16病情观察和危重病人的抢救.doc

第十六章　病情观察和危重病人的抢救 ●考什么？〔十六〕病情观察和危重病人的抢救　　1.病情观察和危重病人的支持护理〔1〕病情观察〔2〕危重病人的支持性护理2.抢救室的管理与抢救准备〔1〕抢救室的管理〔2〕抢救准备3.吸氧法〔1〕缺氧程度的判断与吸氧适应症〔2〕氧气筒和氧气表的装置〔3〕吸氧法〔4〕氧气吸入的浓度及公式换算法4.吸痰法〔1〕目的〔2〕方法〔3〕考前须知5.洗胃法〔1〕目的〔2〕方法〔3〕考前须知〔4〕各种药物中毒的灌洗液和禁忌药物6.人工呼吸器使用方法〔1〕简易呼吸器〔2〕人工呼吸机　　●最重点是什么？　　吸氧考前须知及浓度换算、吸痰法和洗胃法的要点　　●最难点是什么？　　各种药物中毒的处置方法及呼吸机的使用方法　　第一节　病情观察和危重病人的支持性护理　　一、病情观察　　病情观察是护理危重病人的前提　　〔一〕一般情况　　1.面容与表情：急性病容，病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等，见于急性热病的病人；慢性病容，病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人伤寒病人表情冷淡、反响迟钝，我们称它为“无欲貌〞；破伤风病人由于牙关紧闭显示出苦笑面容；甲亢病人为恐惧面容等等。

　　2.饮食与营养　　3.姿势与体位　　4.皮肤与黏膜　　5.休息与睡眠　　6.呕吐　　7.排泄物　　〔二〕生命体征　　1.体温的变化：体温突然升高，多见于急性感染的病人；体温低于35.O℃，见于休克和极度衰竭的病人；持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重　　2.脉搏的变化：应注意观察病人脉搏的频率、节律、强弱的变化，如出现脉率低于60次／分或高于140次／分，以及间歇脉、脉搏短绌、细脉等，均表示病情有变化　　3.呼吸的变化：应注意观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、音响等的变化如出现呼吸频率高于40次／分或低于8次／分，以及潮式呼吸、间停呼吸等，均是病情危重的表现　　4.血压的变化：应注意监测病人的收缩压、舒张压、脉压的变化，特别是观察高血压及休克病人的血压具有重要意义如收缩压持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg，多见于休克病人；如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于100mmHg，是重度高血压的表示　　〔三〕意识状态　　意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是人对环境的知觉状态意识正常的病人，其反响精确、语言清楚、思维合理、情感正常，对时间、地点、人物的判断力及定向力正常。

意识障碍是指个体对外界环境的刺激缺乏正常反响的精神状态根据其轻重程度可分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷，也可出现谵妄，这是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢的急性失调状态　　〔四〕瞳孔　　1.瞳孔的形状及大小　　〔1〕正常瞳孔：在自然光线下，瞳孔直径为2.5～5mm，圆形，两侧等大、等圆，边缘整齐　　〔2〕异常瞳孔：判断标准：瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小；瞳孔直径大于5mm为瞳孔扩大常见异常：①双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；②双侧瞳孔扩大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等；③瞳孔不等大：双侧瞳孔大小不一　　2.瞳孔对光反响 检查方法：用拇指和示指把上下眼睑分开，露出眼球，用聚光电筒直接照射瞳孔，以观察瞳孔对光线的反响正常情况下，双侧瞳孔经光线照射立即缩小，移去光源后又迅速复原，称为对光反响灵敏如瞳孔经光线照射后，其大小不随光线的刺激而变化，称为对光反响消失，常见于深昏迷或危重病人　　〔五〕自理能力　　〔六〕心理状态　　〔七〕治疗后反响的观察　　二、危重病人的支持性护理　　〔一〕密切观察生命体征　　〔二〕保持呼吸道通畅　　〔三〕确保平安　　对谵妄、躁动不安、意识丧失的病人，应合理使用保护具，以防坠床或自行拔管，确保病人平安。

