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病例讨论病例讨论l患者王XX，女，67岁，主因“阵发胸痛15年，加重1月”经门诊以“冠心病”收入院现病史现病史l患者于15年前于做家务时出现胸部闷痛，位于胸骨中段后，约手掌范围大小，无放射，不伴憋气、大汗，持续约30分钟可缓解反复发作，约3-5天发作一次，多于活动中出现，均于含服“硝酸甘油”或“速效救心丸”后约30分钟可缓解l近1月胸痛发作频繁，轻微活动如擦地、做家务时出现胸痛，症状同前，持续约30分钟可缓解每天发作1-2次既往史既往史l有“高血压病”史20余年，血压最高达250/? mmHg有“高脂血症”史1年有“2型糖尿病”史2-3年吸烟史5年，约2-3支/天，未戒烟入院查体入院查体l体温36.5摄氏度，脉搏69次/分，呼吸18次/分,血压210/105 mmHg，神志清楚，精神尚可，步入病房，平卧位双侧颈静脉无充盈，甲状腺未扪及肿大双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心界左大，心率69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音腹平坦，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾未触及，双下肢无水肿辅助检查辅助检查l心电图：窦性心律，心室率69次/分，V3-V6导联ST段水平压低约0.05-0.15mv。

lcTNI示<0.30ng/mlBNP 28ng/ll生化全项：GLU 6.03mmol/l,TG 1.68 mmol/l,CHO 4.30mmol/l,HDL-C 1.09 mmol/l,LDL-C 2.68mmol/ll血常规、肿瘤三项、心肌酶、凝血系列未见异常辅助检查辅助检查l心脏彩超：左室增大，LVd 55.7mm，升主动脉增宽，主动脉瓣反流（少量），EF 58.5%辅助检查辅助检查l冠状动脉造影：冠状动脉分布呈右优势型，LAD近中段弥漫性病变，最重处70%狭窄，中段可见瘤样扩张，远端70%局限狭窄，LCX开口70%狭窄，近段70%局限狭窄，主OM近段40%狭窄，RAD中段节段性病变，最重处80%狭窄，远段70%狭窄讨论目的讨论目的 进一步治疗方案选择 冠心病危险评分与决策冠心病危险评分与决策drug PCICABG2012年中国经皮冠状动脉介入治疗指南年中国经皮冠状动脉介入治疗指南危险评分和风险分层危险评分和风险分层l欧洲心脏危险评估系统欧洲心脏危险评估系统( EuroSCORE)：用于：用于预测外科手术死亡率主要应用于血运重建的预测外科手术死亡率。

主要应用于血运重建的风险评估及策略选择风险评估及策略选择lSYNTAX评分系统评分系统：是：是PCI人群术后人群术后MACE的的独立预测因素，但不适用于独立预测因素，但不适用于CABG术后术后MACE的预测可通过确定的预测可通过确定PCI术后高风险人群从而术后高风险人群从而有助于选择最佳治疗策略有助于选择最佳治疗策略 危险评分和风险分层危险评分和风险分层l美国国家心血管注册数据库风险评分体系美国国家心血管注册数据库风险评分体系( NCDRCathPCI)：已得到了接受：已得到了接受PCI患者的验患者的验证，仅用于证，仅用于PCI患者的风险评价患者的风险评价  l美国外科医师协会评分美国外科医师协会评分( STS)及年龄一肌酐一及年龄一肌酐一射血分数射血分数( ACEF)评分：已经过外科手术患者评分：已经过外科手术患者验证，仅用于外科手术风险的评价验证，仅用于外科手术风险的评价 危险评分和风险分层危险评分和风险分层l对对NSTE-ACS推荐采用全球急性冠状动脉事件推荐采用全球急性冠状动脉事件注册注册( GRACE)危险评分作为危险分层的首选危险评分作为危险分层的首选评分方法建议根据评分方法。

