的地位,导管消融术的并发症,30目录什么是导管消融术导管消融术的适应症导管消融术在房颤治,31,卒中和,TIA,是导管消融术后的主要并发症,Cappato R,Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010 Feb;3(1):32-8.,并发症类型,患者数,发生率,, %,死亡,25,0.15,填塞,213,1.31,气胸,15,0.09,血胸,4,0.02,败血症、脓肿和心内膜炎,2,0.01,持久的膈神经麻痹,28,0.17,总体股动脉假性动脉瘤,152,0.93,总体动,-,静脉瘘,88,0.54,瓣膜损伤,/,需要手术,11/7,0.07,心房,-,食管瘘,6,0.04,卒中,37,0.23,短暂性缺血性发作（,TIA,）,115,0.71,需要干预的肺静脉狭窄,48,0.29,总体,741,4.54,来自,24,个国家,521,家中心的全球监测（,n = 16 309,）,31卒中和TIA是导管消融术后的主要并发症Cappato R,32,消融患者的抗凝治疗推荐,?,ECAS =,欧洲心律失常学会,; EHRA =,欧洲心律学会,; HRS =,美国心律学会,;,指南,推荐,消融前,?,房颤持续时间不详或,≥,48h,，需抗凝达标至少,3,周或行经食道超声排除心房内血栓,?,华法林抗凝达标者术中可继续服用华法林,消融期间,?,房间隔穿刺前或穿刺后即刻给予普通肝素，术中调整普通肝素并维持,ACT,在,300-400s,?,华法林抗凝达标者继续服用华法林不影响普通肝素的应用,?,消融完成后可考虑应用鱼精蛋白中和普通肝素,消融后,?,AF,消融治疗时采用华法林未达到治疗上抗凝需求，应采用,LMWH,或静脉注射肝素作为过渡性,治疗，并在,AF,消融后恢复华法林的全身抗凝治疗,?,直接凝血酶抑制剂,或因子,Xa,抑制剂在消融后可作为操作后的备选抗凝治疗方案,?,因为足量的,LMWH (1 mg/kg bid),可增加出血风险，因此应考虑降低剂量至,0.5 mg/kg,?,AF,消融操作后推荐采用华法林或,直接凝血酶抑制剂,或因子,Xa,抑制剂进行全身抗凝治疗至少,2,个月,?,关于,AF,消融后是否持续全身抗凝治疗超过,2,个月，因基于患者卒中的危险因素而非房颤的类,型,?,采用当前推荐的评分系统（,CHADS,2,或,CHA2DS2-VASc,）评估为卒中高危的患者，不推荐在,消融后停用抗凝治疗,?,停止抗凝前需行持续心电图监测观察有无无症状性房颤,/,房扑,/,房速,Calkins H et al. J Interv Card Electrophysiol. 2012 Mar;33(2):171-257.,2012,年,HRS/EHRA/ECAS,房颤患者消融专家共识,32消融患者的抗凝治疗推荐?ECAS =欧洲心律失常学会;,33,禁忌症,1,、孕妇、因为透视情况下,做的，尽管时间很短，,但是孕妇还是尽量不要做；,2,、患者有出血性疾病,；,3,、穿刺的部位有,感染,的肯定不能做，或者有全身,的有感染比如发烧、急性感染；,4,、有脏器功能的衰竭、比如肝功能衰竭、,肾功能,衰竭,等患者；,5,、慢性消耗性疾病，比如恶性肿瘤等。

33禁忌症1、孕妇、因为透视情况下做的，尽管时间很短，但是孕,34,并发症,?,血管穿刺并发症：,局部出血、血肿、感染；,气胸；血栓形成、栓塞等；,?,导管操作并发症：,主动脉瓣返流、心肌穿,孔、心包填塞等；,?,放电消融并发症：,房室传导阻滞、心肌梗,塞等34并发症?血管穿刺并发症：局部出血、血肿、感染；气胸；血栓,35,射频消融术的优点,①,创伤轻微，手术过程只需局部麻醉，病人术后,4,～,8,小时即可下床活动，第,3,天即可出院，一周内可,恢复正常工作②,成功率高达,80,～,95,％；某些类型的快速性心律失,常在有经验的介入中心成功率更高；复发率约为,1,～,2,％；且复发病例可以通过再次手术达到根治,目的③,费用不高，一般家庭都能承受近年来，这项技,术在我国发展迅速，已接近发达国家水平；由于,我国病人总数多，所以在手术熟练程度及部分病,种的成功率方面已达到发达国家水平35射频消融术的优点①创伤轻微，手术过程只需局部麻醉，病人术,36,术前相关检查,?,第一要做血液方面的检查，比如凝血功能,怎么样，肝肾功能怎么样；,?,第二需要做食道心脏彩超，即做经食道的,心脏彩超，了解左心耳的情况，比如有没,有血栓之类的；,?,第三有的要求术前做心脏的,CT,，做肺动脉,的检查，手术中间需要使用，有的病人需,要提前用华法林，低分子肝素进行干预，,提前准备。

36术前相关检查?第一要做血液方面的检查，比如凝血功能怎么样,37,辅助药物的应用,?,主要是胺碘酮，要遵照医生的医嘱服用，,才能达到期望的疗效还有抗凝治疗，一,般需要,3,个月的抗凝，具体要视患者的心律、,年龄和全身情况而定37辅助药物的应用?主要是胺碘酮，要遵照医生的医嘱服用，才能,38,小结,?,心房颤动危害较大导管射频消融有效率高，易于接受导管消融有一定的并发症，部分患者无效，,需严格筛选病例心房颤动强调综合治疗38小结?心房颤动危害较大导管射频消融有效率高，易于接受,。