浅谈临床抗菌药物合理应用之难点电子教案.ppt

浅浅谈临床抗菌床抗菌药物合理物合理应用之用之难点点抗感染治疗选择是抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策临床上最困难的用药决策•要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）•用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）•用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）•细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）•用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PDPK/PD））•静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）•药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度）药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度）•药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）•病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）•有没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）有没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）•用用1 1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）•会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）•会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）•………… ----复旦大学附属中山医院胡必杰复旦大学附属中山医院胡必杰青霉素之父青霉素之父 Alexander Fleming  “在这种情况下，那些草率使用青霉素的人，要为那些最终死于青霉素耐药菌的患者背负上道德谴责。

我希望这一不良现状能够纠正过来                                                                                          --1945年年  Fleming 抗菌药物与其他类型药物相比具有很大的不同：抗菌药物与其他类型药物相比具有很大的不同：• 唯一一类随时间流逝其功效递减的药物；唯一一类随时间流逝其功效递减的药物；• 相对于其他药物，抗菌药物拥有众多忠实信徒；相对于其他药物，抗菌药物拥有众多忠实信徒；              而而每每一一个个使使用用抗抗菌菌药药物物的的个个体体都都会会对对其其他他人人用用药药功功效效产产生影响使用越多，失去越快使用越多，失去越快 问题问题•为什么我们无法阻止（日益猖獗）抗菌药为什么我们无法阻止（日益猖獗）抗菌药物过度使用和滥用？物过度使用和滥用？•为什么医生过度用药，而患者对用药又所为什么医生过度用药，而患者对用药又所求无度？求无度？•为什么正面宣传教育不起作用？为什么正面宣传教育不起作用？•又是为什么我们对又是为什么我们对7070年前年前FlemingFleming的醒世忠的醒世忠告熟视无睹？告熟视无睹？•医务工作者有所谓医务工作者有所谓“确定把握确定把握”，患者需要用药而开具，患者需要用药而开具处方（处方（53％）；％）；•对感染可能是细菌引起的把握不定，抱着宁可用、不愿对感染可能是细菌引起的把握不定，抱着宁可用、不愿错过的心理开具处方（错过的心理开具处方（42％）；％）；•患者病重，而实验室结果的揭晓还需等很长时间，不得患者病重，而实验室结果的揭晓还需等很长时间，不得以先行用药（以先行用药（31％）；％）；•患者所患的感染不太像病毒或真菌导致的（患者所患的感染不太像病毒或真菌导致的（30％）；％）；•患者拒绝或无力负担检查费用（患者拒绝或无力负担检查费用（19％）；％）；•出于对潜在的不作为而可能引发医疗事故的担忧（出于对潜在的不作为而可能引发医疗事故的担忧（15％）％）。

医患联合调查：抗菌药物用得太多了医患联合调查：抗菌药物用得太多了”！！不当用药行为背后的推手不当用药行为背后的推手•恐惧心理恐惧心理    包括对未知的恐慌或是对犯错的忧惧•有些反馈的答案貌似合理，其实掩盖了背后出于对不确定性的恐惧•确实无法准确判断患者是病毒感染还是细菌感染，但知道倘若是细菌感染而没有及时予以治疗，患者健康会受损严重；•同样知道：抗菌药物对细菌感染切实有效•于是，抗菌药物使用不当是人类出于对不确定和规避风险的正常反应 •患者内心也是期望获得应用药物的期望快速痊愈的愿望，以及安全总比遗憾好的心理作祟•对于一线工作的医生而言，必须快速做出决策 -- 这个决策倘若出错后果很严重（即使出错的可能性很低），而理性的判断不足以抵消担忧害怕的心理•基于患者的满意度去评价医生的诊疗表现，其潜在后果是危害极大的患者给医疗服务打优？）“摆脱不掉的心理拐杖摆脱不掉的心理拐杖” •医生、患者各坐一方，都在思忖着同样一个问题，都在思忖着同样一个问题，两方都不确定是否为病毒或细菌的感染，若是细菌感染，抗菌药能有所帮助而在这一决策过程中，并未把抗菌药物应用对社会产生的巨大危害纳入到考虑的天平之中。

•在这种困境中，潜在的自我利益权衡重于对整个潜在的自我利益权衡重于对整个社会权益的考虑，这种通病称为社会权益的考虑，这种通病称为“公众的悲剧公众的悲剧”我们呼吁人们规范自身的行为并克服自私自利的狭隘，然而，我们却无法指望医患双方去克服“公众的悲剧”直面并战胜两难境地中直面并战胜两难境地中遭遇的不确定和恐惧心理遭遇的不确定和恐惧心理 •首先，支持鼓励快速分子诊断法的研发和使用，明确告知医患双方感染的病原体究竟是细菌还是病毒，打消不确定带来的纠结这将是迄今为止克服“公众的悲剧”最有效的工具•当然，需考虑的另一个问题就是新型诊断法的成本效益问题由于这种先进的诊断方法远比一般方法昂贵的多，所以若要成功推广新型诊断方法，首先需要证明该措施能有效降低抗生素使用率或其他社会获益，以表示物有所值•教育需要逾越沟通的鸿沟，需要触及到抗菌药物使用决策并做出的那一刻医生的抉择天平变得无比清晰：能为患者做些什么，以尽快减能为患者做些什么，以尽快减轻病痛同时避免更严重的伤害呢？轻病痛同时避免更严重的伤害呢？•告知患者不必要的使用抗菌药物可导致诸多不良影响并可以降低抗菌药使用率•告知患者抗菌药物可导致严重、有害甚至致命的不良反应，抗菌药物的耐药问题也已经不再是社会问题，可能会因这次用药真切地发生在病人身上。

细细   菌菌人人  体体 RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYADRPHARMACOKINETICS抗菌药物抗菌药物    　抗菌药物与其他药物不同之处在于其作用靶点不是人体的组织器官，而是致病菌，药物　抗菌药物与其他药物不同之处在于其作用靶点不是人体的组织器官，而是致病菌，药物-人体人体-致病菌是致病菌是确定抗菌药物给药方案的三要素，药代动力学（确定抗菌药物给药方案的三要素，药代动力学（PK）与药效动力学（）与药效动力学（PD）是决定三要素相互关系的重要依）是决定三要素相互关系的重要依据    　过去对　过去对PK与与PD多是分割看待，目前更多关注多是分割看待，目前更多关注PK/PD研究工作，抗菌药物研究工作，抗菌药物PK／／PD理论成为临床优化给理论成为临床优化给药方案的重要依据药方案的重要依据抗菌药物的应用抗菌药物的应用药代动力学药代动力学药效动力学药效动力学感染部位的药物浓度感染部位的药物浓度l血清浓度血清浓度l组织浓度组织浓度 药物治疗疗效药物治疗疗效l抑制细菌生长抑制细菌生长l杀灭细菌杀灭细菌l临床治愈临床治愈l临床失败临床失败抗菌药物治疗的临床药代动力学和药效动力学抗菌药物治疗的临床药代动力学和药效动力学 PharmacokineticsPharmacokineticsConcentration vs TimeConcentration vs Time From PK to PDC Co on nc c. .TimeTimePharmacodynamicsPharmacodynamicsEffet vs Effet vs Concentration E Ef ff fe ec ct tConc.Conc.PK/PDPK/PDEffect vs TimeEffect vs TimeE Ef ff fe ec ct tTimeTimeAUC/MIC(AUIC)AUC/MIC(AUIC)、、Cmax /MICCmax /MIC、、 T > MICT > MIC AUC/MIC（（AUIC）） ------指在血指在血药浓度度时间曲曲线图中中MIC以上的以上的AUC部分。