建议根据GRACE评分是否评分是否>140及及高危因素的多少，作为选择紧急高危因素的多少，作为选择紧急(<2 h)、早期、早期(<24 h)以及延迟（以及延迟（72 h内）有创治疗策略的内）有创治疗策略的依据SYNTAX评分系统评分系统l多支病变采用何种血运重建方法一直是多支病变采用何种血运重建方法一直是争论的焦点争论的焦点l对于病变既适于对于病变既适于PCIPCI又适于又适于CABGCABG且预期外且预期外科手术死亡率低的患者，可以采用科手术死亡率低的患者，可以采用SYNTAXSYNTAX积分帮助制定治疗决策积分帮助制定治疗决策SYNTAX评分系统评分系统l20092009年年3 3月月5 5日，日，SYNTAXSYNTAX（心脏外科与介（心脏外科与介入治疗狭窄冠脉）研究结果在《新英格入治疗狭窄冠脉）研究结果在《新英格兰医学杂志》（兰医学杂志》（N Engl J Med 2009N Engl J Med 2009，，360: 961360: 961）正式发表该研究是第一个）正式发表该研究是第一个比较比较DESDES和和CABGCABG治疗左主干病变和治疗左主干病变和3 3支血支血管病变的临床随机试验，该研究引入了管病变的临床随机试验，该研究引入了SYNTAXSYNTAX评分系统，整体评估冠状动脉病评分系统，整体评估冠状动脉病变的复杂程度。

变的复杂程度SYNTAX评分系统评分系统lSYNTAX研究主要入选了来自欧洲和美国的共3075例左主干和（或）三支病变患者，其中1800例患者经心脏外科及心脏内科介入医师评估接受PCI或CABG均可后，后随机分为PCI组903例（使用TAXUS支架），CABG组897例其研究终点为主要不良心脑血管事件（MACCE），包括全因死亡、脑卒中、心肌梗死以及再次血运重建术SYNTAX试验试验1年研究结果年研究结果l在在低低分区分区( (0 0～～2222分分) )，，PCIPCI与与CABGCABG的效果的效果相当l在在中中分区分区( (23—3223—32分分) )，对于单纯左主干，对于单纯左主干病变患者，病变患者，CABGCABG与与PCIPCI效果仍然相当，但效果仍然相当，但在在3 3支病变人群中，支病变人群中，CABGCABG优于优于PCIPCIl在在高高分区分区( (≥33≥33分分) )，，CABGCABG的主要不良心的主要不良心脑血管事件脑血管事件(MACCE)(MACCE)发生率明显低于发生率明显低于PCIPCISYNTAX评分系统评分系统lSYNTAX评分系统主要根据冠状造影结果，采用冠脉树16段法，结合冠状动脉分布优势类型、病变部位、狭窄程度、病变数目及病变的具体特征对直径≥1.5mm，狭窄程度≥50%的病变进行综合分析而最终得到的一个评分。

