安全合理有效用血综述.ppt

安全、有效、合理用血安全、有效、合理用血 儿科 •血液的基本知识： 有形成分 无形成分什么是成分输血？采用物理或化学的方法，将血液中的有效成分分离出来，制备成高浓度、高纯度的血液制品进行输注 缺什么 一血多用 补什么 多血一用•成分输血的意义： 提高疗效 安全 有利于保存血液的各种成分 节约血液资源合理安全输血前注意事项及输血原则•输血前医师必须回答的问题：患者是否确切需要输血•充分考虑输血的获益与风险•输血程序是否清楚•输血原则： 正确的病人 正确的原因 正确的血液合理安全输血原则•开展输血前治疗有两个前提（正确的病人） 1.不能用其他治疗手段达到治疗目的，必须输血 2.病员本身失代偿，不得不输血 确定患者必须输血，有明确的输血适应症（正确的输血原因）•确定需要输血的病人需要的血液成分（正确的血液成分）•科学认识输血的风险、副作用与获益红细胞输注指南美国血库协会（AABB）发布红细胞输注标准指南2012•对于血液动力学稳定的住院患者，当红细胞达到多少时考虑输注RBC？•对于成人和儿童重症监护病房（ICU），当血红蛋白≤7g/dl时应考虑进行输注RBC•对于术后患者、当血红蛋白降至8g/dl或以下时或存在胸痛、体位性低血压、心动过速且输液无效或充血性心力衰竭症状时，应考虑进行RBC输注。

•对于既往存在心血管疾病的血流动力学稳定的住院患者，当血红蛋白降至8g/dl或以下，或存在胸痛、体位性低血压、心动过速且输液无效或充血性心力衰竭症状时，应考虑输注RBC•持续出血伴血流动力学异常的患者，应根据症状和血红蛋白水平共同决定是否输注RBC红细胞悬液•制备：400ml或200ml全血离心后除去血浆，加入适量红细胞添加剂后制成，所有操作在三联带内进行•规格： 200ml全血制备1单位•作用：增强运氧能力•适用：•①各种急性失血的输血；•②各种慢性贫血；•③高钾血症、肝、心功能障碍者输血；•④小儿、老年人输血浓缩红细胞•制备：每袋含200ml全血中全部RBC,总量110ml-120ml，红细胞压积0 .7-0 .8含血浆30ml及抗凝剂8-10ml，运氧能力和体内存活率等同一袋全血•规格： 110ml-120ml∕袋4±2℃•作用：同红细胞悬液•适用：同红细胞悬液少白细胞红细胞•制备：•过滤法：白细胞除去率96.3-99.6℅，红细胞回收率﹥90 ℅；• 手工洗涤法：白细胞去除79±1.2 ℅，红细胞回收率﹥ 74±3.3 ℅•机器洗涤法：白细胞去除﹥93 ℅，红细胞回收率﹥87 ℅。

4±2℃24小时•作用：同红细胞悬液•适用：• 1、由于输血产生白细胞抗体，引起发热等输血不良反应的患者；• 2、防止产生白细胞抗体的输血（如器官移植的患者）• 3、输血依赖的患者• 4，大剂量化疗患者洗涤红细胞•制备：400ml或200ml全血经离心去除血浆和白细胞，用无菌生理盐水洗涤3-4次，最后加150ml生理盐水悬浮白细胞去除率﹥80﹪，血浆去除率﹥90 ﹪，RBC回收率﹥70 ﹪•规格：由400ml或200ml全血制备•作用：增强运氧能力•适用：•①对血浆蛋白有过敏反应的贫血患者；•②自身免疫性溶血性贫血患者；•③阵发性睡眠性血红蛋白尿症；•④高钾血症及肝肾功能障碍冰冻红细胞•制备：去除血浆的红细胞加甘油保护剂，在-80℃保存，保存期10年，解冻后洗涤甘油，加入100ml无菌生理盐水或红细胞添加剂或原血浆白细胞去除率﹥98℅；血浆去除99 ℅；RBC回收80 ℅；残余甘油量﹤1 ℅洗除了枸橼酸盐或磷酸盐、K＋、NH3等•规格：200ml／袋 解冻后4±2℃ 24小时•作用：增强运氧能力•适用：•①同洗涤红细胞•② 稀有血型患者输血 ③新生儿溶血病换血 •④自身输血特殊红细胞成分输注•辐照红细胞：γ射线照射血液以灭活淋巴细胞 适应症： 子宫内输血，新生儿输血。

