药理学课件第二十章利尿药和脱水药.ppt

第二十章第二十章利尿药与脱水药利尿药与脱水药　　第一节第一节 利尿药利尿药（（DiureticsDiuretics）） 是一类作用于肾脏，增加水和电解质的排是一类作用于肾脏，增加水和电解质的排泄，使尿量增加的药物泄，使尿量增加的药物 高效利尿药高效利尿药：：作用髓袢升枝粗段的髓质和作用髓袢升枝粗段的髓质和皮质部皮质部 呋塞米、依他尼酸及布美他尼等呋塞米、依他尼酸及布美他尼等 中效利尿药中效利尿药：：作用髓袢升枝粗段的皮质部、作用髓袢升枝粗段的皮质部、远曲小管近端远曲小管近端 噻嗪类利尿药及氯酞酮等噻嗪类利尿药及氯酞酮等 低效利尿药低效利尿药：：作用远曲小管和集合管作用远曲小管和集合管 螺内螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪类噻嗪类 螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶皮质皮质髓质髓质（一）肾小球滤过一）肾小球滤过（二）肾小管、集合管的重吸收（二）肾小管、集合管的重吸收（三）肾小管、集合管的分泌（三）肾小管、集合管的分泌髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪类噻嗪类 螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶皮质皮质髓质髓质髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+（一）肾小球滤过：（一）肾小球滤过： 血液流经肾小球，除血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他蛋白质和血细胞外，其他成份均可被滤过而生成原成份均可被滤过而生成原尿（尿（180L/d180L/d）。

正常人每日尿量正常人每日尿量1 1~ ~2L2L，约，约99%99%的原尿在肾的原尿在肾小管被重吸收小管被重吸收 60–65% Na 60–65% Na+ +被重吸收被重吸收乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪类噻嗪类 螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶皮质皮质髓质髓质髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+（（二）肾小管、集合管的重吸收二）肾小管、集合管的重吸收二）肾小管、集合管的重吸收二）肾小管、集合管的重吸收和分泌和分泌和分泌和分泌 1 1．近曲小管：．近曲小管：原尿：原尿：6060~ ~65%65% Na Na+ +在此段被重吸在此段被重吸收收 Na Na Na Na+ + + +再吸收过程：再吸收过程：再吸收过程：再吸收过程：（（1 1））Na+Na+穿过管腔膜进入肾小管穿过管腔膜进入肾小管上皮细胞上皮细胞 ①Na①Na+ +与与ClˉClˉ同向转运同向转运 ② ②以以H H+ + - Na - Na+ +交换方式转运交换方式转运（（2 2）进入肾小管上皮细胞内的）进入肾小管上皮细胞内的Na+Na+经经Na+Na+泵穿过基底膜进入肾周泵穿过基底膜进入肾周毛细血管毛细血管 肾小管上皮细胞H+的来源　　　　　碳酸酐酶H2O + CO2 ====== H2CO3 →H+ + HCO3ˉ乙酰唑胺 → 碳酸酐酶 →H+生成↓→H+- Na+交换↓→Na+排出↑乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪类噻嗪类 螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶皮质皮质髓质髓质髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+2．髓袢髓袢髓袢降支：原尿水分不断渗出管外，其渗透压进行性↑30–35% Na30–35% Na+ +被重吸被重吸收收乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪类噻嗪类 螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶皮质皮质髓质髓质髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+髓袢升支粗段髓质和皮质部：原尿中3030~ ~35%35% NaNa+在此段被主动重吸收，对水的通透对水的通透性极低，不性极低，不伴水的吸收。

伴水的吸收转运系统转运系统: Na+ - K+ -2Clˉ系统系统＋＋＋＋＋－－－－Na+ Ca 2+Mg2+呋塞米乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪类噻嗪类 螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶皮质皮质髓质髓质髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+髓袢升支尿液渗透髓袢升支尿液渗透压进行性压进行性↓↓，尿液，尿液被稀释被稀释- -稀释功能稀释功能NaNa+ +经基底膜侧的经基底膜侧的K K+ +- Na- Na+ +-ATP-ATP酶泵到酶泵到间质间质→→造成造成肾髓质肾髓质高渗高渗→→有利于集合有利于集合管水分外渗，管水分外渗，尿液尿液浓缩（浓缩（ADHADH））K K+ +通过管腔膜侧通过管腔膜侧K K+ +通道进入管腔形成通道进入管腔形成腔液正电荷腔液正电荷, ,促进促进CaCa2+2+、、MgMg2+2+经细胞间经细胞间通道流入细胞间液通道流入细胞间液乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪类噻嗪类 螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶皮质皮质髓质髓质髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+呋噻米等强利尿呋噻米等强利尿药：药：•抑制该段抑制该段K K+ +- - NaNa+ +-2Clˉ-2Clˉ同向转同向转运系统运系统→→NaNa+ +重吸重吸收收↓→↓→髓袢对尿髓袢对尿稀释稀释作用与集合作用与集合管对尿管对尿浓缩作用浓缩作用均均↓↓→→排出：排出：NaNa+ +++++++、、K K+ ++ +、、ClClˉ++++ˉ++++、、CaCa2+2++ +、、MgMg2+2++ +乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪类噻嗪类 螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶皮质皮质髓质髓质髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+3.3.远曲小管初段：远曲小管初段：NaNa+ +与与ClˉClˉ同向转运，同向转运，吸收原尿中吸收原尿中NaNa+ +10%10%。

