XX县城乡居民医保工作存在的问题及对策建议调研报告.docx

XX县城乡居民医保工作存在的问题及对策建议调研报告根据XX县人大常委会XX年工作要点的安排，XX年4-8月，由县人大内司工委、部分县人大常委会委员、县人大代表等人员组成调研组，在县人大常委会副主任黄多跃同志的带领下，分别到县人社局、白石渡镇、里田镇、岩泉镇、梅田镇、黄沙镇、五岭镇等地采取个别走访、实地察看、查阅资料、召开座谈会、委托乡镇调研等方式对全县城乡居民医保工作情况进行调研，现将调研情况报告如下：一、基本情况XX年全县参保X人，参保率达X%，其中建档立卡贫困户参保X人，参保率达X%XX年度,我县城乡居民医保基金收入X万元，支出X万元，当年结余X万元，累计结余X万元全县医保定点医疗机构X所，定点药店X所，全部实行协议管理共有XX人次领取补助，受益面为X%；支付补助金X万元，其中住院基金补助X万元，人平住院补助X元统筹区域城乡居民医保政策范围内住院费用平均补助率为X%有X名重大疾病患者获得救治，补助金额达X万元在全省率先启动首个配备高拍仪的健康扶贫“一站式”结算平台，得到了省、市、县领导的高度赞扬，并作为健康扶贫工作典型推介，在《人民日报》人民论坛网、《新XX》、《XX日报》、XX经视、XX电视台等中央、省、市媒体广泛报道。

一）突出筹资，稳定参保率一是强化宣传保参保率通过加大宣传力度，引导城乡居民自觉自愿参加医保全县共悬挂横幅X条，张贴标语X张，发放宣传单X万份，发送短信X余万条二是上下联动保参保率各乡镇、部门按照各自职责，主动承担任务，落实相应措施，全力协作配合，共同把这项工作落到实处三是考核机制保参保率将城乡居民医保参保缴费工作纳入单位及个人年终考核，各乡镇参保缴费工作目标任务完成情况与年终评先评优直接挂钩，各项措施齐头并进，各级各部门合力推进，确保了参保缴费工作进度超过县政府定的98%的目标任务二）调优政策，增强满意度一是提高报销水平新政策降低了起付线，提高了报销比例，住院封顶线提高到每人每年X万元二是实施重大疾病救治和家庭病床树立医保就是保大病的观念，对儿童先心病、白血病等22种大病实行重大疾病救治，对尿毒症、肝肾移植术后等6种大病实行家庭病床管理，报销比例均不低于70%三是门诊医疗更便民对高血压、糖尿病等22类特殊病种，实行特殊门诊审批报帐制参保居民在定点村卫生室就诊时，每人每年可报60元三）完善政策，全力助推脱贫一是出台了《XX县健康扶贫工程实施方案》和《关于做好贫困人口医疗保险工作的通知》等文件。

二是对贫困人员实施“三提高、两免费、一降低和一补贴”综合保障措施三是启动“一站式”结算建立健全困难群众医疗救助脱贫新机制，有效整合卫计、民政、医保、保险、医院等部门资源，将基本医疗保险、大病保险、商业保险、民政医疗救助等政策互联互通，为贫困人员提供“一站式”即时结算服务四）加强监管，保障基金安全一是严格执行财务制度实行专户储存、专款专用、管用分开、封闭运行规范了补助核算、审核、审批、登记、兑付、复核的程序，确保基金支出安全和报帐金额准确二是严格规范医疗行为县内所有定点医院的住院补助金额实行总额控制，对每个定点医院分别确定总额标准要求医疗机构严格执行自费项目告知认可、补助信息公示等制度三是严格实行稽查核查严肃查处定点医疗机构大处方、乱检查、乱收费等违反城乡居民医保规定行为，深层次、广范围、高频次稽查，对违规违纪行为从重、从严、从快查处，确保城乡居民医保基金安全运行二、存在的问题（一）宣传力度不大，认识存在偏差1.宣传不力， 群众对医保政策知晓率不高医保政策宣传不到位、不全面、不细致、不深入，人民群众误解多，群众看到的是参保费的年年涨，却不知道报账比例也在提高，觉得年年一个样2.宣传不广，群众对缴费提标不理解。