造血干细胞采集前一周输血，自体或者异基因移植后12月 霍奇金淋巴瘤 嘌呤类似药物治疗后6月 再生障碍性贫血使用ATG治疗后6月 近亲属或者HLA相关供者捐献的血液 先天性或获得性免疫缺陷患者的输血红细胞的成分特点及适应症 成分 特性 适应症全血高容量、流动性好大出血 换血疗法红细胞悬液全血离心后去血浆，加入适量红细胞添加剂红细胞减少、贫血浓缩红细胞高红细胞压积、低容量红细胞减少，慢性贫血，血流动力学正常去白红细胞＜10^6白细胞减少白细胞效应洗涤红细胞去除血浆过敏性反应、抗体及补体介导的溶血冰冻红细胞长期储存稀有血型；自体储血输注红细胞注意以下问题•输注红细胞前要明确贫血的原因，去除病因是首要任务，输血为辅助治疗•严格掌握输血适应症•正确选择红细胞成分制品•输血的剂量与速度： 儿童：每次每公斤体重输注浓缩红细胞 4ml或6ml全血可提升HB 10g/L 儿童输血量通常为10ml/kg/次 输入速度为0.5-1.5ml/min (新生儿及婴幼儿更慢）•储存红细胞的输注： 红细胞储存时间＞15天，失去变形力与ATP 增加红细胞在血管内皮表面的粘附性 微循环障碍的患者慎用库存时间＞15天的红细胞自身免疫性溶血性贫血患者的输血•输血不是自免溶贫的禁忌症，要严控适应症•重要的是正确地配血，自身抗体可能干预血型鉴定•若不能确定血型，紧急情况下可用O型红细胞•能确定血型者，应输注同血型红细胞•使用免疫抑制剂RH（Ｄ）阴性的输血问题１.Ｄ抗原免疫性很强， RH（D）相关的溶血主要发生在胎儿、新生儿。

２.弱Ｄ患者要看作阴性，尽量输注RH阴性血３.患者为RH（D）阴性，又含有抗Ｄ，必须输注RH（D）阴性血４.紧急情况下，患者为RH阴性，没有检测到抗Ｄ，男患者或无生育能力的妇女可输注ＲＨ阳性血，但患者是有生育能力的妇女（女童）应输注RH （Ｄ）阴性血必须在《输血治疗同意书》中注明并征得家属同意（可能产生抗D，将来只能输注RH阴性血或发生新生儿溶血病）血小板输注总指南血小板计数输注指针＜10×109／L骨髓衰竭患者需要预防性输注＜20×109／L骨髓衰竭合并危险因素：发热、抗生素治疗、系统性出血＜50×109／L大出血、大量输血、需要外科手术或者侵袭性操作、DIC＜100×109／L脑手术、眼科手术任何伴出血的血小板减少血小板减少是主要出血原因血小板计数正常但功能减低遗传性或者获得性功能异常伴出血可以输注新鲜冰冻血浆，Ⅶ因子、止血药内科疾病血小板输注指南•血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板•血小板计数＞50×109/L一般不需输注•血小板计数＜5×109/L应立即输注血小板防止出血•血小板计数10-50×109/L，根据临床出血情况可考虑输注•血小板输注主要事项：血小板输注主要事项：•血小板输注对ITP、DIC等血小板破坏很快的病人疗效不好•败血症或脾亢所致血小板减少的病人，血小板输注常无效•血小板输注时发生发冷发热反应及过敏反应，不可以用含阿司匹林的退烧剂治疗，因其会抑制血小板功能•反复输注可导致病人产生HLA抗体，使血小板输注无效•血小板输注ABO同型输注；ABO不合输注时不影响血小板存活•保存：为及时输注的血小板应常温保存，不可放置于冰箱•禁忌症：禁忌症：•血栓性血小板减少性紫癜•肝酶诱导血小板减少症•相对禁忌症：相对禁忌症：免疫性血小板减少性紫癜血浆的输注•适应症：•用于凝血因子缺乏的患者1.PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血2.患者急性大输血输入大量库存全血或浓缩红细胞后3.病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍4.紧急对抗华法令的抗凝血作用5.禁止用作扩容剂，（血浆未常规灭活病毒、血浆容易引起过敏反应）禁止用于促进伤口愈合•用于各种原因引起的多种凝血因子或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表现时输注血浆的输注•用量 成人10ml/kg 儿童10-15ml/kg•升高凝血因子15-20%冷沉淀凝血因子•成分：20-30ml/袋。