部分 Cmax /MIC ------抗菌抗菌药物血物血药峰峰浓度（度（Cmax）与最低抑菌）与最低抑菌浓度（度（MIC）的比）的比值 T > MIC ------表示在表示在给药后，血后，血药浓度大于度大于MIC的持的持续时间PK/PD结合模型能描述和合模型能描述和预测一定一定剂量方案下量方案下药物的效物的效应时间过程，科学的揭示程，科学的揭示药物物剂量、相量、相应时间与机体的效与机体的效应关系关系PK / PD  parametersPK / PD  parameters‘ｈｏｕｒｈｏｕｒ（ （ （ （μg/mLμg/mL） ） ） ）CmaxCmaxMICMICMICTime above MICTime above MICCmax / MICCmax / MICAUC / MICAUC / MICAUCAUCBCBC•抗菌作用抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切•当血药浓度当血药浓度>致病菌致病菌4-5 MIC时，其杀菌效果便时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。

不再增加•对该类药物应提高对该类药物应提高T>MIC这一指标来增加临床这一指标来增加临床疗效时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物•β-内酰胺类抗生素包括青霉素类，头孢菌素类，内酰胺类抗生素包括青霉素类，头孢菌素类，碳碳青霉烯类青霉烯类等；天然大环内酯类如红霉素，糖肽类抗等；天然大环内酯类如红霉素，糖肽类抗生素如万古霉素，及林可霉素类生素如万古霉素，及林可霉素类•评价本类抗菌药物的评价本类抗菌药物的PK/PD相关参数为相关参数为time>MIC即：超过即：超过MIC90浓度维持时间（浓度维持时间（h）占给药间隔时间的百分率）占给药间隔时间的百分率（（% of dose interval）用）用time>MIC%表示，表示，%time>MIC若若 40%-50%可达满意杀菌效果可达满意杀菌效果%time>MIC若若 60%-70%表示杀菌效果很满意表示杀菌效果很满意%T>MIC的临界值的临界值Craig WA. Clin Infect Dis, 1998, 26: 1-12 Craig WA. Clin Infect Dis, 1998, 26: 1-12 不同抗生素不同抗生素临界值不同临界值不同抑菌效应抑菌效应杀菌效应杀菌效应青霉素类青霉素类30%30%50%50%头孢菌素头孢菌素3535－－40%40%6060－－70%70%碳青霉烯类碳青霉烯类20-30%20-30%40-50%40-50% T>MIC与疗效的关系与疗效的关系•对于对于β-内酰胺类药物，内酰胺类药物， %T>MIC的时间达的时间达到到40-50%，细菌的清除率可达，细菌的清除率可达85%以上。

以上•青霉素或头孢菌素治疗试验性动物肺炎链青霉素或头孢菌素治疗试验性动物肺炎链球菌肺炎，球菌肺炎， %T>MIC的时间达到的时间达到40-50%，，动物的存活率可达动物的存活率可达90-100%Cralg WA. Dlagn Microbiol Infection Dis 1996,25: 213-217Cralg WA. Dlagn Microbiol Infection Dis 1996,25: 213-217PK / PD  parameters‘ｈｏｕｒｈｏｕｒ（ （ （ （μg/mLμg/mL） ） ） ）CmaxCmaxMICMICMICTime above MICTime above MICBCBC• •MICMIC升高：升高：升高：升高：时间依赖性抗生素：时间依赖性抗生素： T>MIC明显缩短明显缩短浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素•对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切，而与作用时间关系不密切，即血药即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越峰浓度越高，清除致病菌的作用越强•这类可以通过提高血药峰浓度来提这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效。

高临床疗效•但在这类药物中对于治疗窗比较狭但在这类药物中对于治疗窗比较狭窄的抗生素如氨基糖苷类的药物，窄的抗生素如氨基糖苷类的药物，应注意在治疗中不能使药物浓度超应注意在治疗中不能使药物浓度超过最低毒性剂量过最低毒性剂量timetimeE Ef ff fe ec ct tPK/PDPK/PD浓度依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物•喹诺酮类，氨基糖苷类，喹诺酮类，氨基糖苷类，四环素，克拉四环素，克拉霉素，阿奇霉素，霉素，阿奇霉素，甲硝唑甲硝唑•评价本类药物评价本类药物PK/PD相关参数：相关参数：AUC/MIC（（AUIC）） 125  喹诺酮类喹诺酮类    或或Peak/MIC                 10-12.5Cmax/MIC              氨基糖苷类氨基糖苷类AUICAUIC患者数患者数(n)(n)治治疗反反应细菌清除率菌清除率临床好床好转率率0-1240-124191929%29%42%42%125-250125-250161681%81%88%88%250-1000250-1000141478%78%71%71%1000-55411000-5541151587%87%80%80%喹喹诺酮类抗生素的抗生素的AUIC与与临床床疗效的关系效的关系 致病菌致病菌MIC MIC (mg/L)(mg/L)AUICAUIC300mg q12h300mg q12h400mg q12h400mg q12h400mg q6h400mg q6h流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌0.080.08387538755125512577507750大大肠杆菌杆菌0.010.01310031004100410062006200肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌0.120.12258258342342517517肠杆菌科杆菌科0.20.2155155205205310310沙雷氏菌沙雷氏菌0.680.68464661619292铜绿假假单胞菌胞菌0.50.562628282124124金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌0.50.562628282124124不同给药剂量和不同致病菌对环丙沙星（不同给药剂量和不同致病菌对环丙沙星（iv））AUIC的影响的影响 10亿中有亿中有2个个10亿中有亿中有200个个10亿中有亿中有20000个个耐药突变株的选择性扩增耐药突变株的选择性扩增野生株野生株耐药突变株耐药突变株免疫功能受损免疫功能受损 免疫免疫功能功能健康健康感染被清除播散播散爆发流行爆发流行MIC野生株耐药突变株在自身免疫在自身免疫系统的帮助下系统的帮助下感染被清除感染被清除X感染被清除感染被清除MPC耐药突变株的选择性扩增耐药突变株的选择性扩增•MPC 是防止细菌产生耐药突变的抗菌药物浓度•实验表明MPC通常高于MIC 4-8倍•应用MPC值，能预测在达到清除感染目的同时，兼顾防止耐药的产生Hansen GT et al. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:440-441.MPC-防细菌变异浓度防细菌变异浓度突变选择窗口突变选择窗口 (MSW)敏感菌株被抑制敏感菌株被抑制单一靶位突变菌株不被抑制单一靶位突变菌株不被抑制耐药菌株选择性增殖耐药菌株选择性增殖服药后时间服药后时间MICMPCMSW血血清清或或组组织织中中药药物物浓浓度度PK / PD为导向的抗菌药物的应用为导向的抗菌药物的应用1、时间依赖性抗生素•药效动力学特征决定了小剂量均匀分次给药、甚至药效动力学特征决定了小剂量均匀分次给药、甚至持续给药是时间依赖性抗生素的最佳给药方法。

