中医专长中医内科学腹痛.docx

腹痛腹痛是指胃肮以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证腹部分大腹、小腹和少腹脐以上为大腹，属脾胃，为足太阴、足阳明经脉所主；脐以下为小腹，属 肾、大小肠、膀胱、胞宫，为足少阴、手阳明、手足太阳经脉及冲、任、带脉所主；小腹两侧为少腹，属 肝、胆，为足厥阴、足少阳经脉所过要点一概述《内经》最早提出腹痛的病名，《素问•气交变大论》说：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病 腹痛并提出腹痛由寒热之邪所致《仁斋直指方》对不同腹痛提出分类鉴别，为寒热、死血、食积、痰饮、虫积等李东垣将腹痛按三阴经及杂病进行辨证论治强调“痛则不通”的论点王清任、唐容川对腹痛有进一步的认识，唐氏在《血证论》中曰：“血家腹痛，多是瘀血并指出 瘀血在中焦，可用血府逐瘀汤，瘀血在下焦，应以膈下逐瘀汤治疗，对腹痛辨治提出新的创见腹痛是临床上极为常见的一个症状，内科腹痛常见于现代医学的肠易激综合征、消化不良、胃肠痉挛、 不完全性肠梗阻、肠粘连、肠系膜和腹膜病变、腹型过敏性紫瘢、泌尿系结石、急慢性胰腺炎、肠道寄生 虫等，以腹痛为主要表现者，均可参照本节内容辨证施治凡外科、妇科疾病及内科疾病中的痢疾、积聚 等出现的腹痛应参考相关科目及本书有关章节。

要点二病因病机（一） 腹痛的病因1. 外感时邪风、寒、暑、湿、热一内舍于中焦f脾胃失调，气机受阻f不通则痛风寒一一寒凝气滞一经脉受阻一不通则痛暑热或寒邪不解，郁而化热一湿热壅滞，气机阻滞，腑气不通一不通则痛2. 饮食不节暴饮暴食一食积不化，损伤脾胃过食肥甘厚腻或辛辣一湿热内生一损伤脾胃，气机失于调畅一腑气通降不利过食生冷一寒湿内停，损伤脾胃3. 情志失调情志怫郁，恼怒伤肝一肝失条达一气血郁滞肝气横逆，克伐脾胃一脾胃不和，气机不畅一不通则痛4. 阳气素虚素体脾阳不振过服寒凉，损伤脾阳一寒湿内停一脾阳衰惫，气血不足一脏腑失于温煦一腹痛久病肾阳不足一脏腑失于温煦一腹痛久延不愈（二） 腹痛的基本病机及转化腹中有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱、胞宫等脏腑，并为足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带 等经脉循行之处，上述诸病因，皆可导致相关脏腑功能失调，使气血郁滞，脉络痹阻，不通则痛腹痛发病涉及脏腑与经脉较多，病理因素主要有寒凝、火郁、食积、气滞、血瘀病理性质不外寒、 热、虚、实四端本病的基本病机为脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，“不通则痛”，或脏腑经脉失养，不荣 而痛要点三诊断和类证鉴别（一） 腹痛的诊断要点1. 凡是以胃胱以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。

其疼痛性质各异，若病因外 感，突然剧痛，伴发症状明显者，属于急性腹痛；病因内伤，起病缓慢，痛势缠绵者，则为慢性腹痛临 床可据此进一步辨病2. 注意与腹痛相关病因，脏腑经络相关的症状如涉及肠腑，可伴有腹泻或便秘；寒凝肝脉痛在少腹, 常牵引睾丸疼痛；膀胱湿热可见腹痛牵引前阴，小便淋沥，尿道灼痛；蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎，时作时止; 瘀血腹痛常有外伤或手术史；少阳表里同病腹痛可见痛连腰背，伴恶寒发热，恶心呕吐3. 根据性别、年龄、婚况，与饮食、情志、受凉等情况，起病经过，其他伴发症状，鉴别何脏何腑受 病，明确病理性质二） 类证鉴别1. 腹痛与胃痛胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛亦时有腹痛的表现，常需鉴别胃痛部位在心下 胃脏之处，常伴有恶心、暧气等胃病见症，腹痛部位在胃肮以下，上述症状在腹痛中较少见2. 腹痛与其他内科疾病中的腹痛症状许多内科疾病常见腹痛的表现，此时的腹痛只是该病的症状如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤 白脓血；积聚之腹痛，以腹中包块为特征等而腹痛病证，当以腹部疼痛为主要表现3. 腹痛与外科、妇科腹痛内科腹痛常先发热后腹痛，疼痛一般不剧，痛无定处，压痛不显；外科腹痛多后发热，疼痛剧烈，痛 有定处，压痛明显，见腹痛拒按，腹肌紧张等。

