1)心血管系统综合评估 Integrated CVS Assessment (Chi).pdf

1 David CHAN 陈永强 博士 , ICU院士 高级临床讲师 (ICU) 香港理工大学 Tel – 13045844935 – 539369661 WeCHat – dchan123 Email – dchan123@ 心血管系统综合评估 常见 心血管 重症 心律失常 • 缓慢性心律失常 • 过速性心律失常 心衰 • 急性心衰 • 左心衰 • 右心衰 休克 • 低容性休克 • 心源性休克 • 分布性休克 • 败血性休克 ,神经源性休克 ,过敏性休克 ,血管迷走神经性休克 • 阻塞性休克 冠心动脉综合症 • ST段抬高心梗 • 非 ST段抬高心梗 心管重症 • 动脉 - 主动脉夹层 • 静脉 - 深静脉栓塞 (DVT) 其他 • 肺栓塞 1.1评估是否有足够的心排量 a） 血压 b） 脉搏 c） 颈静脉充盈 /中央静脉压 d） 心电图 e） 心音 1.2评估是否有足够的组织灌注 a)周边组织灌注 b)尿量 c)血清乳酸 心血管系統 评估 心排量 (5 l/min) 组织 /器官 组织 灌注 心血管系统解剖 2 冠心血管入口 主动脉窦 冠心血管出口 冠状窦 甲部 )心血管系统体检 介绍自己及解释程序 安静的环境 确保病人隐私 床头 30度角 ,半坐卧姿势 检查者应站在病人的的右侧 保持手清洁及温暖 开始 病史 个人基本资料 主诉 目前病史及健康状况 过去病史 家族史 心理社会史 其他  饮食习惯 /营养  运动 、 休息及睡眠  居住环境 /职业 A)主诉 Chief Complaint 3 胸痛 气促 , 呼吸困难 体位性水肿 心悸 昏厥 1) 心脏病的征状 动脉闭塞 (外周血管病 , PVD)  腿部疼痛或抽筋（间歇性跛行）  四肢发冷  感觉异常  皮肤萎缩及毛发脱落  皮肤发绀  脉搏减弱  组织缺血，坏疽，溃疡 2)周边血管病的症状 静脉阻塞 (深静脉栓塞 , DVT)  非凹陷性水肿 ， 肿胀  局部压痛  发红 ， 发热 B)目前病史 History of Present Illness O = Onset 发病 P = Palliation 减轻 Q = Quality 质量 R = Radiation 延伸性 S = Severity 严重性 T = Time 时间 例 :胸痛 1) OPQRST 方法（急救和急性疾病常用 ) S = Symptoms 症状 A = Allergy 敏感 M = Medication used 使用药物 P = Past health / Pregnancy 过去病史 /怀孕 L = Last meal 最后一餐 E = Event 事件 例 : 胸部创伤 2) SAMPLE 方法（急救和创伤常用） O = Onset 发病 L = Location 位置 D = Duration 时间 C = Characteristics 特点 A = Aggravating Factor 恶化因素 R = Relieving factor 舒缓因素 T = Temporal Factor (现在 变好还是变坏 ） S = Severity 严重性 例 : 气促 3) OLDCARTS 方法（一般病患常用） 4 C) 其他病史 1)过去病史 Past Health • 主要疾病 • 慢性疾病 • 住院情况 • 外科手术 • 曾用药物 • 过敏 2) 家族史 Family Health History 家庭结构 （ 家系图 ） 家庭成员的主要疾病 去找出遗传病 3)社会病史 Social Health History 职业 有否吸烟或饮酒 食物喜好 恒常运动 其他 4)其他 系统情况 D)生命征象 • 血压 • 脉搏 • 颈静脉充盈 /中央静脉压 • 组织灌注 血压 (Blood pressure, BP)是当心脏收缩和舒张时 ,把血流推过血管所产生的压力 . BP = CO (心排 ) x PR (外周血管阻力 ) 1) 血压 5 血压 (BP) =心排出量 (CO) X血管阻力 (PR) CO =每搏量 (SV) x心跳率 (HR) BP = SV x HR x PR 决定血压的重要因素 :  每搏输出量 (Stroke Volume, SV) SV =前负荷 ,收缩力 ,后负荷  心跳率 (heart rate, HR)  血管阻力 (peripheral resistance, PR) 1. 前负荷 = CVP 2. 收缩力 = EF% 3. 后负荷 = SVR 1 2 3 每搏量 前负荷 = CVP 收缩力 = EF% End-diastolic Vol e.g. 160 End-systolic Vol E.g. 70 射出分数 =每搏量 x 100= 70 x 100 = 40% 舒张末容量 160 EF = 40% 后负荷 = SVR 系统血管阻力 正常血压范围  收缩压 sBP: 90 mmHg + age [成人 ] 70 mmHg + (age x 2) [儿童 ] 45-60mmHg [婴儿 ]  舒张压 dBP : 高血压 ， 中风  低收缩压 休克  高 /低舒张压 冠状动脉供血不足 (心肌缺血 ) 脑 心 肺 交感神经 组织 低心排 头晕 混乱 低血压 血气交换 异常 心跳加速 皮肤湿冷 组织灌注 不足，导致 无氧代谢， 产生乳酸及 引起酸中毒 当出现低血流灌注 器官细胞出现缺氧 病人会产生甚么 ? 