持续给药是时间依赖性抗生素的最佳给药方法•(1)小剂量均匀分次给药：小剂量均匀分次给药：血药峰值浓度较低，但血药浓度血药峰值浓度较低，但血药浓度高于高于MIC的时间将明显延长，可明显提高时间依赖性抗生的时间将明显延长，可明显提高时间依赖性抗生素的疗效一般情况下，青霉素或头孢菌素大剂量素的疗效一般情况下，青霉素或头孢菌素大剂量qd给药给药方法的血药峰值浓度高，但血药浓度高于方法的血药峰值浓度高，但血药浓度高于MIC的时间较短，的时间较短，疗效难以保证，因此，均需分次给药疗效难以保证，因此，均需分次给药•当然，由于头孢三嗪的当然，由于头孢三嗪的t1/2较长，较长，24h给药一次后，在下次给药一次后，在下次给药前血药浓度仍可高于给药前血药浓度仍可高于MIC，因此，时间依赖性抗生素，因此，时间依赖性抗生素中，头孢三嗪可中，头孢三嗪可qd给药，其它抗生素均应分次均匀给药给药，其它抗生素均应分次均匀给药• (2)持续静脉给药：持续静脉给药：是提高时间依赖性抗生素血药浓度高于是提高时间依赖性抗生素血药浓度高于MIC时间的重要手段，同时也可降低昂贵抗生素的用量时间的重要手段，同时也可降低昂贵抗生素的用量。

          头孢他定常规头孢他定常规1g q12h静脉给药时，若细菌的静脉给药时，若细菌的MIC = 8mg/L，则血药浓，则血药浓度高于度高于MIC的时间仅占给药间隔的时间仅占给药间隔(12h)的的37%要使头孢他定血药浓度要使头孢他定血药浓度高于高于MIC的时间大于的时间大于40%，按常规的方法，则需增加给药剂量按常规的方法，则需增加给药剂量     采用头孢他定采用头孢他定1g q8h给药时，血药浓度高于给药时，血药浓度高于MIC的时间可达到的时间可达到61%虽然可获得满意疗效，但头孢他定的药物剂量增加了虽然可获得满意疗效，但头孢他定的药物剂量增加了1g如果将2g头头孢他定孢他定24h持续静脉泵入，则在持续静脉泵入，则在24h中血药浓度均高于中血药浓度均高于MIC，即血药浓，即血药浓度高于度高于MIC的时间达到的时间达到100%（见下表）显然，持续静脉给药可获得（见下表）显然，持续静脉给药可获得更好的疗效，并可减少药物用量更好的疗效，并可减少药物用量1、时间依赖性抗生素给药方法方法血血药浓度高于度高于MICMIC的的时间(%)(%)MIC 4mg/LMIC 4mg/LMIC 8mg/LMIC 8mg/L1g q12h1g q12h525237371g q8h1g q8h828261612g CI/24h2g CI/24h1001001001003g CI/24h3g CI/24h100100100100CI为持持续泵入（入（continuous infusion））头孢他定分次与持他定分次与持续给药对血血药浓度高于度高于MIC时间的影响（的影响（12 例健康志愿者例健康志愿者试验））β-内内酰胺胺类：：T>MIC0T>MICConcentrationTime (hours)MICRequired %T>MIC for cidal:–~ 40% for carbapenems–~ 50% for penicillins– ~70% for cephalosporinsDrusano GL. Clin Infect Dis. 2003;36(suppl 1):S42-S50. Required %T>MIC for static －20% for carbapenems －30% for penicillins －40% for cephalosporins  - -lactam: :optimal T>MIC?Kuti et al. Am J Health Syst Pharm 2002;59:2209–2215Concentration (µg/mL)00.11101004862Time (hours)MIC = 2 µg/mL; 60% T>MICMIC = 4 µg/mL; 46% T>MIC1 g tid给药的蒙特卡罗模拟给药的蒙特卡罗模拟S. aureusMIC0.11010010001Concentration (µg/mL)01224204816Time （hours）2 g ceftazidime1 g ceftazidime头孢他啶：头孢他啶：1 g / 2 g tid的比较的比较Dandekar PK et al. Pharmacotherapy. 2003;23:988-991.Meropenem 500 mg Administered as a 0.5 h or 3 h InfusionMIC024680.11.010.0100.0ConcentrationConcentration(mcg/mL)(mcg/mL)Time (h)Time (h)Rapid Infusion (30 min)Extended Infusion (3 h)•β-内酰胺类属于时间依赖性抗菌药物，其杀菌能力与T>MIC密切相关，要求T>MIC至少达到40-50%•多数半衰期仅1h左右的β-内酰胺类，对重症患者或耐药菌感染，Q12h/Q8h的给药方式不能获得40-50%的T>MIC•优化β-内酰胺类的给药方式–加大剂量：受肾功能限制可能需要调整剂量加大剂量：受肾功能限制可能需要调整剂量–增加给药次数：增加给药次数：Q8hQ8h转为转为Q6hQ6h–采用持续静脉滴注采用持续静脉滴注/ /延长滴注时间延长滴注时间2、浓度依赖性抗生素、浓度依赖性抗生素           浓度依赖性抗生素的药效动力学特征浓度依赖性抗生素的药效动力学特征决定了决定了较大剂量较少的给药次数是最佳的较大剂量较少的给药次数是最佳的给药方法。

给药方法1）氨基糖甙类抗生素）氨基糖甙类抗生素（（2）喹喏酮类抗生素）喹喏酮类抗生素0Cmax/MICConcentrationTime (hours)MICCmax = Maximum plasma concentration氨基糖苷类：氨基糖苷类：Cmax/MIC氨基糖甙类抗生素氨基糖甙类抗生素     •以往认为，氨基糖甙类抗生素的肾毒性和耳毒性主要与药物以往认为，氨基糖甙类抗生素的肾毒性和耳毒性主要与药物Cmax有有关，因此，往往采用关，因此，往往采用1日日2次（次（bid）或）或1日日3次（次（tid）的给药方法的给药方法•目前认为，氨基糖甙类的杀菌作用与目前认为，氨基糖甙类的杀菌作用与Cmax正相关，正相关，而毒性与谷浓度而毒性与谷浓度有关因此，因此，采用采用qd给药方式可能更为合理给药方式可能更为合理不仅能提高峰值浓度，不仅能提高峰值浓度，还能够明显降低谷浓度，从而提高疗效，降低毒副作用还能够明显降低谷浓度，从而提高疗效，降低毒副作用•Prins观察了观察了67例感染患者随机给予庆大霉素例感染患者随机给予庆大霉素24万单位万单位qd或或8万单位万单位tid，比较两种给药方法的疗效和副作用。