含有五种主要成分（因子Ⅷ、因子Ⅻ、血管性血友病因子、纤维蛋白原、纤维结合蛋白）•100ml新鲜冰冻血浆制备：纤维蛋白原≥75mg， Ⅷ含量≥40IU•适应症：•1.儿童或成人（轻型）甲型血友病•2.先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症患者•3.血管性血友病•4.手术后出血、严重外伤及DIC患者的治疗•保质期：在-18℃以下冰冻保存，自制备新鲜冰冻血浆之日起1年•用法：1.甲型血友病患者的剂量，通常轻度出血患者为10-15IU/kg，维持用药的天数据病情而定（3-14天），维持剂量可减半，2.血管性血友病患者的剂量为1单位/10kg ,每日一次，维持3-4天3.输用1-1.5单位/10kg,可使血中纤维蛋白原维持在0.5-1.0g/L为适度注意事项：1.融化温度不能超过37℃，在4小时之内用于患者2.应以患者能耐受的速度尽快输注3.若在37℃10分钟内不能完全融化，提示纤维蛋白原转化为纤维蛋白，则不能使用4.ABO血型同型输注5.因故未能及时输注，不宜再冻存6.因粘度较大，如静脉推注最好在注射器内加入少量枸橼酸纳溶液，以免发生凝聚而堵塞针头；也可将数袋冷沉淀汇总，并加入生理盐水加以稀释用输血器输注。

纤维蛋白原浓缩制剂•正常人血浆纤维蛋白原2-4g/L,肝细胞合成，如血浆纤维蛋白原低于500-600mg/L即可发生出血•剂量• 《血液制品学》首剂60mg/kg，维持量20mg/kg/d• 《实用儿科学》首剂100-200mg/kg•半衰期4-6天白蛋白•美国《白蛋白临床应用指南》提出：•1.正确的应用：休克、烧伤、ARDS、体外循环•2.偶尔的应用：急性肝衰竭、腹水、肾透析•3.进一步观察应用：新生儿黄疸、汞中毒•4.不合理应用：补充营养、肾病综合征、慢性肝硬化静脉注射免疫球蛋白•原发性免疫缺陷病•川畸病•免疫性血小板减少症成分输血的时间限定成分血制品开始输注完成输血时间红细胞移出冰箱30分钟 4小时内血小板立即20分钟新鲜冰冻血浆30分钟内20分钟构成输血医疗纠纷的医疗过失行为•异型输血事故：血样采集、检查、发血、输注时血型错误•发生输血不良反应时： 未依规定作抗体筛选试验，导致输血过敏反应等； 违反输血技术规范，输血前后未按规定用静脉注射生理盐水冲洗输血管道、输注速度过快等，造成患者人身明显损害的•输血不良反应抢救过失行为： 输血时擅离职守或疏于观察受血者的反应，致使未能及时发现异常情况； 发现异常情况未及时处理、报告和积极抢救。