脑 心 肺 交感神经 组织 低血流灌注 头晕 混乱 低血压 血气交换 异常 心跳加速 皮肤湿冷 组织灌注 不足，导致 无氧代谢， 产生乳酸及 引起酸中毒 当出现 低血流灌注 器官出现 细胞缺氧 病人会出現甚么 ? 病人会出現甚么 ? 休克 = SHOCK (并音 ) =低组织灌注 =组织缺氧 当血液 (包括氧氣 )不能达到我们的身体的重要器官 /组织时，会产生 … 1 2 3 4 5 6 1)吸入氧气之浓度 (e.g.缺氧 ) 2)肺气泡通气 (e.g.通气不足 ) 3)通气灌流比异常 a)分流 (e.g.肺塌埳 ) b)死腔通气 (e.g.休克 ) 4)气体扩散 (e.g.肺水肿 ) 5)氧气输送 (e.g.低血压 ,贫血 ) O2 flux = Q[(Hb x SaO2 x 1.39) 6)氧气抽取至身体组织 e.g.脓毒症 低血压不是导致休克的唯一原因 . 导致细胞缺氧 (休克 )的各种原因 休克种类 机理 例子 体检特征 1)低 血容休克 前负荷不足 大量出血 大量呕吐 ,腹泻 血压低 ,心跳快 JVP低 ,手脚冷 2)心 源性休克 收缩力下降 心梗 心衰 血压低 ,心跳快 JVP高 ,手脚冷 3)分布性休克 静脉扩张 动脉中血液被调配到静脉中 , 导致低血容 • a)败血性 感染 血压正常 ,手脚暖 • b)过敏性 药物 /食物过敏 血压低 ,心跳快 JVP低 ,手脚冷 • c)神经源性 脊椎受伤 血压低 ,心跳慢 手脚暖 • d)血管神经性 站立 太久 ,受惊 血压低 ,心跳快 JVP低 ,手脚冷 4)阻塞 性休克 下腔静脉及心脏受压 ,减低血流回流心脏 心包填塞 张力性气胸 血压低 ,心跳快 JVP高 ,手脚冷 7 检查体位性低血压 体位性低血压 是由于体位的改变，如从平卧位突然转为直立，或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压 站立后 :  收缩压较平卧位时下降 20mmHg或  舒张压下降 10 mmHg 症状包括 :直立时血压偏低，还可伴有站立不稳，视力模糊，头晕目眩，软弱无力，大小便失禁 体位性低血压是 老年人的常见病 动脉血压监测 动脉血压监测 -导管插入位置 外周血管小 ,但阻力大 收缩压变得偏高 舒张压变得偏低 动脉血压系统传感器 方型波测试 拉动冲注器后会出现方型波 方型波后应出现 2个波 (正常 ) 出现多于或少于 2个波 (不正常 )代表 传感器不正常 1) Identifying the Resonant Frequency Paper Speed : 25 mm/s Distance between 2 amplitude : 1.5 mm Resonant Frequency (Natural Frequency) : 25 / 1.5 = ~ 17 2) Identifying the Damping Coefficiency A2 = 3 mm; A1 = 7 mm Damping Coefficiency : A2 / A1 = 3 / 7 = 0.4 1.5 Determining for Optimal Damping For HR > 120 bpm, NF should > 20 For HR > 180 bpm, NF should > 30 8 a)脉搏速度和节奏 观察脉搏变化 :  心动过缓 ,  心动过速 ,  心律失常 2) 脉搏 b)脉搏量和脉象 比较两边脉冲量的差异 评估脉象 :  上冲程速度  顶峰的持续时间  下冲程速度 正常的脉搏压 : 40 mmHg 脉搏量和脉象的变化 脉搏量和脉象的改变或可以反映心输出量的改变 : 小而弱之脉 (SV下跌 ) 大而强之脉 (SV增加 ) 双峰脉 (心瓣回流 ) 交替脉 (心衰 ) 二联脉 (早搏 ) 奇异脉 (心包填塞 ) 颈静脉 (JVP)压提供了一个估计的右心房压力 （ RAP） 或中央静脉压 CVP). 高 JVP 高血容 ， 心衰 低 JVP 低血容 方法  45度角的半坐卧姿势  将病人的头转至其左边  从锁骨上评估颈静脉脉搏 3)颈静脉充填 (Jugular venous pressure, JVP) 颈静脉怒张 • 以鎖骨作 “0”点 , 把量度到之 JVP + 5cm 颈静脉塌埳 • JVP不明显 • =低 CVP 3) 颈静脉充填 (Jugular venous pressure, JVP) CVP反映右心回血填充压力 CVP =平均右心房压 高 CVP 高血容 ， 心衰 低 CVP 低血容 正常范围  3-8 mmHg (4-11 cmH2O) 中央 静脉压 (CVP) 9 量度 CVP 标志点 (上腔静脉进入右心房位置 ) • 4th ICS • 中腋下线 量度 CVP的体位 量度 CVP时 , 应采用病者平时所处于的位置量度 ,否则参数不准确 CVP出现负值 • 低血容 +呼吸幅度较大 在 ICU把 CVP接上监护仪可以看到的 axvy波型 a =心房收缩 x =心房舒张 v =心房充填 y =心房排空 CVP = a + x 2 CVP = (a + x) ÷ 2 ; 并在病人呼气时量度 . 继续输液 评估病者再决定是否输液 停止输液 补水后看 CVP反应 1 mmHg = 1.36 cmH2O CVP 3-8 mmHg (4-11 cmH2O) 10 组织灌。