结果显示，比较两种给药方法的疗效和副作用结果显示qd组的血药峰浓组的血药峰浓度是度是tid组的组的2倍，而倍，而qd组血药谷浓度是组血药谷浓度是tid组的一半从临床疗效来看，组的一半从临床疗效来看，qd组组91%临床有效，而临床有效，而tid组仅组仅78%有效同时观察庆大霉素的肾毒有效同时观察庆大霉素的肾毒性，结果性，结果qd组组5%出现肾毒性，而出现肾毒性，而tid组组24%患者出现肾毒性患者出现肾毒性•因此，因此，对于氨基糖甙类抗生素的应用，根据药效动力学和药代动力学对于氨基糖甙类抗生素的应用，根据药效动力学和药代动力学特征，应尽量提高峰值浓度，降低谷浓度，达到提高疗效，降低毒副特征，应尽量提高峰值浓度，降低谷浓度，达到提高疗效，降低毒副作用的目的另外，监测峰浓度和谷浓度都是有必要的作用的目的另外，监测峰浓度和谷浓度都是有必要的Once-daily regimenConventional (three-times daily regimen)Nicolau et al. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:650–655Concentration (mg/L)0814461012Time (hours)012242048162氨基糖苷: QD与TID给药MIC0AUC/MICConcentrationTime (hours)MICAUC = Area under the concentration–time curve喹诺酮类：喹诺酮类：AUC/MIC氟喹诺酮最佳氟喹诺酮最佳AUIC（（AUC/MIC））30125G+G-氟喹诺酮给药方案优化•提高疗效：推荐每日一次给药提高疗效：推荐每日一次给药–Cmax/MIC   8-10–24-h AUC/MIC(AUIC) G-: AUIC  >100-125      G+: AUIC  >30-40•防止耐药防止耐药–Cmax >MPC–争取较高的争取较高的 AUIC大环内酯类大环内酯类4种大环内酯类药物种大环内酯类药物对肺炎链球菌的杀菌曲线对肺炎链球菌的杀菌曲线结果表明结果表明2种酮内酯类药物种酮内酯类药物Telithromycin和和ABT-773呈浓度依赖性呈浓度依赖性大环内酯类大环内酯类为时间依赖性，但其中的酮内酯类属浓度依赖性。

为时间依赖性，但其中的酮内酯类属浓度依赖性糖肽类糖肽类(a)在万古霉素在万古霉素2, 4, 8, 16, 和和64倍倍MIC对对 S. aureusATCC29213 的的KCs. (b)在万古霉素在万古霉素2, 4, 8, 16和和64倍倍MIC对对 S. epidermidisATCC29886 的的KCs    结果提示万古霉素属于时间依赖性抗菌药物结果提示万古霉素属于时间依赖性抗菌药物 图：图：LINEZOLID治疗大鼠股部肺炎链球菌感染治疗大鼠股部肺炎链球菌感染PK/PD参数与细菌学疗效关系参数与细菌学疗效关系可见可见LINEZOLID T>MIC％与细菌学疗效相关系数最高为％与细菌学疗效相关系数最高为84％，％，当当T>MIC％为％为40％％即可达到良好的细菌学疗效即可达到良好的细菌学疗效利奈唑胺利奈唑胺杀菌作用杀菌作用特特 性性主要参数主要参数抗菌药物抗菌药物时间依赖性时间依赖性(短短PAE) T＞＞MIC杀菌效果取决于有杀菌效果取决于有效抑菌时间效抑菌时间青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、红霉素红霉素、林可霉素类、噁唑烷酮、林可霉素类、噁唑烷酮类类时间依赖性时间依赖性(长长PAE)AUC0-24hr /MIC阿奇霉素阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药、链阳霉素唑类抗真菌药、链阳霉素浓度依赖性浓度依赖性Cmax /MICAUC0-24hr /MIC杀菌效果取决于峰杀菌效果取决于峰浓度浓度氨基苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑氨基苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑类、两性霉素类、两性霉素B、、酮内酯类酮内酯类、达、达托霉素托霉素抗菌药物的抗菌药物的抗菌药物的抗菌药物的PK / PDPK / PD分类分类分类分类抗菌药物合理使用抗菌药物合理使用基于以下三个方面基于以下三个方面应用指征用指征品种品种选择方案制定方案制定是感染是感染吗？？•感染性疾病：感染性疾病：40%40%•肿瘤：瘤：约20%20%•风湿：湿：约10%10%•其他：其他：30%30%经验？？针对？？•多数情况无多数情况无细菌学菌学证据；据；•细菌学菌学证据是否可据是否可信？信？PK/PDPK/PD；；生理状生理状态；；单药还是是联合；合；静脉静脉还是口服；是口服；疗程程长短；短；思考：思考： 什么样的抗菌治疗称为什么样的抗菌治疗称为“合理合理”？？ 2RRight patient （有指征的病人）（有指征的病人）Right antibiotic  （合适的抗菌（合适的抗菌药物）物）          2DDose （适当而足（适当而足够的的剂量和量和给药次数）次数） Duration（合适的（合适的疗程）程）           2MMaximal outcome （尽可能好的（尽可能好的疗效）效）Minimal resistance （尽可能低的耐（尽可能低的耐药））优化优化2RDM原则原则 思考：思考： 什么样的抗菌治疗称为什么样的抗菌治疗称为“合理合理”？？指征•治疗性用药起点：感染标志治疗性用药起点：感染标志–临床症状、体征临床症状、体征–WBCWBC、血沉、降钙素原（、血沉、降钙素原（PCTPCT）、）、CRP......CRP......–影像学：影像学：X X光、光、CTCT、、B B超超尽可能在抗菌治尽可能在抗菌治疗开始前留取开始前留取标本本•预防性用药起点：感染倾向，或感染高危人群预防性用药起点：感染倾向，或感染高危人群–围手术期围手术期•强调时机、品种、疗程强调时机、品种、疗程–高危人群高危人群•老年患者急性脑血管意外后误吸老年患者急性脑血管意外后误吸•肝硬化腹水，腹水肝硬化腹水，腹水PMN≥250×10PMN≥250×106 6/L/L•中性粒细胞中性粒细胞<1×10<1×109 9/L/L•............指征•SSISSI定义定义–简单的说，就是发生在围手术期的手术相关感染。

简单的说，就是发生在围手术期的手术相关感染围手手术期是从病人决定接受手期是从病人决定接受手术治治疗开始，到手开始，到手术治治疗直至基本康复直至基本康复 ，包含手，包含手术前、手前、手术中及中及术后的一段后的一段时间，，具体指从确定手具体指从确定手术治治疗时起，直到与起，直到与这次手次手术有关的治有关的治疗基本基本结束束为止的止的时间段围手手术期期指征ⅠⅠ类类ⅣⅣ类类清洁切口：手术未进入炎症区清洁切口：手术未进入炎症区; 未进入呼吸道、未进入呼吸道、 消化道和泌尿生殖道消化道和泌尿生殖道, 以及闭合性创伤手术以及闭合性创伤手术清洁清洁-污染切口：手术进入呼吸道污染切口：手术进入呼吸道, 消化道和泌消化道和泌尿生殖道但无明显污染尿生殖道但无明显污染, 例如无例如无 感染且顺利完感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术新鲜开放性创伤手术新鲜开放性创伤手术; 手术进入急性炎症但手术进入急性炎症但未化脓区域、胃肠道内容有明显溢出未化脓区域、胃肠道内容有明显溢出; 术中术中无菌技术有明显缺陷无菌技术有明显缺陷ⅡⅡ类类ⅢⅢ类类陈旧性创伤伤口，失活组织滞留以及那些涉及陈旧性创伤伤口，失活组织滞留。