噻嗪类等中效利尿药噻嗪类等中效利尿药噻嗪类等中效利尿药噻嗪类等中效利尿药•抑制髓袢升枝粗段皮抑制髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管初段）质部（远曲小管初段） Na+Na+与与ClClˉˉ同向转运，同向转运，对对NaClNaCl重吸收重吸收↓→→尿稀尿稀释功能释功能↓↓→→排出：排出：NaNa+ +++++、、K K+ ++ +、、ClClˉ+++ˉ+++，，只影响尿的稀释功能只影响尿的稀释功能（使（使ClCl- -、、 NaNa+ + 吸收吸收↓↓）不影响尿的浓缩功）不影响尿的浓缩功能能乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪类噻嗪类 螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶皮质皮质髓质髓质髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+4 4 4 4．远曲小管后段与集合管：．远曲小管后段与集合管：．远曲小管后段与集合管：．远曲小管后段与集合管：①①H H+ + - Na - Na+ +交换交换; ; ②②K K+ +- Na- Na+ +交换交换( (醛固酮醛固酮) ) Na+从从Na+通道进入细胞内，通道进入细胞内，K+从从K+通道进入管腔通道进入管腔; ; 再吸收原再吸收原尿中尿中NaNa+ +5%5%。

5. 5. 肾对尿液的浓缩功能：肾对尿液的浓缩功能： 髓质组织间液中，髓质组织间液中，NaNa+ +、、ClCl- - 增加，形成髓质高渗，由于增加，形成髓质高渗，由于管内外的渗透压差，当尿液管内外的渗透压差，当尿液流经流经集合管集合管时，在抗利尿素时，在抗利尿素的调节下，大量的水被再吸的调节下，大量的水被再吸收乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪类噻嗪类 螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶皮质皮质髓质髓质髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+A A、醛固酮对抗剂：、醛固酮对抗剂：螺螺内酯内酯竞争性对抗醛固竞争性对抗醛固酮的留酮的留NaNa+ +、排、排K K+ +作用作用而排而排NaNa+ +、保、保K K+ +B B、氨苯蝶啶：、氨苯蝶啶：直接抑直接抑制该段制该段NaNa+ +通道而通道而NaNa+ +重吸收重吸收→Na→Na+ +排出排出↑↑，，K K+ +排出排出↓↓强、中效利尿药长期应用均↑K+排出：1. .抑制髓袢升支粗段对抑制髓袢升支粗段对NaNa+ +重吸收重吸收→↑Na→↑Na+ +-K-K+ +交换交换→→排排K K+ +↑↑2 2. .强大排强大排NaNa+ +、利尿、利尿→→血容量血容量↓→↓→肾素、肾素、血管紧张素、醛固酮系统活性血管紧张素、醛固酮系统活性↑→↑→留留NaNa+ +、、排排K K+ +第二节第二节 常用利尿药常用利尿药呋塞米（呋喃苯胺酸呋塞米（呋喃苯胺酸(Furosemide,(Furosemide,速尿速尿) )、、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼依他尼酸（利尿酸）、布美他尼 呋塞米呋塞米体内过程：体内过程：口服口服易吸收，易吸收，30’30’起效，持续起效，持续6-8h6-8h；；iviv 5’5’起效，持续起效，持续4-6h4-6h。