新农合个人缴费标准，从每年10元提高到180元，年年提标，群众不清楚为什么要提标，最终要提高到什么程度缴费标准连年提高，严重挫伤了城乡居民参保的积极性，群众意见很大，甚至出现抵触心理3. 宣传不深，群众获得感、满意度不高新农合制度实施以来，补助水平不断提高，保障能力不断增强，农民群众得到了实惠，尝到了甜头，人民群众虽然有获得感、实惠感，但满意度、参与度却不高部分参保居民在参保缴费过程中抱有侥幸心理，只缴老人、小孩或身体有病的人员，年轻力壮的人员不参保，出现选择性或投机性参保现象二）稽查核查力度不大， 医保基金流失1. 目前实施的对医疗机构总额控制制度还不够科学医院在前期会想方设法用完控额，在出现超额后，又看病不积极，有推诿现象，把病人向上级医院推，增加了老百姓的负担2. 对医疗机构监管力度不够大、不够严惩处力度不够，震慑力度不大，效果不佳，典型案例查处少、宣传少、处罚到人少，只到医院，仅是罚点钱就了事3. 特殊人群就医住院的管理有待加强五保户住院问题严重，仅岩泉镇就有50多个五保户常年不住养老院却住医院，造成基金流失，医疗资源浪费4. 定点医疗机构、药店管理有待进一步规范定点单位从自身利益出发，通过开大处方，乱检查，卖高价药，乱收费等方式，实行小病大治、过度诊疗，使参保群众虽然享受了医疗补助，但实质上花了许多冤枉钱，甚至大大超过了不参合自费医疗费用，得不偿失。

过高的医疗费用吞食了居民享受的医保待遇，造成医保基金流失和低效支出三）参保工作不平衡 区域有差距1.实际参保数据、参保比例有水分为完成任务，有垫资参保现象，城乡居民医保和新农合合并后，基数还是按原来农村人口算参合比垫资参保造成没参保报帐，造成群众攀比2. 全县参保率不均衡，有些乡镇只有90%多点，有的乡镇却高达将近110%城乡差距、地区差距，工作差距，造成需求不平衡、投保不均衡，东部地区比南部地区普遍要低四）工作机制不完善 管理有漏洞1. 部门协调机制没有健全贫困人口建档立卡户变动频繁，有的上午是贫困户，下午就不是了，政策享受变动大，政策落实难，将影响到全县的精准脱贫工作2.医疗行为规范标准难统一 稽查小病大医、乱检查只能凭经验，住院指标把握不严，难以杜绝乱检查、乱治疗、乱收费等违规现象基本药物药品品种太少，无法满足小病小治的要求，造成小病大治，部分基药同一药厂出厂的同一批次的药品基药进价比市场价要高出30%如夏桑菊基药价12元一包，市场价才8元一包3. 普通门诊管理有漏洞，不合理大部分群众认为每人每年60元的门诊费是福利，一年内都要用完，没用完的，第二年会清零，都会到村卫生室套出，有的干脆折价给乡村诊所。

五）服务意识不高 影响群众获得感1. 医疗机构服务行为有待规范医疗机构追求自身利益趋势严重，城乡居民医保政策受益最大是医院，矛盾焦点也在医院，医生医德、医术、群众意识有待提高2.相关部门协调沟通不畅信息共享平台未建立，有关部门信息不能互联、互通、共享部分工作人员培训不到位，信息录入不及时、准确，有些死亡一年的建档立卡贫困户依然要求交医疗保险费3.群众报账手续繁琐不方便外伤病人、异地就医病人，由于报账程序复杂，很难一次性准备好报账所需的全部资料，往往要跑好几趟才能报销，群众意见大三、建议（一）切实加大宣传力度，努力实现参保全覆盖实行县医保中心定点医疗机构、乡镇劳保站、村社区联动，充分利用各种宣传媒介，选用群众喜闻乐见，通俗易懂的宣传方式，全方位、多层次、多渠道地宣传医疗保险政策，业务经办流程，让广大干部群众对政策有更全面、更准确的了解，使医保政策不断深入人心，实行应保尽保，让城乡居民人人都享有基本医疗保障二）切实加强医保机构自身建设，提升管理服务水平一是加快医保信息系统工程建设，提升医保信息化管理水平二是加强经办机构建设，配齐医保经办机构人员，切实保障工作经费，强化工作人员培训；确保工作高效推进，提高管理水平。

三）进一步加大对定点医疗机构的监管力度，确保基金安全一是完善监管机制，建立信誉定级评定激励机制，实行分级动态管理二是加大监管力度，强化日常监管和重点监管，严格服务协议管理，落实奖惩制度四）建立稳定的城乡居民医保参保缴费筹资长效机制适当降低居民参保个人缴费标准，提高财政配套资金的比重，报销比例的提高不能看作政绩，要考虑基金的收支平衡对是否连续参保实行差别化补助政策，减少居民参保投机性，提高居民参保积极性，确保基金平衡五）建立健全信息共享平台，畅通部门协调沟通机制普及“一站式”办结方式，方便参保群众。