以及那些涉及已有的临床感染灶或穿孔脏器的切口已有的临床感染灶或穿孔脏器的切口切口切口指征•围手术期预防性应用抗生素的目的围手术期预防性应用抗生素的目的•围手手术期期预防性防性应用抗生素指的是用抗生素指的是术前开始前开始短程短程应用抗生素用抗生素•不属于不属于对术后后细菌菌污染染导致的致的SSI 的的预防措施；是防措施；是一种一种辅助措施，助措施，对用用药时机的要求机的要求严格格•目的不是使目的不是使组织无菌无菌，而是将手，而是将手术中中污染的染的细菌菌负荷，降低到宿主防御机制能荷，降低到宿主防御机制能够对抗的水平抗的水平围手手术期期预防性防性应用抗生素的用抗生素的主要适主要适应征征为ⅡⅡ 、、ⅢⅢ（（轻度度污染）染）类切口切口 ⅣⅣ类切口及切口及严重重污染的染的ⅢⅢ类切口，切口，应治治疗性使用抗菌性使用抗菌药物，不属于物，不属于预防指征•ⅠⅠ类切口需要预防使用的情况类切口需要预防使用的情况患者存在高危因素患者存在高危因素患者存在高危因素患者存在高危因素手术中进行了假体、异物置入手术中进行了假体、异物置入手术中进行了假体、异物置入手术中进行了假体、异物置入可能发生器官组织间隙可能发生器官组织间隙可能发生器官组织间隙可能发生器官组织间隙SSI SSI 危险危险危险危险置入病人体内的非人源可植入异体材料，例如人工心置入病人体内的非人源可植入异体材料，例如人工心脏瓣膜，人工瓣膜，人工血管，人工心血管，人工心脏，人工，人工髋关关节等等。

高高龄、糖尿病、、糖尿病、应用激素、用激素、营养不良、养不良、术前住院前住院时间过长、手、手术持持续时间长、、创面面/ /口大 全部的心全部的心脏手手术，包括安装心，包括安装心脏起搏器，要安放人工血管的血管手起搏器，要安放人工血管的血管手术或下肢血管再通手或下肢血管再通手术以及大多数神以及大多数神经外科手外科手术指征•抗菌药物选择抗菌药物选择–安全、廉价，且其体外抗菌谱应包括大部分可能的术中污染细菌安全、廉价，且其体外抗菌谱应包括大部分可能的术中污染细菌–头孢菌素类为首选；头孢唑林被作为清洁手术的首选，其次为头头孢菌素类为首选；头孢唑林被作为清洁手术的首选，其次为头孢拉定–心脏、头颈部、胸腹壁、四肢手术多用一代头孢心脏、头颈部、胸腹壁、四肢手术多用一代头孢–进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，首选头进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，首选头孢呋辛指征•特例特例ββ－内－内酰胺胺类过敏：氨曲南（敏：氨曲南（ G-G-））+ +克林霉克林霉素（素（G+G+））院内院内MRSAMRSA高高发，手，手术涉及心、涉及心、脑等重要器官：等重要器官：万古霉素万古霉素器官移植：使用加器官移植：使用加酶抑制抑制剂的的β-β-内内酰胺胺类、、头孢四代，碳青霉四代，碳青霉烯类为预防用防用药，且通常，且通常术后会持后会持续给药。