妇科腹痛多在小腹，与经、带、胎、产有关，如痛经、先 兆流产、宫外孕、输卵管破裂等，应及时进行妇科检查，以明确诊断要点四辨证论治（一） 腹痛的辨证要点1. 辨腹痛性质腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减者，为寒痛；痛在脐腹，痛处有热 感，时轻时重，或伴有便秘，得凉痛减者，为热痛；腹痛时轻时重，痛处不定，攻冲作痛，伴胸胁不舒， 腹胀，暧气或矢气则胀痛减轻者，属气滞痛；少腹刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，经常夜间加剧, 伴面色晦暗者，为血瘀痛；因饮食不慎，肮腹胀痛，暧气频作，暧后稍舒，痛甚欲便，便后痛减者，为伤 食痛；暴痛多实，伴腹胀，呕逆，拒按等；久痛多虚，痛势绵绵，喜揉喜按2. 辨腹痛部位胁腹、两侧少腹痛多属肝经病证；大腹疼痛，多为脾胃病证；脐腹疼痛多为大小肠病证；脐以下小腹 痛多属肾、膀胱、胞宫病证二） 腹痛的治疗原则治疗腹痛多以“通”字立法，应根据辨证的虚实寒热，在气在血，确立相应治法在通法的基础上， 结合审证求因，标本兼治属实证者，重在祛邪疏导；对虚痛，应温中补虚，益气养血，不可滥施攻下 对于久痛入络，绵绵不愈之腹痛，可采取辛润活血通络之法三） 腹痛的分证论治1. 寒邪内阻证腹痛拘急，遇寒痛甚，得温痛减，口淡不渴，形寒肢冷，小便清长，大便清稀，舌质淡，苔白腻，脉 沉紧。

治法：散寒温里，理气止痛代表方：良附丸合正气天香散加减常用药：高良姜、干姜、紫苏、乌药、香附、陈皮等临证备要一一温通法治疗腹痛：是以辛温或辛热药物为主体，配合其它药物以收“通则不痛”之效 辛温、辛热药物的主要作用一一温运脏腑，驱散里寒，促进气血流畅，燥湿通络临床多与其它治法配合 应用：① 配理气药一一如香附、乌药、木香、陈皮、枳壳、槟榔等；② 配养阴补血药一一当归、白芍；③ 配活血化瘀药一一桃仁、红花、赤芍、川萼、丹皮等；④ 配补气药一一党参、白术、黄茧等；⑤ 配甘缓药物一一甘草、大枣、饴糖等2. 湿热壅滞证腹痛拒按，烦渴引饮，大便秘结，或澹滞不爽，潮热汗出，小便短黄，舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑 数治法：泄热通腑，行气导滞代表方：大承气汤加减常用药：大黄、芒硝、厚朴、枳实等临证备要一一①急性胰腺炎：常用清热通腑法治疗，以清热解毒药物（金银花、黄苓、黄连等）与通 腑药（大黄、枳实、芒硝、虎杖）为主体，前者可苦寒泻热解毒，后者泻热通便，荡涤胃肠，共奏清热散 结、积滞外消、其痛自消着功不完全性肠梗阻：可用调胃承气汤加木香、槟榔等理气之品，收理气通腑 之效3. 饮食积滞证胱腹胀满，疼痛拒按，暧腐吞酸，厌食呕恶，痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结，舌苔厚腻，脉滑。

治法：消食导滞，理气止痛代表方：枳实导滞丸加减常用药：大黄、枳实、神曲、黄苓、黄连、泽泻、白术、茯苓等临证备要一一虫积腹痛：① 蛔虫一一先安蛔，再行驱虫，驱虫之后仍腹痛者，须再安蛔，不宜连续驱虫蛔虫病久，气血亏虚, 脾胃虚弱者，先补益脾胃，正气恢复后，再予驱虫驱虫：化虫丸、乌梅丸蛔厥者，乌梅丸合四逆散、 金铃子散加减② 绦虫一一以杀虫、驱虫为主，同时佐以泻下药促进虫体排出驱虫可用槟榔、南瓜子、仙鹤草等， 驱虫后再调理脾胃（六君子汤）4. 肝郁气滞证腹痛胀闷，痛无定处，痛引少腹，或兼痛窜两胁，时作时止，得暧气或矢气则舒，遇忧思恼怒则剧， 舌质红，苔薄白，脉弦治法：疏肝解郁，理气止痛代表方：柴胡疏肝散加减常用药：柴胡、枳壳、香附、陈皮、芍药、甘草、川萼等5. 瘀血内停证腹痛较剧，痛如针刺，痛处固定，经久不愈，舌质紫黯，脉细涩治法：活血化瘀，和络止痛代表方：少腹逐瘀汤加减常用药：当归、川萼、赤芍、甘草、延胡索、蒲黄、五灵脂、肉桂、干姜、小茴香等临证备要一一过敏性紫瘢腹痛（金明义）蒲黄、五灵脂、当归、桃仁、茜草、丹参、川萼、土元各15, 白芍25g、藕节15g、三七粉5g （冲）水煎服腹型过敏性紫瘢为瘀血阻于脉络，血流不畅溢于脉外，停于 皮下则见肌翊，血蓄于腹，脉络不通，不通则痛，故腹痛。