SYNTAX评分系统评分系统l该评分系统包括12个问题，包括优势类型、病变数目、累及节段和病变特征（完全闭塞病变、三分叉、分叉病变、开口病变、严重迂曲病变、病变长度＞20mm、严重钙化病变、血栓病变、弥散/小血管病变）SYNTAX评分系统评分系统lSYNTAX评分过程中，每个病变应该独立进行评分，最终所有病变评分的相加的总和定义为该患者冠脉病变复杂程度的积分SYNTAX评分系统评分系统l冠状动脉参照改良的AHA标准分为16个节段，不同节段的评分标准则根据其供血范围进行，主要以后降支由何侧支血管提供为基准，将每一部分的血管给予其对应的权值，权值越大，其供血范围越大区段号区段号号段定义号段定义号段解释号段解释左优势型左优势型右优势型右优势型1右冠近端右冠近端右冠开口至第一锐缘支起始部右冠开口至第一锐缘支起始部102右冠中段右冠中段第一锐缘支起始部至第二锐缘第一锐缘支起始部至第二锐缘支起始部支起始部103右冠远段右冠远段左优势中为第二锐缘支起始部左优势中为第二锐缘支起始部以后部分；右冠优势中为第二以后部分；右冠优势中为第二锐缘支起始部至后降支起始部锐缘支起始部至后降支起始部104后降支后降支1/16来自右冠后来自右冠后侧支侧支后降支发出以后部分，只存在后降支发出以后部分，只存在右优势型右优势型0.5/16a来自右冠后来自右冠后侧支侧支0.5/16b来自右冠后来自右冠后侧支侧支0.5/16c来自右冠后来自右冠后侧支侧支0.5/5左主干左主干566前降支近段前降支近段 前降支开口至第一对角支前降支开口至第一对角支3.53.57前降支中段前降支中段 第一对角支至第二对角支第一对角支至第二对角支2.52.58前降支远段前降支远段 第二对角支发出以后第二对角支发出以后119第一对角支第一对角支119a第一对角支第一对角支副支副支1110第二对角支第二对角支0.50.5                        病变分类病变分类                        分值分值        狭窄程度　    完全闭塞                                        ×5　    明显狭窄（50%～99%）              ×2   完全闭塞完全闭塞　               病程＞3个月或时间不明                  +1　    钝性残端                                         +1　    桥状侧支                                         +1　    闭塞远段显影程度                          +1/未显影病变节段　    边支：存在，＜1.5mm                   +1　    多个边支＜1.5mm或≥1.5mm        +1   三分叉病变三分叉病变　 1个病变节段                                      +3　 2个病变节段                                      +4　 3个病变节段                                      +5　 4个病变节段                                      +6    分叉病变　Type A, B, C                                    +1　Type D, E, F, G                                +2    成角＞成角＞70度度                                       +1    开口狭窄开口狭窄                                           +1    严重扭曲严重扭曲                                           +2    病变长度＞病变长度＞20mm                             +1    严重钙化严重钙化                                           +2    血栓性病变血栓性病变                                       +1    弥漫性弥漫性/小血管病变小血管病变                           +1/每个病变节段 本例患者本例患者SYNTAX评分评分lLAD LAD 近段3.5×2=7 严重钙化 2 中段2.5×2=5 病变迂曲 2 长度>20mm 1, 共计17分lLCXLCX 近段0.5×2×2=2，OM 1×2=2， 严重钙化 2 ,开口病变 1，共计7分lRCARCA 近段1×2=2，严重钙化 2 中段1×2=2，左室后支1×2=2， 共计8分 总分总分= =17+7+8=3217+7+8=32分分                 SYNTAX评分系统评分系统l在在低低分区分区( (0 0～～2222分分) )，，PCI与CABG的效果相当。

可根据可根据患者个体特征、患者和医生意向选择患者个体特征、患者和医生意向选择PCIPCI或或CABGCABGl在在中中分区分区( (2323～～3232分分) )，，对于单纯左主干病变患者，CABG与PCI效果仍然相当，但在3支病变人群中，CABG优于PCI3 3支病变的患者应选择支病变的患者应选择CABGCABG，左主干病变患，左主干病变患者可根据意向选择者可根据意向选择PCIPCI或或CABGCABGl在在高高分区分区( (≥33≥33分分) )，，CABGCABG的主要不良心脑血管事件的主要不良心脑血管事件(MACCE)(MACCE)发生率明显低于发生率明显低于PCIPCI应选择应选择CABGCABG，预后较，预后较PCIPCI为佳SYNTAX评分系统评分系统的的不足不足lSYNTAX评分是一种建立在冠状动脉解剖基础上的危险分层工具，只包括了冠状动脉解剖特点，未包含临床特点lSYNTAX研究目前仅随访了2年，还需长期随访来确定远期疗效及价值 l积分的计算方法较为复杂，临床上可操作性不佳，尤其对于急诊病人不能适用，需要进一步的改进和完善 l没有将术者的经验、技术纳入考量当中，而术者的经验、完成手术例数、技术的熟练程度显然对无论哪一种血管成形术后的终点都是存在显著影响的。

Thank you！！。