抢救不及时或不恰当的•应注意：医方无过错的输血意外、并发症及输血感染，不构成医疗事故，但可以成为输血医疗纠纷 临床输血核心制度•控制管理•环节管理•特殊管理控制管理•《临床输血安全与质量管理制度》•《临床用血评价及公示制度》《临床输血安全与质量管理制度》•1.执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署《输血治疗知情同意书》•2.严格掌握输血适应症，执行《临床用血前评估和用血后效果评价制度》，做到安全、有效、科学用血要求成分输血率、输血评估检测指标、用血适应症合格率100%达到相关规范要求•3.严格执行《临床输血申请分级管理制度》，输血申请单审核率、大量用血报批审核率应达到100%•4.积极开展血液保护相关技术及输血新技术•5严格执行《输血治疗病程记录及输血文案管理制度》，输血治疗病程记录应完整详细•6.严格执行《输血标本采集、运送、交接制度》、《输血前核对制度》、《临床输血技术流程》、《输血过程护理技术规范》，确保患者输血安全•7.严格执行《控制输血严重危害（SHOT）规程》，根据工作流程观察、诊断、处理、调查输血不良反应，控制和减少输血不良反应对患者造成的危害。

•8.紧急抢救室执行《紧急抢救管理制度》、《紧急抢救管理规程》、必要时启动《紧急用血预案》《临床用血评价及公示制度》•评价内容：•1.科室实际用血量与用血计划的符合性评价•2.用血申请分级管理制度执行情况评价•3.输血适应症符合率评价•4.输血过程和输血后疗效评价情况等环节管理•1.临床输血关键环节及技术管理规程•2.受血者输血前检查制度•3.输血告知及知情同意制度•4.输血标本采集、运送、交接制度•5.输血前核对制度•6.围手术期血液保护管理制度•7.临床输血前评估和输血后效果评价制度•8.临床输血申请分级管理制度及其实施细则•9.输血治疗病程记录及输血文案管理制度•10.控制输血严重危害（SHOT）方案•11，控制传染性疾病管理制度及处理流程•12.血液无效输注的管理制度对可能输血的患者做输血前检查《输血前检查制度》根据检查结果对患者的输血需求进行评估《临床输血前评估和输血后效果评价制度》决定输血后，履行输血前告知义务《输血告知及知情同意制度》填写《临床输血申请单》将标本管贴上与输血申请单信息一致的标签《临床输血申请分级管理制度》采集患者配血标本《标本采集手册》《配血标本采集、运送交接制度》患者出现输血不良反应和经血传播疾病感染时，及时处理、调查、上报《控制输血严重危害方案》根据患者状况开具《临床取血通知单》《取、发血管理制度》在病历中记录输血治疗过程，评价输血治疗效果《临床输血前评估和输血后效果评价制度》《输血治疗病程记录及输血文案管理制度》《受血者输血前检查制度》•对准备输血的患者必须进行血型鉴定，在明确血型后重新采集标本申请输血。

•对准备输血患者必须做感染筛查相关检测•输血前必须做输血指征相关检查•在《临床输血申请单》上必须如实填写输血前检查的各项结果《临床输血前评估和输血后效果评价制度》•严格掌握输血适应症•患者实验室检测指标、病情（输血品种、输血量）•必须对输血效果进行评价•对输血前评估和输血后效果评价必须记入输血治疗病程记录《输血告知及知情同意制度》•决定输血治疗前，必须向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的： 1.目的和必要性 2.风险和利弊 3.可选择的其他办法《输血治疗病程记录及输血文案管理制度》•输血治疗病程记录客观、真实、完整保存，可追溯临床输血全程至少包括以下内容：•1.不同输血方式的选择与记录•2.输血原因（输血前评估），输注成分、血型和数量•3.输血开始和结束时间，输注过程情况观察，有无输血不良反应等•4.有输血不良反应时应记录输血不良反应的调查及处理结果•5.输血治疗后有输注效果评价的描述 •6.对输血治疗无效的患者须有原因分析•7.手术输血的患者的手术记录、麻醉记录、护理记录和术后记录等几个记录中关于患者的出血量和输血量要完整一致，输血量与发血量一致《输血治疗病程记录及输血文案管理制度》•病历中必须包括：《输血治疗知情同意书》输血前九项检测报告单输血前血常规检测报告血型报告单及交叉配血报告单输血报告单（发血单）输血前评估相关检测报告输血后相关记录及输血不良反应记录失血量、输血量记录（麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录）《临床输血申请分级管理制度》•同一患者一天申请备血量少于800ml，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后方可备血。