对牙关紧闭或抽搐的病人，可用牙垫或压舌板〔裹上数层纱布〕放于上、下臼齿之间，以防舌咬伤；同时，室内光线宜暗，工作人员动作宜轻，以防止外界刺激而引起病人抽搐　　〔四〕加强临床护理　　1.眼的护理 对眼睑不能自行闭合的病人，可涂金霉素眼膏或覆盖凡士林纱布，以防角膜枯燥而导致角膜炎、结膜炎或溃疡的发生　　2.口腔护理 保持病人口腔清洁，每日做口腔护理2～3次，可预防口腔疾病，促进病人的食欲　　3.皮肤护理 对长期卧床的病人，定时协助病人翻身、擦洗、按摩，保持皮肤清洁枯燥，保持床单平整，防止局部组织长期受压，预防发生压疮　　4.肢体活动 长期卧床的病人，如病情允许，应指导并协助病人做肢体的被动运动或主动运动，每日2～3次，同时进行按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，防止出现肌肉萎缩、关节强直、静脉血栓等并发症　　〔五〕补充营养和水分　　〔六〕维持排泄功能　　〔七〕保持引流管通畅　　〔八〕心理护理第二节　抢救室的管理与抢救设备 　　一、抢救室的管理　　要求有专人负责，环境宽敞、整洁、安静、光线充足一切急救药品、器械等应保持齐全，严格执行“五定〞〔定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修〕制度，完好率到达100%。

　　二、抢救室的设备　　〔一〕抢救床　　抢救床最好是能升降的活动床，应另备木板一块，以便在需要时作胸外心脏按压　　〔二〕抢救车　　1.急救药品　　2.一般用物　　3.各种无菌急救包　　〔三〕急救器械　　应备有：吸氧设备、电动吸引器、电除颤器、心脏起搏器、呼吸机，简易呼吸器、心电图机、心电监护仪、电动洗胃机等第三节　吸氧法　　一、缺氧程度的判断和吸氧适应证　　〔一〕缺氧程度的判断　　根据缺氧的临床表现及血气分析检查，来判断缺氧的程度　　　　　　　　　　　　表1-16-1　缺氧程度的判断　　　　〔二〕吸氧适应证　　血气分析检查是用氧的客观指标，动脉血氧分压〔Pa02〕正常值为10.6～13.3kPa，当病人Pa02低于6.6kPa时，应给予吸氧　　1.呼吸系统疾患 如哮喘、支气管肺炎、气胸、肺气肿、肺不张等，影响了病人肺活量者　　2.心功能不全 如心力衰竭等，可使肺部充血而导致呼吸困难　　3.各种中毒引起的呼吸困难　如一氧化碳中毒、巴比妥类药物中毒等，使氧不能由毛细血管渗入组织而产生缺氧　　4.昏迷病人 如脑血管意外或颅脑损伤所致昏迷病人，使中枢受抑制而引起缺氧　　5.其他 如某些外科手术后病人，大出血休克病人，分娩产程过长或胎心音异常等。

　　二、氧气简和氧气表的装置　　〔一〕氧气筒　　1.总开关 用来控制氧气的放出，在氧气筒的顶部使用时，将总开关沿逆时针方向旋转1／4周，即可放出足够的氧气，不用时将其沿顺时针方向旋紧即可　　2.气门 是氧气自筒中输出的途径，与氧气表相连，在氧气筒顶部的侧面　　〔二〕氧气表　　组成：压力表、减压器、流量表、平安阀、湿化瓶　　〔三〕装表法　　氧气筒在存放时，应将氧气表装上，以备急用　　1.吹尘　　2.装表　　3.将湿化瓶接好　　4.检查 先翻开总开关，再翻开流量开关，检查氧气流出是否通畅、各连接部位有无漏气，检查结果正常即可关上流量开关备用　　三、吸氧法　　〔一〕鼻导管法　　1.单侧鼻导管法：此法可节省氧气，但因刺激鼻腔黏膜，长时间应用，病人会感觉不适长度约为鼻尖至耳垂的2／3　　2.双侧鼻导管法：此法病人无不适，适用于长期吸氧的病人插入双鼻孔内，深约1cm　　〔二〕鼻塞法　　可防止鼻导管对黏膜的刺激，病人感觉舒适，使用方便，两侧鼻孔还可交替使用，适用于长期吸氧的病人鼻塞大小以恰能塞住鼻孔为宜　　〔三〕面罩法　　此法会影响病人饮水、进食、服药、谈话等活动，且翻身易移位，适用于张口呼吸及病情较重的病人。