喹诺酮类药物物仅用于泌尿系用于泌尿系统手手术预防用防用药，，但不是首但不是首选1234指征•SSISSI发生过程发生过程•最根本的依据：皮肤切开时血浆和组织中的药物最根本的依据：皮肤切开时血浆和组织中的药物浓度最高浓度最高–头孢类通常术前头孢类通常术前30min30min投药投药–万古霉素、克林霉素＞术前一小时，不超过术前两小时万古霉素、克林霉素＞术前一小时，不超过术前两小时术前术前一次性用药一次性用药术中追加一术中追加一个个/ /多个剂量多个剂量术后用后用药48h~72h48h~72h指征合适的抗菌药物•对临床微生物学的了解对临床微生物学的了解G-球菌球菌G+球菌球菌G+杆菌杆菌G-杆菌杆菌抗酸杆菌抗酸杆菌临床常见临床常见致病菌分类致病菌分类•葡萄球菌、化脓性链球菌、粪链球菌、葡萄球菌、化脓性链球菌、粪链球菌、肺炎链球菌肺炎链球菌常常见致病菌致病菌•淋球菌、脑膜炎球菌、卡他球菌淋球菌、脑膜炎球菌、卡他球菌•炭疽杆菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆炭疽杆菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、难辨梭状芽胞杆菌、白喉棒状杆菌菌、难辨梭状芽胞杆菌、白喉棒状杆菌•大肠埃希菌、伤寒杆菌、肠杆菌、痢大肠埃希菌、伤寒杆菌、肠杆菌、痢疾杆菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌疾杆菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌•结核杆菌、麻风杆菌结核杆菌、麻风杆菌•经验性治疗（经验性治疗（疾病常见致病菌、菌种、部位定植菌）疾病常见致病菌、菌种、部位定植菌）–常见致病菌：选择覆盖可能致病菌的抗菌药物常见致病菌：选择覆盖可能致病菌的抗菌药物社区获得性肺炎社区获得性肺炎•常常见致病菌致病菌为肺炎肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体皮肤软组织感染皮肤软组织感染•常常见致病菌致病菌为金葡菌金葡菌泌尿系感染泌尿系感染•常常见致病菌致病菌为大大肠埃希菌、埃希菌、变形杆菌、形杆菌、铜绿假假单胞菌胞菌阑尾炎、胆囊炎阑尾炎、胆囊炎•以大以大肠埃希菌感染埃希菌感染为主主合适的抗菌药物–菌种菌种•葡萄球菌：葡萄球菌：1 1代头孢、克林霉素、代头孢、克林霉素、万古霉素、利奈唑胺万古霉素、利奈唑胺•厌氧菌厌氧菌——甲硝唑、替硝唑、碳青霉烯、克林霉素甲硝唑、替硝唑、碳青霉烯、克林霉素•大肠埃希菌：大肠埃希菌：3 3代头孢、氟喹诺酮代头孢、氟喹诺酮•嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌——首选首选SMZcoSMZco•鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌——头孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯、氨苄西林头孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯、氨苄西林- -舒巴坦舒巴坦–部位部位•泌尿道：氟喹诺酮类泌尿道：氟喹诺酮类•皮肤：皮肤：1 1代头孢、克林霉素代头孢、克林霉素合适的抗菌药物•针对性治疗针对性治疗–依据病原体培养、药敏试验结果选择抗菌药物依据病原体培养、药敏试验结果选择抗菌药物•药敏试验与临床疗效之间的一致率是药敏试验与临床疗效之间的一致率是70%～～80%•考虑局部浓度问题考虑局部浓度问题–左氧氟沙星左氧氟沙星合适的抗菌药物 2RRight patient (有指征的病人有指征的病人)Right antibiotic  (合适的抗生素合适的抗生素)          2DDose (适当而足适当而足够的的剂量和量和给药次数次数) Duration(合适的合适的疗程程)           2MMaximal outcome (尽可能好的尽可能好的疗效效)Minimal resistance  (尽可能低的耐尽可能低的耐药) 优化优化2RDM原则原则 思考：思考： 什么样的抗菌治疗称为什么样的抗菌治疗称为“合理合理”？？剂量和给药次数剂量和给药次数•适当而足够的剂量和给药次数适当而足够的剂量和给药次数T￿>￿MICCtCmaxAUC/MIC（AUIC）MICCmaxCmax￿/MICPAEβ-内内酰胺胺类药物可延物可延长输注注时间，阿奇霉素可使用序，阿奇霉素可使用序贯疗法，磷霉素可采用法，磷霉素可采用时间攻攻击差差疗法法......疗程疗程•合适的疗程合适的疗程–骨髓炎：骨髓炎：4 4～～6W6W；；–尿路感染：尿路感染：7 7～～14d14d；；–下呼吸道感染：下呼吸道感染：7 7～～14d14d；；–胃肠感染：胃肠感染：3 3～～5d5d；；–自发性腹膜炎：自发性腹膜炎：5 5～～10d 10d •终止疗程终止疗程–体温正常，症状消退后体温正常，症状消退后7272～～96h96h–敏感指标：敏感指标：WBCWBC、、PCTPCT、中性百分比、中性百分比–影像学通常延迟表现影像学通常延迟表现 2RRight patient (有指征的病人有指征的病人)Right antibiotic  (合适的抗生素合适的抗生素)          2DDose (适当而足适当而足够的的剂量和量和给药次数次数) Duration(合适的合适的疗程程)           2MMaximal outcome (尽可能好的尽可能好的疗效效)Minimal resistance  (尽可能低的耐尽可能低的耐药) 优化优化2RDM原则原则 思考：思考： 什么样的抗菌治疗称为什么样的抗菌治疗称为“合理合理”？？疗效疗效尽可能好的疗效尽可能好的疗效------------覆盖致病菌覆盖致病菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌碳青霉烯、头孢哌酮、氨曲南、头孢他啶、哌拉西林、头孢匹胺碳青霉烯、头孢哌酮、氨曲南、头孢他啶、哌拉西林、头孢匹胺头孢他啶脑脊液内药物浓度可达同期血浓度的头孢他啶脑脊液内药物浓度可达同期血浓度的17%17%～～30%30%头孢哌酮胆汁浓度高头孢哌酮胆汁浓度高哌拉西林他唑巴坦抗厌氧菌活性好哌拉西林他唑巴坦抗厌氧菌活性好氨曲南为单环氨曲南为单环ββ内酰胺，与其他药物不交叉过敏内酰胺，与其他药物不交叉过敏碳青霉烯在重症混合感染治疗的地位不可撼动碳青霉烯在重症混合感染治疗的地位不可撼动如如 何何 优 选：：碳青霉碳青霉烯＞＞头孢他他啶、、头孢匹胺＞匹胺＞头孢哌酮= =氨曲南氨曲南= =哌拉西林拉西林•尽可能好的疗效尽可能好的疗效------------良好的组织浓度良好的组织浓度–MRSAMRSA：万古霉素：万古霉素VSVS利奈唑胺利奈唑胺–血流感染：血流感染：万古霉素＞万古霉素＞利奈唑胺利奈唑胺–肺部感染：权衡利弊（经济性、肾功能、血液系统不良反应）肺部感染：权衡利弊（经济性、肾功能、血液系统不良反应）–皮肤软组织感染：皮肤软组织感染：利奈唑胺＞利奈唑胺＞万古霉素万古霉素什么部位的感染？什么部位的感染？疗效疗效•尽可能好的疗效尽可能好的疗效------------降低风险降低风险（如何规避）（如何规避）–氟喹诺酮：禁用于妊娠期、氟喹诺酮：禁用于妊娠期、AgeAge＜＜1818、不宜用于中枢神经系统疾病、不宜用于中枢神经系统疾病（尤其癫痫）患者（尤其癫痫）患者 –特殊患者：重症肌无力病人避免选择：氨基糖普类、氟喹诺酮类、特殊患者：重症肌无力病人避免选择：氨基糖普类、氟喹诺酮类、四环素类四环素类–药物代谢性相互作用药物代谢性相互作用•（大环内酯类、氟喹诺酮类、抗真菌药、甲硝唑（大环内酯类、氟喹诺酮类、抗真菌药、甲硝唑 ））+ +（延长（延长QTQT间期或间期或致心律失常的药物如一些抗抑郁药、抗组胺药）致心律失常的药物如一些抗抑郁药、抗组胺药）•发生发生院内获得性尖端扭转型室速危险性显著增加院内获得性尖端扭转型室速危险性显著增加疗效疗效–影响凝血影响凝血•拉氧头孢、头孢哌酮拉氧头孢、头孢哌酮•凝血酶原缺少、凝血酶原缺少、PLTPLT功能障碍患者慎用功能障碍患者慎用–特殊人群用药特殊人群用药•老人、儿童、肾功能不全老人、儿童、肾功能不全............应依照抗菌依照抗菌药物物说明明书及抗菌及抗菌药物物临床床应用指用指导原原则调整整剂量量疗效疗效低耐药低耐药•尽可能低的耐药尽可能低的耐药–规范的使用抗菌药物是根基规范的使用抗菌药物是根基–规范的剂量和疗程是手段规范的剂量和疗程是手段–规范的联合用药是辅助（某些病原菌感染）规范的联合用药是辅助（某些病原菌感染）•铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（ββ内酰胺联合氟喹诺酮或氨基糖苷）内酰胺联合氟喹诺酮或氨基糖苷）•MRSAMRSA（万古霉素联合磷霉素或）（万古霉素联合磷霉素或）•鲍曼不动杆菌（舒巴坦制剂联合米诺环素）鲍曼不动杆菌（舒巴坦制剂联合米诺环素）附加附加损害害（（Collateral damage））临床常见细菌分类临床常见细菌分类形态形态染色染色革兰阳性球菌革兰阳性球菌革兰阳性杆菌革兰阳性杆菌革兰阴性球菌革兰阴性球菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌肠杆菌科肠杆菌科非发酵菌非发酵菌葡萄球菌葡萄球菌链球菌链球菌肠球菌肠球菌棒状杆菌棒状杆菌李斯特菌李斯特菌脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽嗜麦芽葡萄球菌耐药特征及趋势葡萄球菌耐药特征及趋势葡萄葡萄球菌球菌天然耐药天然耐药万古霉素耐药，非常罕见万古霉素耐药，非常罕见抗菌药物及抗菌药物及获得性耐药获得性耐药氨曲南氨曲南，奈啶酸，奈啶酸替莫西林，多粘菌素替莫西林，多粘菌素头孢他啶头孢他啶青霉素耐药，约青霉素耐药，约95％％耐甲氧西林葡萄球菌，约耐甲氧西林葡萄球菌，约40％～％～80％％对所有对所有 -内酰胺类药物耐药，内酰胺类药物耐药，对喹喏酮对喹喏酮类，大环内酯类，氨基糖苷类交叉耐药类，大环内酯类，氨基糖苷类交叉耐药葡萄球菌感染抗菌药物合理应用葡萄球菌感染抗菌药物合理应用苯唑西苯唑西林林/头孢头孢西丁西丁敏感性敏感性敏感敏感MSS耐药耐药MRS苯唑西林，奈夫西林苯唑西林，奈夫西林一代头孢，克林霉素一代头孢，克林霉素轻、中度感染轻、中度感染根据药敏：选择磺胺根据药敏：选择磺胺或多西环素或多西环素 利福平利福平 重度感染重度感染万古霉素或替考拉宁万古霉素或替考拉宁 利福平利福平可选用：利奈唑胺、奎奴普丁可选用：利奈唑胺、奎奴普丁-达福普丁，达托霉素等达福普丁，达托霉素等链球菌耐药特征及抗菌药物选用链球菌耐药特征及抗菌药物选用链球菌链球菌天然耐药天然耐药青霉素青霉素很少耐药很少耐药氨曲南，奈啶酸氨曲南，奈啶酸替莫西林，多粘菌素替莫西林，多粘菌素低水平氨基糖苷类低水平氨基糖苷类夫西地酸夫西地酸一般感染：青霉素，阿莫西林一般感染：青霉素，阿莫西林严重感染：青霉素＋庆大霉素严重感染：青霉素＋庆大霉素               或青霉素＋克林霉素或青霉素＋克林霉素               或万古霉素或万古霉素青霉素过敏：根据药敏试验结果青霉素过敏：根据药敏试验结果选择红霉素、克林霉素等选择红霉素、克林霉素等肺炎链球菌耐药特征肺炎链球菌耐药特征及抗菌药物选用及抗菌药物选用肺炎肺炎链球菌链球菌青霉素青霉素敏感敏感青霉素耐药青霉素耐药10％～％～40％％首选：青霉素，氨苄青首选：青霉素，氨苄青重症或脑膜炎：头孢曲松，重症或脑膜炎：头孢曲松， 美罗培南、美罗培南、 万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 