社区卫生服务站设置申请书模版.docx

社区卫生服务站设置申请书申请单位： （章）法定代表人：（章）主要负责人： （章）申报的名称： （社区卫生服务站）地址：联系：邮政编码：填表日期： 年 月 日—填好后请复制3份送交县卫生局基妇科—-医疗机构登记代码：口口口口口口口口口口口口口口口口口口所有制形式： （全民集本私人秘陪资合作、其他）机构性质：口营利性、口非营利性注册资金： （万元）服务方式：■口社区口门诊口住院口家庭病床口巡诊口其他服务项目： 房屋建筑面积： 皿设置床位： ~^张职工人数： 人核准登记附设药房（药柜）的药品种类（写不下可加页）：法定代表人资料：姓名 性别 出生年月 _专业 职务 职称学历 主要负责人资料：姓名 性别 出生年月专业 职务 职称 学历一、 机构设置（一） 服务半径 公里，覆盖 平方公里，服务范围是 ；（二） 有（无）示意图：口标牌规范、口环境优美、口卫生整洁、口功能分区合理三） 站服务常住人口为 人四） 配备人员与服务人口比例二、基本设施（―）社区卫生服务站的房屋建筑面积 皿为口国有产权、口自主产权、口租赁、口其他二）科室设置有：口全科诊室、口治疗室、口处置室、 口预防接种室、口健康信息管理室其他科室有： （四）社区卫生服务站常用设备：口诊断床、口听诊器、口血压计、口体温计、口心 电图机、口观片灯、口身高体重器、口出诊箱、口治疗 推车、口急救箱、口供氧设备、口电冰箱、口脉诊枕、 口针灸器具、口火罐、口必要的消毒灭菌设施、口药品 柜、口档案柜、口电脑及打印设备、口等通讯设备、 口健康教育影像设备、口污水处理设备其他设备：（五）已获得 、 定点医疗保险，并有（无） 《甘肃省基本医疗保险药品目录》规定的常用药品和急救药品。

人员类别经全科 医师培 训（人）从事主要 工作执业注册地 点坐诊（人）公卫（人）本站（人）其他（人）一、执业医师类 人其中：1、西医类高级职称人；中级职称人；执业医师人；执业助理医师 人；2、中医类中级以上（含中级）职称人三、人员配置=1中医（中西结合）执业医师人中医助理执业医师人二执业护士类 人其中：高级职称人 中级职称人 执业护师人 执业护士 人三、其他：公卫及其他人员情况根据卫生部《管理办法》（卫妇社发〔2006〕239号） 第五章执业规则与业务管理制定了：1、 口各类人员职业道德规范与行为准责；2、 口各类人员岗位责任制；3、 口各类人员培训、管理、考核与奖惩制度；4、 口社区基本公共卫生服务和基本医疗服务技术和工 作规范；5、 口社区常见病的诊疗制度6、 口医疗差错及事故防范制度；7、 口服务质量管理与考核评价制度；8、 口医疗废物管理制度；9、 口财务、药品、固定资产、设备管理制度；10、 口档案、信息资料管理制度；11、 口其他有关制度是否悬挂口服务时间、口服务承诺、口服务项目、口主 要收费标准、口伤残、特困、五保优惠和减免措施及优惠、 减免登记、统计图标等五、各级单位及行政部门意见申请社区卫生服务机构意见:（盖章） 年 月 日。