大部分肾排泄（近曲大部分肾排泄（近曲小管分泌）小管分泌）乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪类噻嗪类 螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶皮质皮质髓质髓质髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+【药理作用】【药理作用】1 1，，利尿利尿：特点：特点 作作用迅速、强大而短用迅速、强大而短暂机制：机制：抑制髓袢升抑制髓袢升支粗段髓质部和皮支粗段髓质部和皮质部质部K K+ +- Na- Na+ +-2Clˉ-2Clˉ同向转运系统，既同向转运系统，既干扰尿的干扰尿的稀释稀释功能功能又干扰尿的又干扰尿的浓缩浓缩功功能，因而作用强大能，因而作用强大2.2.扩张血管扩张血管 扩张小动脉和小静脉扩张小动脉和小静脉, ,扩张扩张肾血管肾血管, , 增加肾血流量增加肾血流量 【临床用途】【临床用途】1.1.严重水肿严重水肿2.2.急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿：：治疗急性肺水肿机理：治疗急性肺水肿机理： ①①舒张血管舒张血管→→外周阻力外周阻力↓→↓→后负荷后负荷↓↓②②利尿利尿→→血容量血容量↓→↓→回心血量回心血量↓→↓→前负前负荷荷↓↓治疗脑水肿机理：由治疗脑水肿机理：由于利尿后血液浓缩，于利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，而血浆渗透压增高，而利于脑水肿的消除利于脑水肿的消除. .3.3.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭4.4.加速毒物排出加速毒物排出5.5.高高血血钾钾症症和和高高血血钙钙症症 ：：增增加加钾钾排排出出, ,抑制抑制CaCa2+2+的重吸收的重吸收, ,降低血钾和血钙。

降低血钾和血钙【不良反应】【不良反应】1.1.1.1.水水水水和和和和电电电电解解解解质质质质平平平平衡衡衡衡紊紊紊紊乱乱乱乱：：：：如如如如低低低低血血血血钾钾钾钾、、、、低低低低血血血血钠钠钠钠、、、、低低低低血血血血氯性碱中毒氯性碱中毒氯性碱中毒氯性碱中毒、低血容量低血容量低血容量低血容量2.2.2.2.耳毒性耳毒性耳毒性耳毒性：大量或快速静注可引起眩晕、耳鸣，听：大量或快速静注可引起眩晕、耳鸣，听：大量或快速静注可引起眩晕、耳鸣，听：大量或快速静注可引起眩晕、耳鸣，听力下降、甚至永久性耳聋力下降、甚至永久性耳聋力下降、甚至永久性耳聋力下降、甚至永久性耳聋原因：内耳淋巴电内耳淋巴电解质成份改变致耳蜗外毛细胞损伤，微音器变解质成份改变致耳蜗外毛细胞损伤，微音器变化化氨基苷类抗生素：氨基苷类抗生素：氨基苷类抗生素：氨基苷类抗生素：链霉素链霉素链霉素链霉素））））3.3.3.3.高尿酸血症：抑制尿酸排泄，痛风患者慎用高尿酸血症：抑制尿酸排泄，痛风患者慎用高尿酸血症：抑制尿酸排泄，痛风患者慎用高尿酸血症：抑制尿酸排泄，痛风患者慎用4.4.4.4.胃肠道反应：恶心、呕吐、上腹部不适胃肠道反应：恶心、呕吐、上腹部不适胃肠道反应：恶心、呕吐、上腹部不适胃肠道反应：恶心、呕吐、上腹部不适肝硬变、肝昏迷、糖尿病、磺胺过敏肝硬变、肝昏迷、糖尿病、磺胺过敏——禁用禁用 （二）中效能利尿药（二）中效能利尿药 噻嗪类基本结构为杂环苯并噻二嗪与一个磺噻嗪类基本结构为杂环苯并噻二嗪与一个磺酰胺基（－酰胺基（－SO2NH2SO2NH2）组成，在）组成，在2 2、、3 3、、6 6 位代入位代入不同基团可得到一系列的衍生物。

它们的作用不同基团可得到一系列的衍生物它们的作用部位、药理作用、机制及效能相似部位、药理作用、机制及效能相似药物：氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、药物：氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪等，环戊噻嗪等，代表药物是氢氯噻嗪代表药物是氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide,HCT)(Hydrochlorothiazide,HCT)【药理作用】【药理作用】1.1.利利尿尿：：利利尿尿作作用用中中等等，，出出现现较较慢慢，，维维持持时时间间较较长长抑抑制制髓髓袢袢升升支支粗粗段段皮皮质质部部（（远远曲曲小小管管初初段段））对对ClCl- -和和NaNa+ +的的再再吸吸收收只只影影响响稀稀释释功功能能，，不不影影响响浓浓缩机制缩机制2.2.抗抗利利尿尿：：只只减减少少尿尿崩崩症症病病人人的的尿尿量量，，可可减减少少50%50%抑制磷酸二酯酶（抑制磷酸二酯酶+ +口渴口渴 ））3.3.降压作用降压作用（（基础降压药之一基础降压药之一）） 抗利尿作用：抗利尿作用：机机制制：：①①抑抑制制磷磷酸酸二二酯酯酶酶，，使使cAMP↑cAMP↑，，远远曲小管对水通透性曲小管对水通透性↑,↑,使水重吸收增加。

