淋巴瘤治疗瑞金课件.ppt

淋巴瘤治疗指南瑞金医院沈志祥淋巴瘤治疗指南瑞金医院组织学分类国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究DLBCL 31%滤泡性 22%小淋巴细胞（CLL型） 6%套细胞型 6%周围T细胞 6%边缘区B细胞MALT型 5%余下各亚型均<2%组织学分类国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究淋巴瘤反应标准 体检 淋巴结 淋巴结团块 BMCR 正常 正常 正常 正常CRu 正常 正常 正常 不确定 正常 正常 >75%减少 正常或不确定PR 正常 正常 正常 阳性 正常 ≥50%减少 ≥50%减少 不相干 肝脾缩小 ≥50%减少 ≥50%减少 ≥50%减少 复发/进展 肝/脾肿大 新病灶 新病灶 重新出现 新病灶 或增加 或增加淋巴瘤反应标准 体检 Ann Arbor分期Cotswolds改良法 分期 累及部位 Ⅰ 单一淋巴结组 Ⅱ 横隔同侧多个淋巴结组 Ⅲ 横隔二侧多个淋巴结组 Ⅳ 多个结外病灶或淋巴结与结外病灶 X 包块>10cm E 结外扩展或单个孤立性结外病灶 A/B B症状：体重丢失>10%，发热，夜间盗汗 Ann Arbor分期Cotswolds改良法 分期 CLL/SLL•典型的免疫表型 CD5+ CD19+ CD20较模糊CD23+ CD10-，周期素D1(-) 需与套细胞淋巴瘤鉴别，因都是CD5+B细胞 有白血病细胞负荷——流式（包括/）明确 肿瘤克隆性•Ann Arbor分期作用有限常用改良Rai分期•低危患者存活基本上同年龄相配对照者•中危存活较短•目前各种标准治疗是不能治愈CLL/SLL典型的免疫表型 诱导治疗Ⅰ、Ⅱ期 局部RT 进展(Ann Arbor) 或观察 SLL 否 观察 进度Ⅲ期 Rai分期 CLL（低危） 是否治疗 治疗指症(Ann Arbor) 取决治疗 CLL（中危） 指症 是 CLL（高危） 治疗 诱导治疗治疗指症•希望治疗•自身免疫性血细胞减少（AIHA、ITP、纯红AA）•反复发生感染•有症状•累及脏器功能•细胞减少•就诊时肿瘤高负荷•至少6个月疾病稳定进展治疗指症希望治疗治疗单因子治疗•嘌呤类似物•烷化剂 或 联合化疗±抗体为基础治疗 （非蒽环类药物为基础） 如CVP-CTX、VCR、Pred CF±R（CTX、Flud、美罗华）治疗单因子治疗治疗随访CR 观察或 疾病进展PR 临床试验 进展 治疗指征 是 否 观察临床试验 二线治疗 局部RT Flud敏感 耐药 嘌呤类似物 烷化剂类联合化疗 治疗随访CR 观察或 疾病进CLL/SLL分类（Rai系统）分期 特征 预后 0 淋巴细胞增多，外周血L>15000/l 好 RM：L >40%Ⅰ 0期伴淋巴结肿大 中危Ⅱ 0-Ⅰ期伴脾/肝或二者均肿大 中危Ⅲ 0-Ⅱ期伴Hb<11.0g/d1或血压积<33% 高危Ⅳ 0-Ⅲ期伴血小板<100000/l 高危CLL/SLL分类（Rai系统）分期 滤泡性淋巴瘤•免疫表型： CD20+，CD10±，CD23±，bcl-2(+)(~90%) CD43(-)，CD5(-)，周期素D1（-）•细胞遗传学 特征性 t（14;18)-90%有bcl-2基因伴Ig重链位点的并列•现有的标准治疗是不可能治愈•滤泡性大细胞淋巴瘤（国际工作分类法） 滤泡性淋巴瘤（3度）（WHO/REAL） 均应以DLBCL治疗滤泡性淋巴瘤免疫表型： 滤泡性淋巴瘤（1-2度）（小和混合细胞淋巴瘤）Ⅰ、Ⅱ 局部RT±化疗 继续反应—观察 期 或扩大部位RT CR PR 或观察 复发a. 决定早期治疗时，要考虑今后ABMT需避免使用骨髓毒性方案b. 累及野RT（30-40Gy）c. 