其中血瘀为本，出血疼痛为标，瘀散血值疼痛 自然消失在治疗上应选用即能活血又能止血的药物，如蒲黄、三七、五灵脂、茜草，不要选用单纯活血 或固涩止血的药物，以防瘀血加重6.中虚脏寒证腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷，神疲乏力，气短懒言，胃纳不佳，面色无华，大便澹薄， 舌质淡，苔薄白，脉沉细治法：温中补虚，缓急止痛代表方：小建中汤加减常用药：桂枝、生姜、芍药、炙甘草、饴糖、大枣、党参、白术等速记：腹痛寒良湿热承，脏寒小建食导滞，滞柴血瘀少腹逐临证备要一一肝寒腹痛（戴丽三）验方霹雳汤：黑附子30g、炒吴茱萸6g、丁香4g、木瓜6g、丝瓜络 6g、灶心土 30g方中附子壮阳补火，散寒逐湿，治脾胃虚冷；吴茱萸温肝散寒，散湿开郁，驱厥阴之浊邪， 为治心腹疼痛之要药；丁香温中降逆、暖肾，治心腹冷痛，且壮阳；木瓜平肝达郁、舒筋止痛；丝瓜络通 经络，行血脉；灶心土温中燥湿，暖胃止痛《本草便读》：“其功专入脾胃，有扶阳退阴散结除邪之意预防调护1. 饮食调摄：饮食有节，忌暴饮暴食，忌食生冷、不洁之物，少食过于辛辣、油腻食物养成良好的 饮食习惯，细嚼慢咽，饭后不宜立即参加体育活动进食易消化、富营养的食物：虚寒一一宜进热食；热症一一宜进温食；食积一一宜暂禁饮食或少食。

2. 解除思想顾虑，疼痛剧烈者卧床休息3. 密切观察患者的面色、腹痛部位、性质、程度、时间、腹诊情况、二便及其伴随症状，并注意观察 腹痛与情绪、饮食寒温等因素的关系4. 如出现腹痛剧烈、拒按、冷汗淋漓、四肢不温、呕吐不止等症状一一须警惕出现脱证，必须立即处 理专方论治一、急、慢性胰腺炎1. 加味大承气汤生大黄15-30g （后下）、芒硝9g （冲），黄苓、枳实、厚朴、柴胡、白芍、丹皮、桃 仁各12g、延胡索10g、败酱草30g、木香、甘草各6g,水煎服，日1剂功用一一清热解毒，通腑攻下2. 胆胰合剂茵陈蒿30-60g＞生大黄12-15g （后下）、龙胆草12g、析子10g、枳实、半夏、柴胡、黄 英苓、竹茹、白芍各12g、川萼10g、木香、甘草各6g水煎服，日1剂功用一一清肝解毒，燥湿利胆3. 清胰汤生大黄、柴胡、元胡、芒硝（炜）各10g、乌药15g、黄苓、木香各9g水煎服，日1剂功 用一一疏肝解郁，泻火通便二、胆道蛔虫症1. 理中安蛔汤乌梅30g、细辛6g、川椒10g、槟榔15g、川楝子12g、生大黄（后下）10g、鲜苦楝皮、 使君子各24g、水煎服，日1剂作用一一温中散寒，理气驱蛔2. 椒梅槟贯汤乌梅、黑醋各30g、川楝子10g、贯众60g、槟榔、木香、枳壳、厚朴各15g、苦楝皮12g。

水煎服，日1剂功用一一安蛔杀虫，理气解痉止痛二、肠梗阻1. 宽肠理气汤太子参30g、厚朴15g、大黄20g （后入）枳实、木香各15g、芒硝15-20g （兑服）每 次煎至50-100ml为宜，分次服用功用——宽肠理气2. 攻阻汤大黄、赤芍、枳实、茯苓、桃仁各12g厚朴、元胡、莱成子各15g、甘草3g、元明粉18g （冲） 水煎服，日1剂3. 厚朴三物汤厚朴35g、枳实30g、生大黄20g每剂加水500ml,煎成200ml,二次分服功用 行气消痞，导滞通便。