•同一患者一天申请备血量800ml-1600ml，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科主任核准签发后，方可备血•同一患者一天申请备血量达到或超过1600ml，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科主任核准签发后，报医务部门批准、方可备血发现输血不良反应时应急处理措施•立即停止输血，用生理盐水维持静脉通道•立即报告上级医师和输血科•在调查原因的同时，按原则积极治疗和抢救患者•必须熟悉急性溶血性反应、过敏反应、细菌污染性输血反应、输血相关性急性肺损伤的临床处理规程输血不良反应的调查流程•核对发血记录单与受血者病历中的患者信息，核对发血记录单与血袋标签上的血袋信息，查看交叉配血试验记录，确定是否输错病员或输错血液•观察血袋剩余血液的物理性状：如有无浑浊、膜状物、絮状物、气泡、溶血、红细胞变暗紫色、血凝块等，有上述情况之一均提示细菌污染的可能•实验室检查：采集相应标本送检输血科或检验科•检验科协助：指派专人负责输血不良反应相关实验室检查，并及时将结果电告受血者主管医师，检验报告尽快送回临床科室入病历保存•受血者主管医师或值班医师应在病程记录中详细记录输血反应的症状、调查、处理情况。

输血不良反应记录、报告、管理•主管医师或值班医师应在病程记录中详细记录输血反应的症状、调查、处理情况•相关医护人员应及时逐项填写《输血不良反应报告单》，交输血科•输血科根据临床科室上报资料，定期统计、分析输血不良反应，填写《输血不良反应季度报表》交医务部，并向供血的血站反馈•医务部会同输血科对输血不良反应评价结果进行反馈•临床输血管理委员会组织专家对严重输血不良反应事件进行讨论、分析、采取改进措施血液封存保留的处理程序•疑视输血引起不良后果，科室要对血液进行封存保留，并向医务部汇报，或由护士长报告护理部•输血科与提供该血液的采供血机构联系，通知提供该血液的采供血机构及时派员到场•科室医务人员、患者本人或其代理人，采供血机构人员需共同在场，对现场血液实物进行封存•封存血液实物标本需在封口处加盖经办人手印，同时注明封存时间和日期•封存标本由医务部保管，下班或节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务部•封存的需要进行检验的标本，依法由具有检验资格的检验机构进行检验双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定•对封存标本进行启封时，应有双方当事人共同在场特殊管理•《紧急输血管理制度》•《紧急抢救非同型配合性输血管理制度》•《RhＤ阴性及其他稀有血型的血液输注管理制度》•《临床用血应急预案》•WHO用血时间申请分类•异常紧急用血：10-15分钟内•非常紧急用血：1小时内•急诊用血：3小时内•治疗用血：6-8小时内•择期用血：24小时内，合血有效期＜3天合理安全输血小结•合理输血是提高血液安全的重要组成成分，是医务人员的责任与义务，做到依法输血。

高度重视输血安全，常备不懈•必须更新输血观念： 1.血液不是补品，输血（尤其是全血）会使免疫力降低，输血都有一定风险 2.全血不全，输常规量的全血只能提高血红蛋白，输全血风险比成分更大 3.鲜血不鲜，输当天的血风险更大，采血后3-5天的血均视为新鲜血 4.现代输血越纯越好，可减少免疫紊乱和其他风险 5.不提倡用血浆扩容和补充凝血因子，血浆只用于现代凝血制剂和冷沉淀不能补充的凝血因子下降所致出血的止血 6.白蛋白不宜作补充营养用•必须正确掌握适应症•必须三个坚持: 可输可不输 者 坚持不输 可多输可少输者 坚持少输 必须输血者 坚持成分输血•没有血是最不安全的，•不输血是最安全的。