使水重吸收增加②②因因其其排排NaNa＋＋、、ClCl－－，，使使血血浆浆渗渗透透压压下下降降，，减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少【临床应用】【临床应用】1 1. .治治疗疗各各类类水水肿肿：：对对心心性性水水肿肿疗疗效效较较好好，，是是治治疗疗轻轻、、中中度度心心性性水水肿肿的的首首选选药药；；对对肾性水肿的疗效取决于肾功能肾性水肿的疗效取决于肾功能2 2. .治治疗疗尿尿崩崩症症：：主主要要用用于于肾肾性性尿尿崩崩症症和和对对ADHADH无效无效的中枢性尿崩症的中枢性尿崩症3 3. .治疗高血压治疗高血压 【不良反应】【不良反应】1.1.电解质紊乱电解质紊乱：低血钾症较多见低血钾症较多见2.2.代谢异常：代谢异常： ①①血血糖糖升升高高抑抑制制胰胰岛岛素素的的分分泌泌，，→→血血糖糖↑↑，，糖尿病患者应慎用糖尿病患者应慎用 ②②高高脂脂血血症症TGTG、、LDL↑LDL↑，，HDL↓HDL↓，，高高脂脂血血症症患患者不宜使用者不宜使用 ③③高高尿尿酸酸血血症症竞竞争争性性抑抑制制尿尿酸酸排排出出，，痛痛风风患患者慎用3.3.偶见过敏反应：皮疹、皮炎、粒细胞减偶见过敏反应：皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等。

少、血小板减少、溶血性贫血等（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药 螺内酯螺内酯 氨苯喋啶氨苯喋啶部位：部位：远曲小管和集合管远曲小管和集合管 远曲小管和集合管远曲小管和集合管 机制：机制：竞争对抗醛固酮竞争对抗醛固酮 直接抑制直接抑制NaNa+ +-K-K+ +交换交换 特点：特点： 作用弱，起效慢，维持时间长作用弱，起效慢，维持时间长用途：用途：醛固酮增多的顽固性水肿醛固酮增多的顽固性水肿 如肝硬化和肾病综合症水肿如肝硬化和肾病综合症水肿 各种轻度水肿各种轻度水肿 脱水药指能提高血浆渗透压而使组织脱水药指能提高血浆渗透压而使组织脱水脱水的药物特特点点：：① ① 后后迅迅速速提提高高血血浆浆渗渗透透压压② ② 经经肾肾小小球球滤滤过过，，但但不不易易被被肾肾小小管管重重吸吸收收，，可可在在肾肾小小管管形形成成高高渗渗透压而具有透压而具有渗透利尿渗透利尿作用。

作用③ ③ 在体内不易被代谢在体内不易被代谢第二节第二节┃┃脱水药脱水药药物包括甘露醇、山梨醇、高药物包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等渗葡萄糖等甘露醇甘露醇( ( ( (20%20%20%20%的高渗水溶液的高渗水溶液的高渗水溶液的高渗水溶液) ) ) )【药理作用】【药理作用】 1. 脱脱水水作作用用：：作作用用强强，，静静注注能能迅迅速速提提高高血血液液渗渗透透压压，，使使组组织织间间液液水水分分向向血血浆浆转转移移而而产生脱水作用产生脱水作用 静滴后静滴后20min20min，颅内压显著下降，持续，颅内压显著下降，持续6 6～～8 h8 h 口服不吸收，只发挥泻下作用口服不吸收，只发挥泻下作用2.2.渗透渗透利尿作用利尿作用机理：机理：①①脱水作用，可使循环血量和肾小滤过率脱水作用，可使循环血量和肾小滤过率增加；增加；②②尿液高渗尿液高渗, ,肾小管对水的重吸收减少肾小管对水的重吸收减少 ③③间接抑制间接抑制Na+-2Cl--K+同向转运系统同向转运系统, ,使使NaNa+ +、、ClCl- -等重吸收减少而增加尿量等重吸收减少而增加尿量临床应用】【临床应用】1.1.脑脑水水肿肿及及青青光光眼眼：：甘甘露露醇醇是降低颅内压首选药是降低颅内压首选药2.2.预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭【【不不良良反反应应 】】注注射射过过快快可可出出现现一一过过性性头痛、眩晕、视力模糊。

头痛、眩晕、视力模糊禁忌症】【禁忌症】 慢性心功能不全者慢性心功能不全者( (因增加循环血容因增加循环血容量而加重心负量而加重心负););活动性颅内出血者活动性颅内出血者肾小球滤过60~65% Na+被重吸收， H+-Na+交换浓缩过程，只透过水及少量小分子物质皮皮质质部部髓髓质质部部稀释过程，受Na＋-K＋-2Cl－共同转运系统调控Na＋-K＋交换H＋－Na＋交换重吸收H2O。