放疗可改善FFS（无失败存活），但总存活未改善 滤泡性淋巴瘤（1-2度）（小和混合细胞淋巴瘤）Ⅰ、Ⅱ  否 观察 每3m体检一次×1年 以后3-6m一次 基于临床表现—形象学 治疗指征 临床试验 ⅠⅡ期复发 或 CRⅡ期巨大腹 局部RT PR 进展部病变 是 或 Ⅲ 、 Ⅳ期 单因子或联合化疗±干扰素 或 无反应 抗体为基础的治疗±化疗 进展 最初措施 否 疾病进展疾病进展应排除转化（组织学证据）尤在下列情况：LDH 单一病灶不成比例增大 结外病灶发展 镓摄入超过原有基线 新的B症状出现发生转化——以蒽环类药物为基础的治疗疾病进展疾病进展应排除转化（组织学证据）疾病进展 无指症 观察 进展 临床试验 HDCT+SCT 或 CR 或 单因子或联合化疗 PR 临床试验 进展 或 或治疗指症 有指症 抗体为基础的治疗 观察 ±放疗±化疗 或 无反应 HDCT 局部RT 进展 或 临床试验 进展 或 个体化治疗疾病进展 无指症 观察 进展治疗指征•入选临床试验•症状•危及各脏器功能•继发于淋巴瘤的血细胞减少•就诊时巨大病灶•在6个月期间病患稳定进展•患者偏爱治疗指征入选临床试验组织学转化弥漫性B细胞淋巴瘤 临床试验既往治疗 或多种多样 广泛转化 放免治疗 或 姑息或支持治疗既往未治 局部转化 以蒽环类为基础或很少治疗 化疗±RT 组织学转化弥漫性B细胞淋巴瘤  HDCT伴SCT 或CR 临床试验 或 观察 HDCT伴SCT PR 或 临床试验 临床试验 或无反应 放免或进展 或 姑息支持 HDCT伴SCT 胃MALT淋巴瘤•表现：胃脘疼痛、消化不良、非特异性上消化道症状•内窥镜：溃疡、胃炎、弥漫性胃增厚•2/3患者当伴随HP感染被成功治疗后，局限的胃MALT淋巴瘤得到CR•典型免疫表型：CD5-，CD10-，CD20+，CD23±，CD43±，周期素D1-，bcl-2滤泡-•HP(+)，活检为非诊断性不典型淋巴样浸润 —— HP治疗前，再次活检，以证实或排除胃MALT淋巴瘤胃MALT淋巴瘤表现：胃脘疼痛、消化不良、非特异性上消化道症非胃部MALT淋巴瘤•NCCN放弃高度MALT淋巴瘤术语，认为即DLBCL•并不存在明确的感染相关，抗生素治疗无效 （除某些皮肤MALT淋巴瘤——疏螺旋体）•病变局限——RT——且可被治愈•某些部位——肺、皮肤、甲状腺、结肠、乳腺 ——首选外科手术•晚期患者——治疗方法与滤泡性淋巴瘤似 （Ⅲ、Ⅳ）•组织学为侵袭性：MALT淋巴瘤与大细胞淋巴瘤共存——治疗同DLBCL非胃部MALT淋巴瘤NCCN放弃高度MALT淋巴瘤术语，认为胃MALT治疗•共存DLBCL应排除 若DLBCL与胃MALT共存——治疗同DLBCL•分期治疗 IE期 常给予HP抗生素治疗 3个月再内镜检查 Hp(+) 再次分期/HP活检 若有症状可提前检查 IE或Ⅱ 可考虑抗H.P.治疗 Hp(-) 或 RT（30-36Gy）胃MALT治疗共存DLBCL应排除 化疗 （单因子或联合） 内镜Ⅲ和Ⅳ期 有治疗指征 或 再分期(晚期病变) 局部RT 少见 无治疗指征 观察 治疗指征•GI出血•诊断时巨大肿瘤•症状•至少6个月期间疾患进展危及各脏器功能•患者偏爱治疗指征GI出血 HP(-)淋巴瘤(-) 观察 HP(-)淋巴瘤(+) 无症状 再观察3个月3个月内镜 或局部RT活检分期 有症状 RT HP(+)淋巴瘤(-) 二线抗生素 HP(+)淋巴瘤(+) 病情稳定——二线抗生素 病情进展——RT•活检排除大细胞淋巴瘤•再评价：疾病缓慢反应或无进展——继续观察 HP(-)淋巴瘤(-) HP(-)淋巴瘤(-) 观察 HP(-)淋巴瘤(+) 局部RT（若既往未治）6个月内镜 或选择病例继观活检分期 HP(+)淋巴瘤(-) 考虑其他抗生素治疗 HP(+)淋巴瘤(+) 局部RT（若既往未治） 考虑其他抗生素 HP(-)淋随访内窥镜•最佳时间不清楚•结果——CR——观察——内镜随访 RT后复发——参阅滤泡性淋巴瘤 治疗指征 抗生素治疗后复发：系统性：同上 局灶性：RT随访内窥镜最佳时间不清楚套细胞淋巴瘤•免疫表型：CD5+ CD10± CD20+ CD23- 周期素D1(+) CD43+•独特染色体易位 t(11;14) — 1/3患者•国际工作分类法：弥漫性小、有裂细胞淋巴瘤•具有惰性和侵袭性NHL的最坏特征 无惰性自然病程，有侵袭性NHL相似特征 传统化疗无法治愈，无病生存、总生存较短•某些MCL：CD5- CD23+——测周期素D1套细胞淋巴瘤免疫表型：CD5+ CD10± CD20+ CD套细胞淋巴瘤 诱导 临床试验 CR 复发 Ⅰ、Ⅱ 或（表现为局部） 联合治疗 PR 临床试验 罕见 或 RT 进展 或 观察 （选择病例）•临床试验：如HDT+SCT套细胞淋巴瘤  临床试验 CR 复发 或Ⅲ 联合治疗 PR 临床试验*Ⅳ 或 某些选择病例 进度 观察* 临床试验：HDT+SCT 二线治疗方案伴姑息意图 临床试验 弥漫大B细胞淋巴瘤•最常见成人的淋巴样肿瘤•典型免疫表型：CD20+，CD45+，CD3-•鉴别：周围T细胞淋巴瘤、间变型大细胞 （CD30）淋巴瘤、TdT和CD79（淋巴 母细胞淋巴瘤）治疗原则：也适于间变型大细胞淋巴瘤、 周围T细胞淋巴瘤 3度滤泡性淋巴瘤弥漫大B细胞淋巴瘤最常见成人的淋巴样肿瘤弥漫大B细胞淋巴瘤诱导治疗考虑肿瘤溶解综合症的预防 非大包块f CHOP3-4疗程+RTⅠ、Ⅱ期 （<10cm） （36-40Gy）（淋巴累及区） 大包块 CHOP6~8疗程fRT （≥10cm） （36-40GY）（淋巴累及区） f：若LDH±2MG±明显胸腔内病变 （甚至<10cm)——CHOP×6疗程+RT弥漫大B细胞淋巴瘤诱导治疗考虑肿瘤溶解综合症的预防  CHOP6-8疗程h 低/低中危 +美罗华（>60y） （IPI0-1） ±美罗华（≤60y）Ⅲ、Ⅳ期e +年龄调整 高/中高危 临床试验iIPI （IPI≥2） 或 CHOP6-8方程 +美罗华（>60y） ±美罗华（≤60y）e：某些病例（睾丸、副鼻窦、硬膜外、BM）CNS预防h：目前临床研究CHOP最理想，但其他以蒽环类为基础 ——可接受i：可包括高剂量治疗  3-4疗程后重复所有阳性研究  中期分期 （包括镓67和PET） 随访 CR — 继续完成总疗 完成所有治疗 程6-8CHOP 重复所有阳性研究  随访PR — 同上或考虑 若有残余病变 其他治疗 再次活检无反应或进展 —— 见复发治疗 3-4疗程后重复所有阳性研究  中期分期随访CR 每3个月随访×2年 每6个月随访×3年PR无反应 复发治疗或进展 镓67和PET可判断CT扫描中残余病灶随访复发治疗 是: 新的非交叉 CR 大剂量治疗 是: HDCT+SCT 耐药方案 PR 候选人 大剂量治 （ICE、DHAP 否: 临床试验个疗候选人 MINE） 体化治疗 否: 个体化治疗 无反应 —— 临床试验或支持姑息临床试验或个体化治疗：任何患者经3个连续化疗仍进展，不可能从现有方案中得到好处，除掉那些有较长无病间期者复发治疗 是: 新的非弥漫大B细胞淋巴瘤所有患者：年龄>60 IPI：低 0-1 LDH>1×正常值 低中 2 PS 2~4 中高 3 Ⅲ或Ⅳ 结外累及>1个部位 高 4-5 年龄调整IPI患者≤60 Ⅲ或Ⅳ 低 0 PS 2-4 低中 1 LDH>1×正常值 高中 2 高 3弥漫大B细胞淋巴瘤所有患者：年龄>60 高度侵袭性淋巴瘤•Burkitt淋巴瘤（WHO分类） 淋巴母细胞淋巴瘤 二者均为指数级生长速率，易于播散 骨髓和胸膜及与ALL重叠特征，典型累及结 外病变。

T细胞淋巴母细胞淋巴瘤常发生于 青年男性，常表现为纵隔高度侵袭性淋巴瘤Burkitt淋巴瘤（WHO分类）•免疫表型： Burkitt: SIg+ CD10+ CD20+ TdT- Ki67+ (100%)bcl-2- 淋巴母细胞(T): SIg- CD1a± CD2+ CD3± CD4/8†† CD7+CD19/20- TdT+ CD10- 淋巴母细胞(B): SIg- CD10+ CD19+ CD20± TdT+（除非它们是BL或ALL-L3）•细胞遗传学: Burkitt淋巴瘤8号异常t(8;22) t(2;8)，t(8;14) 淋巴母细胞淋巴瘤：各有变异免疫表型：Burkitt 淋巴瘤 低 正常LDH 危险判断 完全切除腹部病灶 或单个腹部外病灶 高注意预防肿瘤溶解综合症Burkitt 淋巴瘤 诱导治疗c 随访 复发 临床试验或 CR—每2个月×1年 临床试验 联合化疗包括 每3个月×1年 或支持治疗 强烈烷化因子 每6个月×1年低危 蒽环类 LP