利福平利福平大剂量头孢曲松大剂量头孢曲松/头孢噻肟头孢噻肟亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南氟喹诺酮类氟喹诺酮类肠球菌耐药特征及抗菌药物应用肠球菌耐药特征及抗菌药物应用肠球菌肠球菌天然耐药天然耐药青霉素青霉素S氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素菌素头孢菌素，克林霉素，磺胺，头孢菌素，克林霉素，磺胺，低水平氨基苷低水平氨基苷，夫西地酸，夫西地酸青霉素或氨苄青霉素＋庆大霉素青霉素或氨苄青霉素＋庆大霉素万古霉素＋庆大霉素万古霉素＋庆大霉素（根据药敏结果）（根据药敏结果）青霉素青霉素R粪肠约粪肠约20％，屎肠％，屎肠80-90%万古万古R0%~5%试用利奈唑胺＋（氟喹诺酮，氯试用利奈唑胺＋（氟喹诺酮，氯霉素，利福平或多西环素）霉素，利福平或多西环素）肠杆菌科细菌耐药特征及趋势肠杆菌科细菌耐药特征及趋势肠杆菌肠杆菌科细菌科细菌天然耐药天然耐药抗菌药物抗菌药物及获得性耐药及获得性耐药青霉素，糖肽类，夫西地酸，青霉素，糖肽类，夫西地酸，大环内酯类，链阳菌素，利福平大环内酯类，链阳菌素，利福平达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺 头孢类：三代头孢头孢类：三代头孢40～～70％％氨基糖苷类：阿米卡星氨基糖苷类：阿米卡星10～～20％，％，                      庆大霉素庆大霉素40～～70％％喹喏酮类：喹喏酮类：70～～80％％碳青霉烯类：罕见碳青霉烯类：罕见头霉素：不同菌属有所不同头霉素：不同菌属有所不同复方磺胺：复方磺胺：50～～70％％肠杆菌科细菌耐药特征肠杆菌科细菌耐药特征及抗菌药物合理应用及抗菌药物合理应用大肠大肠肺克肺克变形变形非产非产ESBL一般感染：二代、三代头孢一般感染：二代、三代头孢±                  氨基糖苷，氟喹诺酮氨基糖苷，氟喹诺酮重症感染：三代头孢重症感染：三代头孢对对β内酰胺类和氨曲南耐药，内酰胺类和氨曲南耐药，对其它抗菌药物交叉耐药对其它抗菌药物交叉耐药治疗：头霉素类、碳青霉烯类治疗：头霉素类、碳青霉烯类β内酰胺类内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂产产ESBL 30％～％～70％％2010年年CLSI修改了药敏实验标准修改了药敏实验标准可以根据药敏试验选择三代头孢可以根据药敏试验选择三代头孢 肠杆菌科细菌感染肠杆菌科细菌感染及抗菌药物合理应用及抗菌药物合理应用肠杆菌属肠杆菌属沙雷菌属沙雷菌属枸橼酸杆菌枸橼酸杆菌天然耐药天然耐药产产诱导型诱导型AmpC酶酶青霉素，糖肽类，夫西地酸，青霉素，糖肽类，夫西地酸，大环内酯类，链阳菌素，利福平大环内酯类，链阳菌素，利福平达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺头孢西丁头孢西丁 三代头孢，舒巴坦是强诱导剂三代头孢，舒巴坦是强诱导剂治疗：碳青霉烯类，治疗：碳青霉烯类，头孢吡肟头孢吡肟 氟喹诺酮氟喹诺酮 常见非发酵菌的耐药特征常见非发酵菌的耐药特征非发非发酵菌酵菌天然耐药天然耐药（共同特征）（共同特征）不动杆菌不动杆菌一代、二代头孢（唑啉、孟多、呋辛）一代、二代头孢（唑啉、孟多、呋辛）头孢西丁、氨基青霉素、青霉素、头孢西丁、氨基青霉素、青霉素、糖肽类、夫西地酸、大环内酯、利福平糖肽类、夫西地酸、大环内酯、利福平林可酰胺、链阳、达托霉素，利奈唑胺林可酰胺、链阳、达托霉素，利奈唑胺头孢噻肟，头孢曲松，头孢噻肟，头孢曲松，厄他培南，厄他培南，磷霉素，甲氧苄啶耐药磷霉素，甲氧苄啶耐药同不动杆菌，对头孢他啶同不动杆菌，对头孢他啶和碳青霉烯和碳青霉烯头孢哌酮，替卡西林，氨基糖苷耐药头孢哌酮，替卡西林，氨基糖苷耐药，，对甲氧苄啶耐药，但对复方磺胺类敏感对甲氧苄啶耐药，但对复方磺胺类敏感嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌同不动杆菌，对四环素同不动杆菌，对四环素/替加环素替加环素耐药耐药常见非发酵菌感染常见非发酵菌感染与抗菌药物合理应用与抗菌药物合理应用非发非发酵菌酵菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌不动杆菌青霉素类：替卡西林、哌拉西林青霉素类：替卡西林、哌拉西林氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶亚胺培南、环丙沙星、氨曲南亚胺培南、环丙沙星、氨曲南根据药敏，一般联合用药根据药敏，一般联合用药亚胺培南＋头孢他啶或阿米卡星亚胺培南＋头孢他啶或阿米卡星美洛培南或氟喹诺酮美洛培南或氟喹诺酮+ +阿米卡星阿米卡星TMP／／SMZ，环丙沙星，，环丙沙星， 替卡西林替卡西林／克拉维酸，可联合使用／克拉维酸，可联合使用嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌单胞菌•其它细节其它细节–滴注时间滴注时间 ＞＞1h1h：喹诺酮类、替硝唑、万古霉素：喹诺酮类、替硝唑、万古霉素............–给药时机：阿奇霉素宜在餐前给药时机：阿奇霉素宜在餐前0.5-1.0h0.5-1.0h用，阿莫西林用，阿莫西林/ /克拉维酸宜克拉维酸宜在进餐中或餐后服、亚胺培南配完后必须立即输用在进餐中或餐后服、亚胺培南配完后必须立即输用............–联用误区联用误区•竞争靶位：如克林霉素竞争靶位：如克林霉素+ +红霉素（作用靶位相同，均为核糖体红霉素（作用靶位相同，均为核糖体50S50S亚单亚单位）位）•顺序不当：快效抑菌剂（先）与繁殖期杀菌剂（后）联用顺序不当：快效抑菌剂（先）与繁殖期杀菌剂（后）联用–甲硝唑在小肠即被大量吸收，只有少量到达结肠，而艰难梭菌感甲硝唑在小肠即被大量吸收，只有少量到达结肠，而艰难梭菌感染主要在结肠染主要在结肠–PPIPPI的使用的使用............不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基青壮年、无基础疾病患者础疾病患者肺炎链球菌、肺炎支肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等菌、肺炎衣原体等（（1 1）青霉素类（阿莫西林、青霉素等）；）青霉素类（阿莫西林、青霉素等）；（（2 2）多西环素（强力霉素）；）多西环素（强力霉素）；（（3 3）大环内酯类；）大环内酯类；（（4 4）第一代或第二代头孢菌素（头孢克洛）；）第一代或第二代头孢菌素（头孢克洛）；（（5 5）呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等））呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基老年人或有基础疾病患者础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等球菌、卡他莫拉菌等（（1 1））第第二二代代头头孢孢菌菌素素（（头头孢孢克克洛洛、、头头孢孢呋呋辛辛、、头头孢孢丙丙烯烯等等））单单用或联合大环内酯类；用或联合大环内酯类；（（2 2））β-β-内内酰酰胺胺类类/β-/β-内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂（（如如阿阿莫莫西西林林/ /克克拉拉维维酸酸、、氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦）单用或联合大环内酯类；舒巴坦）单用或联合大环内酯类；（（3 3）呼吸喹诺酮类）呼吸喹诺酮类需入院治疗、需入院治疗、但不必收住但不必收住ICUICU的患者的患者肺炎链球菌、流感嗜肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染、血杆菌、混合感染、需氧革兰阴性菌、金需氧革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌、肺炎黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等体、呼吸道病毒等（（1 1）第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；）第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；（（2 2）呼吸喹诺酮类；）呼吸喹诺酮类；（（3 3））β-β-内内酰酰胺胺类类/β-/β-内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂（（如如阿阿莫莫西西林林/ /克克拉拉维维酸酸、、氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类；舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类；（（4 4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类）头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择需入住需入住ICUICU的重症患者的重症患者A A组组：：无无铜铜绿绿假假单单胞胞菌感染危险因素菌感染危险因素肺肺炎炎链链球球菌菌、、需需氧氧革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌、、嗜嗜肺肺军军团团菌菌、、肺肺炎炎支支原原体体、、流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌、、金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌等菌等（（1 1））头头孢孢曲曲松松或或头头孢孢噻噻肟肟联联合合静静脉脉注注射射大大环环内内酯酯类类；；（（2 2））静静脉脉注注射射呼呼吸吸喹喹诺诺酮酮类类联联合合氨氨基基糖糖苷苷类类；；（（3 3））静静脉脉注注射射β-β-内内酰酰胺胺类类/β-/β-内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂（（如如阿阿莫莫西西林林/ /克克拉拉维维酸酸、、氨氨苄苄西西林林/ /舒舒巴巴坦坦））联联合合静脉注射大环内酯类；（静脉注射大环内酯类；（4 4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类）厄他培南联合静脉注射大环内酯类B B组组：：有有铜铜绿绿假假单单胞胞菌感染危险因素菌感染危险因素A A组组常常见见病病原原体体+ +铜铜绿假单胞菌绿假单胞菌（（1 1））具具有有抗抗假假单单胞胞菌菌活活性性的的β-β-内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素（（如如头头孢孢他他啶啶、、头头孢孢吡吡肟肟、、哌哌拉拉西西林林/ /他他唑唑巴巴坦坦、、头头孢孢哌哌酮酮/ /舒舒巴巴坦坦，，亚亚胺胺培培南南、、美美罗罗培培南南等等））联联合合静静脉脉注注射射大大环环内内酯酯类类，，必必要要时时还还可可以以同同时时联联用用氨氨基基糖糖苷苷类类；；（（2 2））具具有有抗抗假假单单胞胞菌菌活活性性的的β-β-内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素联联合合静静脉脉注注射喹诺酮类；（射喹诺酮类；（3 3）静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类）静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类抗菌药物疗效的评价抗菌药物疗效的评价1. 临床疗效：即临床治愈率临床疗效：即临床治愈率/有效率。

