常见脑血管病的诊断和治疗.ppt

第六章常见脑血管病的诊断和治疗短暂性脑缺血发作（TIA）的 诊治建议短暂性脑缺血发作• 是由颅内血管病变引起的一过性或短暂 性、局灶性脑或视网膜功能障碍• 临床症状一般持续10～15分钟，多在1 小时内，不超过24小时• 不遗留神经功能缺损症状和体征• 结构性（CT、MRI）检查无责任病灶需重视TIA的诊治TIA发生卒中的机率明显高于一般人群l一次TIA后1个月内发生卒中约4%～8%l1年内约12%～13%，较一般人群高13～16倍l5年内则达24%～29% ，高达7倍之多TIA的发病机制1.微栓子学说；2.在颅内动脉有严重狭窄的情况下，血压的波动可使原来靠侧支循环 维持的脑区发生一过性缺血；3.血液黏度增高等血液成分改变；4.椎动脉-锁骨下动脉盗血也可引发TIA TIA的诊断临床特点 • 年龄、性别：好发于老年人，男性多于女性 • TIA的临床特征 – 发病突然； – 局灶性脑或视网膜功能障碍的症状； – 持续时间短暂，一般10～15分钟，多在1小时内， 最长不超过24小时； – 恢复完全，不遗留神经功能缺损体征； – 多有反复发作的病史 • TIA的症状 – 是多种多样的，取决于受累血管的分布TIA的临床症状颈内动脉系统的TIA•多表现为单眼（同侧）或大脑 半球症状•视觉症状表现为一过性黑矇、 雾视、视野中有黑点、或有时 眼前有阴影摇晃光线减少•大脑半球症状多为一侧面部或 肢体的无力或麻木，可以出现 言语困难（失语）和认知及行 为功能的改变椎-基底动脉系统的TIA ü 常表现为眩晕、头晕、构音障 碍、跌到发作、共济失调、异 常的眼球运动、复视、交叉性 运动或感觉障碍、偏盲或双侧 视力丧失 ü 可有短暂的眩晕发作，但需同 时伴有其他神经系统症状或体 征，注意临床孤立的眩晕、头 晕、或恶心很少是由TIA引起 ü 较少出现晕厥、头痛、尿便失 禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等 症状TIA辅助检查• 临床上没有TIA的常规、标准化评估顺序 和固定的辅助诊断检查项目，常需个体化 – 头颅CT和MRI • CT有助于排除与TIA类似表现的颅内病变 • MRI的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用 MRI进行筛查 – 超声检查 – 脑血管造影 – 其他TIA的鉴别诊断• 鉴别诊断– 局限性癫痫、– 复杂性偏头痛、– 眩晕、晕厥、– 低血糖以及低血压等治 疗• TIA是卒中的高危因素– 需对其积极进行治疗– 整个治疗应尽可能个体化• TIA的主要治疗措施– 控制危险因素 – 药物治疗：抗血小板聚集、抗凝、降纤– 外科治疗 抗血小板聚集药物• 已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板 治疗能有效预防中风。

对TIA尤其是反复发生 TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物 • 治疗建议 – 大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50 ～150mg/d – 有条件时，也可选用ASA25mg和DPA缓释剂 200mg的复合制剂，2次/d，或氯吡格雷75mg/d – 如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规 – 频繁发作TIA时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集 药物抗 凝 药 物• 现状 – 目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为 TIA的常规治疗 – 但临床上对房颤、频繁发作TIA或椎-基底动脉TIA 患 者可考虑选用抗凝治疗 • 治疗建议 – 抗凝治疗不作为常规治疗 – 对于伴发房颤和冠心病的TIA患者，推荐使用抗凝 治疗（感染性心内膜炎除外） – TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考 虑选用抗凝治疗降纤药物的治疗建议• TIA患者有时存在血液成分的改变，如 纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作 患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗CEA和PTA治疗 CEA • 反复发作性（在4个月内）的大脑半球或视网膜短暂 性缺血发作（TIA），或轻度无残疾的完全性卒中， 病变同侧颈动脉狭窄程度＞70%者 • 双侧颈动脉狭窄者：（1）有症状的一侧先手术； （2 ）症状严重的一侧伴发明显血流动力学改变先手术。

PTA • 颈动脉狭窄70％，有相应的神经系统症状；或少数 颈动脉狭窄＜70%，但出现明显的相关神经系统症 状者，有条件的医院也可考虑行血管内介入治疗术• 椎动脉系统TIA，应慎重选择适应证脑梗死的诊治建议脑 梗 死• 指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局 限性脑组织的缺血性坏死或软化 – 血管壁病变 – 血液成分 – 血液动力学改变 • 诊治重点 – 在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型 分期，综合全身状态，实施个体化治疗 – 在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤 为重要临 床 特 点• 多数在静态下急性起病，动态起病者以心 源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有 TIA发作 • 病情多在几小时或几天内达到高峰，部分 患者症状可进行性加重或波动 • 临床表现决定于梗死灶的大小和部位 – 主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等 – 部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状 影像学检查（1）• CT – 头颅CT平扫是最常用的检查，但是对超早期缺血性 病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后 颅窝的脑干和小脑梗死更难检出 – 但要注意早期征象 • MRI、MRA – 常规扫描对发病几个小时内的脑梗死不敏感。