调节氧流量为6～8L／min，将面罩紧贴病人口鼻部　　〔四〕漏斗法　　使用简单，无刺激，但耗氧量大，适用于婴幼儿或气管切开的病人漏斗距离病人口鼻1～3cm处　　〔五〕头罩法　　简便，无刺激，能根据病情调节氧浓度，长时间吸氧也不会发生氧中毒，透明的头罩便于观察病情，适用于病儿吸氧注意头罩与颈部保持适当的空隙　　〔六〕氧气枕法　　适用于家庭氧疗、抢救危重病人或转移病人途中　　新购置的氧气枕首次使用，应先用水反复冲洗、揉搓，直至洁净，以免氧气枕内的粉尘吸入，引起吸入性肺炎，甚至窒息　　〔七〕氧气管道化装置〔中心供氧装置〕　　〔八〕考前须知　　1.严格遵守操作规程，注意用氧平安，做好“四防〞，即防震、防火、防热、防油　　2.用氧时，应先调节氧流量，再插管应用；停用氧时，应先拔管，再关氧气开关；中途改变氧流量时，应先将氧气管与吸氧管分开，调节好氧流量后再接上以免因开错开关，使大量气体突然冲入呼吸道而损伤肺组织　　3.用氧过程中，应密切观察病人病情　　4.氧气筒内氧气不可用尽，压力表指针降至0.5MPa时，即不可再用，以防灰尘进入，再次充气时发生爆炸　　5.持续鼻导管给氧的病人，鼻导管应每日更换2次以上，双侧鼻孔交替插管，以减少刺激鼻黏膜，及时去除鼻腔分泌物，以防堵塞鼻导管。

鼻塞给氧应每日更换面罩给氧应4～8小时更换一次　　6.对已用空和未用的氧气筒，应分别挂“空〞或“满〞的标志　　四、氧气吸入的浓度及公式换算法　　〔一〕氧气吸入浓度　　掌握吸氧浓度对纠正缺氧起着重要的作用　　〔1〕如氧浓度低于25%，无治疗价值　　〔2〕如氧浓度高于60%的，持续时间超过24小时，那么会发生氧中毒，表现为：恶心、烦躁不安、面色苍白、干咳、胸痛、进行性呼吸困难等　　〔3〕对缺氧和二氧化碳滞留同时并存者，应给予低流量、低浓度持续吸氧原因：慢性缺氧病人因长期二氧化碳分压高，其呼吸主要依靠缺氧刺激颈动脉和主动脉体化学感受器，沿神经上传至呼吸中枢，反射性地引起呼吸；如给予高浓度吸氧，那么缺氧反射性刺激呼吸的作用消失，从而导致呼吸抑制，使二氧化碳滞留更严重，发生二氧化碳麻醉，甚至呼吸停止　　〔二〕吸氧浓度和氧流量的换算法　　可用以下公式计算：　　吸氧浓度〔%〕＝21＋4×氧流量〔L／min〕第四节　吸痰法　　一、目的　　将呼吸道分泌物或误吸的呕吐物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、呼吸困难、发绀，甚至窒息适用于危重、年老、昏迷、麻醉后未清醒的病人，因咳嗽无力、咳嗽反射迟钝或会厌功能不全，导致不能将痰液咳出，或将呕吐物误吸。

　　二、方法　　〔一〕电动吸引器吸痰法　　操作要点　　〔1〕一般成人吸痰负压为40.0～53.3kPa，小儿小于40kPa　　〔2〕将吸痰管插入到所要吸痰的部位，再翻开负压，吸痰动作要轻柔，边旋转边回吸；每次吸痰时间不能超过15秒　　〔3〕先吸净口腔咽喉的分泌物后，再吸气管内的分泌物　　〔4〕痰液粘稠时可以滴入少量生理盐水再吸　　〔二〕注射器吸痰法　　〔三〕中心吸引装置吸痰法　　三、考前须知　　1.如为昏迷病人吸痰，先用压舌板或开口器将口启开，再进行吸痰；如为气管插管或气管切开病人，需经气管插管或套管内吸痰，应严格无菌操作；如经口腔吸痰有困难时，可由鼻腔插入吸引　　2.吸痰管的选择应粗细适宜，不可过粗，特别是为小儿吸痰　　3.吸痰前后，应增加氧气的吸入，且每次吸痰时间应小于15秒，以免因吸痰造成病人缺氧　　4.严格执行无菌操作，吸痰所用物品。