耳鼻喉头颈外科学：鼻腔及鼻窦恶性肿瘤.ppt

鼻腔及鼻窦恶性肿瘤鼻腔及鼻窦恶性肿瘤 一、概述一、概述 •鼻腔与鼻窦恶性肿瘤发病率鼻腔与鼻窦恶性肿瘤发病率 占全身恶性肿瘤的占全身恶性肿瘤的2.05-3.66%2.05-3.66% 占耳鼻咽喉科恶性肿瘤的占耳鼻咽喉科恶性肿瘤的21.74-49.22%21.74-49.22% 北方次于喉癌北方次于喉癌, ,南方次于鼻咽癌南方次于鼻咽癌•鼻腔及鼻窦恶性肿瘤的原发部位鼻腔及鼻窦恶性肿瘤的原发部位 鼻窦多于鼻腔鼻窦多于鼻腔 上颌窦最多上颌窦最多, ,占占60-80%,60-80%,然后依次为筛然后依次为筛 窦、额窦、蝶窦窦、额窦、蝶窦病理类型病理类型•鳞状细胞癌最多见，约占鳞状细胞癌最多见，约占70%70%，好，好发于上颌窦，腺癌次之，多见于筛发于上颌窦，腺癌次之，多见于筛窦此外还有淋巴上皮癌、移行细窦此外还有淋巴上皮癌、移行细胞癌、基底细胞癌、肉瘤、未分化胞癌、基底细胞癌、肉瘤、未分化癌等 良性新生物可转为恶性的良性新生物可转为恶性的包括鼻息肉恶变、乳突状瘤包括鼻息肉恶变、乳突状瘤癌变、纤维瘤恶变癌变、纤维瘤恶变。

•年龄及性别年龄及性别癌多发出于癌多发出于40~60岁，肉瘤多见于岁，肉瘤多见于青年人，甚至儿童青年人，甚至儿童男性多于女性男性多于女性,男女之比约男女之比约 2︰︰1据统计据统计5年存活率约年存活率约35%Clinical featuresClinical features1、、malignant tumor of nasal cavity：：•nasal obstruction：：•epistaxis or nasal discharge of bloody pus：：•晚期向鼻窦、眼眶侵犯晚期向鼻窦、眼眶侵犯检查可见鼻腔肿物呈粉红色或灰红检查可见鼻腔肿物呈粉红色或灰红色，表面粗糙不平，伴有溃烂，质色，表面粗糙不平，伴有溃烂，质地较脆，触之易出血有时肿瘤形地较脆，触之易出血有时肿瘤形状可呈乳头状、桑椹状或不规则状可呈乳头状、桑椹状或不规则鼻腔肿瘤增大时可引起一侧外鼻腔肿瘤增大时可引起一侧外鼻隆起，可经筛窦侵犯眼眶鼻隆起，可经筛窦侵犯眼眶2 malignant tumor of maxillary sinus•脓血鼻涕脓血鼻涕 单侧，持续时间长单侧，持续时间长•面颊部疼痛或麻木面颊部疼痛或麻木•鼻塞鼻塞•单側上列牙疼痛或松动单側上列牙疼痛或松动•张口困难张口困难 侵犯翼内肌侵犯翼内肌•眼部症状眼部症状 眼球向上移位，运动障碍，复视，但眼球向上移位，运动障碍，复视，但眼球向上移位，运动障碍，复视，但眼球向上移位，运动障碍，复视，但视力很少受影响。

视力很少受影响视力很少受影响视力很少受影响•头痛头痛头痛头痛•颈淋巴结转移颈淋巴结转移颈淋巴结转移颈淋巴结转移• ⑴⑴破坏内侧壁进入鼻腔破坏内侧壁进入鼻腔•(2)破坏前壁破坏前壁•(3)破坏底壁累及牙槽突破坏底壁累及牙槽突•(4)破坏上壁扩展至眶内•上颌窦恶性肿瘤的原发部位对其临上颌窦恶性肿瘤的原发部位对其临床表现、疗效及预后有很大影响床表现、疗效及预后有很大影响öhngren氏自内眦和下颌角之间作一想象斜面，氏自内眦和下颌角之间作一想象斜面，再于瞳孔处作一想象的垂直平面，从而将上颌再于瞳孔处作一想象的垂直平面，从而将上颌窦分为四个象限前下内象限生长的肿瘤早期窦分为四个象限前下内象限生长的肿瘤早期即出现牙的症状，易于早期诊断和完整切除，即出现牙的症状，易于早期诊断和完整切除，预后较好预后较好; 后上外象限生长的肿瘤易破坏后外后上外象限生长的肿瘤易破坏后外侧壁进入翼腭窝，进而向上扩展，累及颞下窝侧壁进入翼腭窝，进而向上扩展，累及颞下窝或颅中窝，预后较差；后上内象限生长的肿瘤，或颅中窝，预后较差；后上内象限生长的肿瘤，症状出现较晚，易于侵入筛窦扩展至眼眶、颅症状出现较晚，易于侵入筛窦扩展至眼眶、颅腔，难以完整摘除，预后最差。

腔，难以完整摘除，预后最差Sebileau氏自中鼻甲下缘作一想氏自中鼻甲下缘作一想象水平面，将上颌窦分为上下两象水平面，将上颌窦分为上下两部分，上部分发生的肿瘤，容易部分，上部分发生的肿瘤，容易通过筛窦或眼眶侵入颅底，故预通过筛窦或眼眶侵入颅底，故预后不如发生在下部分者后不如发生在下部分者 3、、Malignant tumor of ethmoid sinusl⑴⑴破坏内侧壁及下壁进入鼻腔破坏内侧壁及下壁进入鼻腔⑵⑵破坏顶壁及筛板破坏顶壁及筛板 颅前窝⑶⑶破坏外侧壁破坏外侧壁〔〔纸样板纸样板〕〕扩展至眶内扩展至眶内⑷⑷破坏前壁，扩展至内眦破坏前壁，扩展至内眦•⑸⑸破破坏坏后后壁壁，，累累及及视视神神经经孔孔及及眶眶上上裂裂，，可可出出现现眶眶尖尖综综合合征征（（orbital apex syndrome））〔〔眶眶周周皮皮肤肤麻麻木木、、上上睑睑下下垂垂、、眼眼裂裂缩缩小小、、眼眼肌麻痹、复视、甚至失明肌麻痹、复视、甚至失明〕〕 三、三、诊断诊断•〔〔一一〕〕、重视病史、重视病史 •〔〔二二〕〕、鼻部仔细检查、鼻部仔细检查 •〔〔三三〕〕、放射科检查、放射科检查 •〔〔四四〕〕、活检及脱落细胞检查、活检及脱落细胞检查 鼻鼻- -鼻窦恶性肿瘤鼻窦恶性肿瘤TNMTNM分类分类•T T T T 分级分级分级分级 上颌窦上颌窦上颌窦上颌窦 T1:T1:T1:T1:肿瘤局限于粘膜，无骨质破坏肿瘤局限于粘膜，无骨质破坏肿瘤局限于粘膜，无骨质破坏肿瘤局限于粘膜，无骨质破坏 T2:T2:T2:T2:肿瘤侵蚀或破坏下部结构，包括硬腭和肿瘤侵蚀或破坏下部结构，包括硬腭和肿瘤侵蚀或破坏下部结构，包括硬腭和肿瘤侵蚀或破坏下部结构，包括硬腭和/ / / /或中或中或中或中鼻道鼻道鼻道鼻道 T3T3T3T3：肿瘤侵犯下列任一部位：面颊皮肤，上颌窦：肿瘤侵犯下列任一部位：面颊皮肤，上颌窦：肿瘤侵犯下列任一部位：面颊皮肤，上颌窦：肿瘤侵犯下列任一部位：面颊皮肤，上颌窦后壁，眶底或前组筛窦后壁，眶底或前组筛窦后壁，眶底或前组筛窦后壁，眶底或前组筛窦 T4T4T4T4：肿瘤侵犯眶内容物和：肿瘤侵犯眶内容物和：肿瘤侵犯眶内容物和：肿瘤侵犯眶内容物和/ / / /或以下任一结构：筛板，或以下任一结构：筛板，或以下任一结构：筛板，或以下任一结构：筛板，颅底，鼻咽，蝶窦，额窦颅底，鼻咽，蝶窦，额窦颅底，鼻咽，蝶窦，额窦颅底，鼻咽，蝶窦，额窦筛窦筛窦 T1T1：肿瘤局限于筛窦，伴或不伴有侵蚀：肿瘤局限于筛窦，伴或不伴有侵蚀 T2T2：肿瘤侵犯鼻腔：肿瘤侵犯鼻腔 T3T3：肿瘤侵犯眶前部和：肿瘤侵犯眶前部和/ /或侵犯上颌窦或侵犯上颌窦 T4T4：肿瘤侵犯颅内，侵犯眼眶外包括眶尖，：肿瘤侵犯颅内，侵犯眼眶外包括眶尖，侵犯蝶窦和侵犯蝶窦和/ /或额窦，和或额窦，和/ /或鼻皮肤或鼻皮肤N N分级分级•N0N0：：无颈淋巴结转移无颈淋巴结转移无颈淋巴结转移无颈淋巴结转移•N1N1N1N1：同侧单个淋巴结转移，最大直径不超过：同侧单个淋巴结转移，最大直径不超过：同侧单个淋巴结转移，最大直径不超过：同侧单个淋巴结转移，最大直径不超过3 3 3 3厘米厘米厘米厘米•N2N2N2N2：：：：•N2aN2aN2aN2a同侧单个淋巴结转移，最大直径同侧单个淋巴结转移，最大直径同侧单个淋巴结转移，最大直径同侧单个淋巴结转移，最大直径3-63-63-63-6厘米厘米厘米厘米 •N2bN2bN2bN2b同侧多个淋巴结转移，最大直径不超过同侧多个淋巴结转移，最大直径不超过同侧多个淋巴结转移，最大直径不超过同侧多个淋巴结转移，最大直径不超过6 6 6 6厘米厘米厘米厘米 •N2cN2cN2cN2c双侧或对侧多个淋巴结转移，最大直径不超过双侧或对侧多个淋巴结转移，最大直径不超过双侧或对侧多个淋巴结转移，最大直径不超过双侧或对侧多个淋巴结转移，最大直径不超过6 6 6 6厘米厘米厘米厘米•N3N3N3N3：淋巴结转移，最大直径大于：淋巴结转移，最大直径大于：淋巴结转移，最大直径大于：淋巴结转移，最大直径大于6 6 6 6厘米厘米厘米厘米M M分级分级•MXMX：远处转移不能确定：远处转移不能确定•M0M0：无远处转移：无远处转移•M1M1：有远处转移：有远处转移分期分期•0 0期：期：TisN0M0TisN0M0•1 1期期:T1N0M0:T1N0M0•2 2期期:T2N0M0:T2N0M0•3 3期期:T1N1M0,T2N1M0,T3N0-1M0:T1N1M0,T2N1M0,T3N0-1M0•4 4期期A:T4N0-1M0A:T4N0-1M0•4 4期期B:T0-4N2-3M0B:T0-4N2-3M0•4 4期期C:T0-4N0-4M1C:T0-4N0-4M1四、四、治疗治疗 •主张早期采用以手术为主的综合治疗。

主张早期采用以手术为主的综合治疗包括术前放疗、手术、术后放疗、化包括术前放疗、手术、术后放疗、化疗手术手术•鼻腔肿瘤较局限的可经鼻内镜手术鼻腔肿瘤较局限的可经鼻内镜手术•鼻腔肿瘤已向深部扩展，或无法确定鼻腔肿瘤已向深部扩展，或无法确定其原发部位其原发部位( (鼻腔或筛窦鼻腔或筛窦) )，采用，采用MoureMoure氏鼻侧切开术手术范围大体是切除氏鼻侧切开术手术范围大体是切除鼻腔和鼻的解剖结构范围内的肿瘤鼻腔和鼻的解剖结构范围内的肿瘤•鼻腔、鼻窦的肿瘤，发现时多已侵犯鼻腔、鼻窦的肿瘤，发现时多已侵犯1 1个以上的解剖部位，特别是侵犯颅底个以上的解剖部位，特别是侵犯颅底者，经前颅凹颅面联合入路手术最者，经前颅凹颅面联合入路手术最大优点是可以广泛地暴露需要切除的大优点是可以广泛地暴露需要切除的解剖部位，整块切除侵及颅底附近的解剖部位，整块切除侵及颅底附近的肿瘤，符合肿瘤外科原则，提高了治肿瘤，符合肿瘤外科原则，提高了治愈率•原发于上颌窦的恶性肿瘤，进行上颌原发于上颌窦的恶性肿瘤，进行上颌骨切除，但术后遗留的硬腭、眶底缺骨切除，但术后遗留的硬腭、眶底缺损，影响患者的生存质量损，影响患者的生存质量。

•对较为早期上颌窦肿瘤的患者施行次对较为早期上颌窦肿瘤的患者施行次全上颌骨切除术，肿瘤局限于上部者全上颌骨切除术，肿瘤局限于上部者保留底壁，局限于下壁者保留顶壁，保留底壁，局限于下壁者保留顶壁，肿瘤虽侵犯底壁但尚未侵及硬腭软组肿瘤虽侵犯底壁但尚未侵及硬腭软组织者，则尽可能保留硬腭黏骨膜，用织者，则尽可能保留硬腭黏骨膜，用其修复硬腭缺损其修复硬腭缺损•上颌窦癌累及眶内容物的处理是颇有上颌窦癌累及眶内容物的处理是颇有争议的问题在彻底切除眶底骨壁能争议的问题在彻底切除眶底骨壁能达到肿瘤根治的前提下可以保留眶内达到肿瘤根治的前提下可以保留眶内容•在眶内容的处理上基本遵循下述原则，在眶内容的处理上基本遵循下述原则，即如果眶骨膜被肿瘤侵犯，则必须切即如果眶骨膜被肿瘤侵犯，则必须切除眶内容，反之仅有眶板破坏而眶骨除眶内容，反之仅有眶板破坏而眶骨膜及眶内软组织未受侵犯者则可保存膜及眶内软组织未受侵犯者则可保存眼球眼球 放射治疗放射治疗•单纯根治性放疗只适用于对射线敏感单纯根治性放疗只适用于对射线敏感的恶性肿瘤：肉瘤、未分化癌的恶性肿瘤：肉瘤、未分化癌•对晚期病例可行姑息性放疗对晚期病例可行姑息性放疗。

•常采取术前放疗，总量常采取术前放疗，总量50-60Gy50-60Gy为宜，为宜，放疗后放疗后6 6周手术化疗化疗•晚期鼻腔鼻窦恶性肿瘤行动脉灌注区晚期鼻腔鼻窦恶性肿瘤行动脉灌注区域化疗域化疗•颞浅动脉插管、颞浅动脉插管、颈外动脉插管颈外动脉插管 •环磷酰胺、长春新碱、氟尿嘧啶治疗环磷酰胺、长春新碱、氟尿嘧啶治疗 每日用量分别为每日用量分别为200200，，1 1和和250 mg250 mg．．。