– DWI可早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显 示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶早期梗死的诊 断敏感性达到88%～100%，特异性达到95%～ 100% – PWI改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为 弥散-灌注不匹配区域为半暗带影像学检查（2）•TCD– 有助判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度– 应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义•血管影像 – 在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面DSA很 有帮助，但仍有一定的风险– 磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是无创的检查 ，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助•其他– 正电子发射断层扫描（PET）、氙加强CT、单光子发射计算机 断 层扫描（SPECT）等，多在有条件的单位用于研究OCSP分型及治疗原则TACIPACIPOCILACI分型（1）：TACI及其治疗原则• 抗脑水肿降颅压 • 时窗内有适应证紧 急溶栓 • 重症监护 • 面积较大经内科治 疗高颅压无法控制 者需行去骨瓣减压 术分型(2)：PACI及其治疗原则• 时窗内的积极溶栓 • 有脑水肿征象者应适 当抗脑水肿降颅压 • 很少需要手术处理。

分型(3)：POCI及其治疗原则• 临床症状和病灶大小可不 一致 • 尤需警惕意识变化和是否 进展 • 部分病例溶栓时间窗可适 当延长，适应证可放宽 • 中重型小脑梗塞有适应症 者可行侧脑室外引流术和/ 或后颅凹去骨瓣减压术分型(4)：LACI及其治疗原则• 缓和改善脑血循环 • 合并大血管病变者降 压时要慎重、缓和 • 有指征时扩容升压脑梗死的治疗建议• 应根据病因、发病机制、临床类型、发病时间 等确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分 期为核心的个体化治疗方案 – 在内科支持治疗基础上，可酌情选用改善脑循环、 脑保护、抗脑水肿降颅压等措施通常按病程可分 为急性期（1~2周），恢复期（2～6个月）和后遗 症期（6个月以后），重点是急性期的分型治疗 – 在1.5；48小时内接受过肝素治疗 （ aPTT超出正常范围） ⑤血小板计数180mmHg，或舒张压100mmHg ⑦妊娠 ⑧不合作 溶栓药物治疗方法（5）• 尿激酶 – 100万IU ~150万IU，溶于生理盐水 100~200ml中，持续静滴30min • rtPA – 剂量0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)， 先 静 脉推注10% (1min)，其余剂量连续 静 滴，60min滴完溶栓治疗时的注意事项① 将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。

② 定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程 中1次/15 min；随后6h内，1次/30 min；此后1次 /60 min，直至24h ③ 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐 ，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查 ④ 血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15 min，随后6h 内为1次/30 min，此后，1次/60 min，直至24h如 果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，更应 多次检查血压可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝 洛尔、亚宁定等若收缩压230mmHg或舒张压 140mmHg，可静滴硝普钠溶栓治疗时的注意事项⑤ 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选 择个体化方案⑥ 溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血 小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量50～150mg/d⑦ 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管溶栓治疗建议（6）•对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉 溶栓治疗– 首选rtPA– 无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代•发病3~6h可用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择应更严格。

•对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位， 可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究•基底动脉血栓形溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽•超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血 并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗降纤治疗• 很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤 维蛋白原和血液粘滞增高• 蛇毒制剂– 可以显著降低血浆纤维蛋白原水平– 尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用– 更适用于合并高纤维蛋白原血症患者• 巴曲酶• 国内已应用多年，积累了一定临床经验 国内曾有一项多中心、随机、双盲、安慰 剂平行对照研究，入组者为发病72小时内 的颈内动脉系统脑梗死患者，结果显示巴 曲酶对急性脑梗死疗效肯定，可显著降低 纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显， 不良反应轻，但亦应注意出血倾向 降纤治疗降纤酶近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安慰 剂对照的临床试验证实，应用国产降纤酶可有效地 降低脑梗死患者血液中纤维蛋白原水平，改善神经 功能，并减少卒中的复发率，发病6小时内效果更 佳值得注意的是纤维蛋白原降至130mg/dl以下 时增加了出血倾向。

降纤治疗：降纤治疗建议• 脑梗死早期（特别是12小时以内）可 选用降纤治疗• 高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤 治疗• 应严格掌握适应证、禁忌证抗凝治疗• 抗凝目的– 主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长 及 防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧 枝 循环 • 现状– 急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议 –目前多用低分子肝素 –口服抗凝药 • 密切监测出凝血时间 • 相应调整剂量抗凝治疗建议• 一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂 • 溶栓治疗者，一般不推荐在24小时内使用抗凝剂 • 下列情况无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病、 血压180/100mmHg）时，可考虑选择性使用抗凝剂 – 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、 左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中 – 缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等 易栓症患者； – 症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者 – 卧床者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血 栓形成和肺栓塞抗血小板治疗建议（1）• 已经有一些研究验证阿司匹林或其他抗血小板制剂 治疗缺血性卒中的效果 – 两个大型研究 (IST、CAST)显示缺血性卒中早期 使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果， 症状性脑出。