有效率2. 病原菌清除：病原菌从病灶或血液中的清病原菌清除：病原菌从病灶或血液中的清除与抗菌药物的最低抑菌度（除与抗菌药物的最低抑菌度（MIC）和）和给药方案有关给药方案有关•目前认为病原菌的清除率更为重要目前认为病原菌的清除率更为重要•感染部位病原菌不能清除，有可能造成感感染部位病原菌不能清除，有可能造成感 染的迁延、复发和耐药菌株的产生染的迁延、复发和耐药菌株的产生PK/PD结合参数抗菌抗菌药物物人体人体病原体病原体血清血清浓度度剂量用法量用法局部局部浓度度生物效生物效应PKPD抗菌药物与个体化治疗抗菌药物与个体化治疗u患者生理状态患者生理状态（老年，儿童，孕妇）（老年，儿童，孕妇）u患者感染严重性患者感染严重性（轻症，重症）（轻症，重症）u患者感染部位患者感染部位（脑膜炎、肺炎等）（脑膜炎、肺炎等）u合并其他疾病合并其他疾病（肝、肾功能、糖尿病）（肝、肾功能、糖尿病）抗菌药物应用之难点抗菌药物应用之难点u种类繁多种类繁多u作用的靶点是细菌作用的靶点是细菌u通过患者发挥作用通过患者发挥作用抗菌药物的使用是临床最困难抗菌药物的使用是临床最困难的用药决策之一的用药决策之一选择抗菌药物时需考虑的因素选择抗菌药物时需考虑的因素药物药物对细菌对细菌MIC感染部位浓度感染部位浓度结果结果药代动力学药代动力学吸收、分布、代吸收、分布、代谢、排泄谢、排泄（给药方案）（给药方案）•临床效果临床效果•细菌清除细菌清除•患者依从性患者依从性•耐受性耐受性•耐药产生耐药产生抗菌药物临床治疗的目的是要根除致病菌，抗菌药物临床治疗的目的是要根除致病菌，同时尽量避免同时尽量避免ADR和耐药菌株的生成和耐药菌株的生成。

微生物学微生物学•抗菌机制抗菌机制•抗菌谱抗菌谱药效学药效学•时间时间/浓度依赖型浓度依赖型•杀菌剂杀菌剂/抑菌剂抑菌剂•组织渗透组织渗透•抗菌时效抗菌时效抗菌药物不滥用，那该怎么用？抗菌药物不滥用，那该怎么用？•抗菌药物是人类可用来对付细菌感染的有抗菌药物是人类可用来对付细菌感染的有力武器然而我国抗菌药物不合理使用由力武器然而我国抗菌药物不合理使用由来已久，由此导致的细菌耐药日益严重，来已久，由此导致的细菌耐药日益严重，错误的用药观念，错误的用药行为，错误错误的用药观念，错误的用药行为，错误的用药习惯，使抗菌药物的不合理使用处的用药习惯，使抗菌药物的不合理使用处于集体无意识状态严重的细菌耐药警示于集体无意识状态严重的细菌耐药警示人们抗菌药物的正确使用到了刻不容缓地人们抗菌药物的正确使用到了刻不容缓地步谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！谢谢您的聆听！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢。