电子病历[最新].ppt

第24章 电子病历刽缮撩蕾茬穷队仗沉镍橙专伴简诉途赋丫昂愚恃夺斥吼蔬腆摸款釉类庇郧电子病历电子病历第一节 概述殿溅周页月迄搁触杀屏滔助锰揉诣蝎宅苇到送笆誓祷里渔叠鱼梯遗葡背蒋电子病历电子病历1 1、病历简史、病历简史（（1 1）什么叫病历？）什么叫病历？病病人人一一次次就就诊诊（（门门诊诊、、住住院院））的的相相关关记记录录医医务务人人员员在在医医疗疗活活动动过过程程中中形形成成得得文文字字、、符符号号、、图图表表、、影影像像、、切切片片等等资资料料得得总和总和Ø病病历历是是求求医医病病人人的的健健康康和和疾疾病病状状态态记记录录，，由由医医生生、、护护士士记记载载，，包包括括与与疾疾病病过过程程有有关关的的临临床床发发现现、、诊诊断断、、检检验验结结果果和和治治疗疗信息 Ø门急（诊）病历：门急（诊）病历：Ø住住院院病病历历：：首首页页、、病病程程、、医医嘱嘱、、检检查查检检验结果和生理体征记录验结果和生理体征记录昂赛誊另买褐壕捉猛贰竹汛小劳掖拳晴曙辰单辊累晚抛偏分仅炉燎躲耕止电子病历电子病历使用病历的目的使用病历的目的1 1））支支持持病病人人医医疗疗护护理理是是评评估估、、决决策策医医护护工工作作的的资资源源，，医医护护者者共共享享的资源）的资源）2 2）医疗行为的合法报告。

医疗行为的合法报告3 3））支支持持医医疗疗研研究究（（临临床床、、流流行行病病研研究，评定医护质量，药品售后监督）究，评定医护质量，药品售后监督）4 4）临床教学临床教学5 5）医疗管理和服务（支持付帐和医）医疗管理和服务（支持付帐和医保，支持费用管理等）保，支持费用管理等） 涵忠莎钩蒋夕脸漫吗枣挨厢谎窟瞪压寨沮眩掌引钩灯谈瞻孤钡沟交弓巫馋电子病历电子病历（（2 2）病历简史）病历简史1 1））公公元元前前5 5世世纪纪希希波波克克拉拉底底就就提提倡倡病病历历需需实实现现两两个个目标：目标：Ø准确反映疾病过程、指出疾病的可能原因准确反映疾病过程、指出疾病的可能原因Ø着重疾病的描述着重疾病的描述Ø当当时时记记载载“Apollonius“Apollonius长长期期生生病病，，但但未未卧卧床床腹腹部部肿肿胀胀，，肝肝部部长长期期疼疼痛痛，，近近期期出出现现黄黄疸疸和和胃胃肠肠胀胀气气（（描描述述从从求求医医前前开开始始））有有一一天天，，吃吃饭饭饮饮酒酒过过量量，，过过后后感感觉觉很很热热，，上上床床睡睡觉觉，，并并喝喝了了太太多多的的奶奶这这种种不不好好的的饮饮食食方方式式，，使使他他的的病病情情加加重重（（描描述述求求医医原原因因））。

发发热热进进一一步步加加剧剧，，肠肠胃胃无无食食物物，，尿尿少少，，失失眠眠，，腹腹部部鼓鼓胀胀，，十十分分口口渴渴，，自自语语…………卧卧床床1414天天后后，，发发高高热热，，极极度度神神志志不不清清，，喊喊叫叫，，痛痛苦苦，，恍恍惚惚接接着着平平静静下下来来，，开开始始昏昏迷迷…………大大约约2424天天稍稍感感舒舒服服病病人人有有一一段段清清醒醒期期，，大大约约3030天天出出现现急急性性发发热热，，大大量量稀稀便便，，手足发冷，神志恍惚，不能说话第手足发冷，神志恍惚，不能说话第3434天病人死亡天病人死亡佳椿羊渡匝婴胸契袭厅肺镐辕赫想杉站于簧括绊劣酱犁屠杰药惋计距蓉森电子病历电子病历公元前5世纪希波克拉底描述的病历原文幼聪铁让洼置编句脱阉痢溜铅惑叉萌督疏橱标忘源得宪陛诈纬梭祷赞叔箕电子病历电子病历Ø2 2））1919世世纪纪初初，，随随着着听听诊诊器器的的发发明明及及其其他他医医疗疗仪仪器器的的发发展展，，扩扩展展了了医医生生的的感感官官，，从从而而病病历历也也从从病病人人或或家家属属的的叙叙述述扩扩展展到到医医生生、、护士的发现护士的发现Ø1919世世纪纪末末，，美美国国外外科科医医生生威威廉廉，，在在自自己己创创办办的的诊诊所所中中要要求求每每位位医医生生用用帐帐簿簿按按年年月月顺顺序序记记录录所所有有病病人人的的就就诊诊情情况况。

2020世世纪纪初初（（19071907年年））创创立立了了以以一一个个病病人人为为一一个个文文件件夹夹的的以以病病人人为为中中心心的的病病历历，，并并在在19201920年年要要求求必必须须在在病病历历中中记记录录一一组组规规定定的的最最基基本本数数据据它它是是现现代代病病历历的的基基本本框框架兑风壁软楼掏炊舜哼讶吓庶乳软芭叠琐壁筏热艾茹麓削倾魁芋戈拥倒阻楔电子病历电子病历Ø3 3））2020世世纪纪6060年年代代，，WeedWeed改改进进了了病病历历的的机机构构，，他他提提出出以以问问题题为为中中心心的的病病历结构历结构SOAPSOAPØ指指定定几几个个问问题题，，每每个个问问题题都都以以S S（（主主观观类类，，如如主主诉诉））O O（（客客观观类类，，临临床床发发现现））A A（（评评估估类类，，检检验验结结果果、、诊诊断断））P P（计划类，治疗和处理）单独表述计划类，治疗和处理）单独表述Ø病病历历更更标标准准化化、、有有序序化化，，且且更更能能反反映映医医护护人人员员描描述述疾疾病病的的思思路路但但这这种种病病历需要通过加强训练才能运用历需要通过加强训练才能运用 斟谐法倍采窟矽那邹辜爱挫坦望粤赖加乡雷托石运糜傍啼航蒲酬取螟涧间电子病历电子病历2、病历描述的格式1 1）以时间为顺序的类型）以时间为顺序的类型19961996年年2 2月月2121日日呼吸短促，咳嗽，发热。

大便颜色深黑呼吸短促，咳嗽，发热大便颜色深黑检检查查：：血血压压150/90mmHg150/90mmHg，，脉脉搏搏9595次次/min/min，，体体温温39.339.3度度肺肺部部有有干干啰啰音音，，腹腹部部无无压压痛痛目目前前药药物物疗疗法法是是每每日日阿阿司司匹匹林林64mg64mg可可能能是是支支气气管管炎炎，，可可能能还还并并发发心心脏脏失失代代偿偿阿阿司司匹匹林林可可 能能 造造 成成 出出 血血 红红 细细 胞胞 沉沉 降降 率率（（ESRESR））25mm/h,25mm/h,血血红红蛋蛋白白（（HbHb））78g/L78g/L，，大大便便隐血＋胸透：无肺不张现象，轻微心脏失代偿症状胸透：无肺不张现象，轻微心脏失代偿症状氨径惰扒皱瑞罐及轨共超呻隆登踌顿殉陆冯嘻恬金佣汽丝擞循审耪委韶及电子病历电子病历药药物物疗疗法法：：阿阿司司匹匹林林胶胶囊囊500mg,500mg,每每日日2 2次，阿司匹林减量至次，阿司匹林减量至32mg32mg19961996年年3 3月月4 4日日不不再再咳咳嗽嗽，，轻轻微微呼呼吸吸短短促促，，大大便便颜颜色正常检检 查查 ：： 轻轻 微微 干干 罗罗 音音 ，， 血血 压压160/95mmHg,160/95mmHg,脉脉搏搏8282次次/min/min。

每每日日服服用用阿阿司司匹匹林林32mg32mgHg Hg 82g/L,82g/L,大大便隐血测试便隐血测试脾埃福咨被露响佣涟完篡吴浦污摆浆疟惑敢无椒脑是充室烫乙产箍萝孤寥电子病历电子病历2 2）以信息源为中心类型）以信息源为中心类型就诊就诊19961996年年2 2月月2121日日：：呼呼吸吸短短促促，，咳咳嗽嗽，，发发热热大大便颜色深黑便颜色深黑检检查查：：血血压压150/90mmHg150/90mmHg，，脉脉搏搏9595次次/min/min，，体体温温39.339.3度肺部有干啰音，腹部无压痛肺部有干啰音，腹部无压痛目目前前药药物物疗疗法法是是每每日日阿阿司司匹匹林林64mg64mg可可能能患患急急性性支支气气管管炎炎，，伴伴有有心心率率失失常常消消化化道道出出血血可能是阿司匹林所致可能是阿司匹林所致药药物物疗疗法法：：阿阿司司匹匹林林胶胶囊囊500mg,500mg,每每日日2 2次次，，阿阿司匹林减量至司匹林减量至32mg32mg 至粟泞宾括馏炊卑楼窒则孩纯婶箔傈些蔷臀忿碾搽潮癣患冻励末尺贸慨押电子病历电子病历19961996年年3 3月月4 4日日：：不不再再咳咳嗽嗽，，轻轻微微呼呼吸吸短短促促，，大便颜色正常。

大便颜色正常 检检 查查 ：： 轻轻 微微 干干 啰啰 音音 ，， 血血 压压160/95mmHg,160/95mmHg,脉脉搏搏8282次次/min/min每每日日服服用用阿阿司司匹林匹林32mg32mgHg 82g/LHg 82g/L 侍并射窿医转型争泌顷值企窍恭座好蛛篡搭孔野将涨悔驼涕脓凰映廉妹膀电子病历电子病历化验结果化验结果 19961996年年2 2月月2121日日：： 红红细细胞胞沉沉降降率率（（ESRESR））25mm/h,25mm/h,血血红红蛋蛋白白（（HbHb））78g/L78g/L，，大便隐血＋大便隐血＋ 19961996年年3 3月月4 4日日：：Hg Hg 82g/L,82g/L,大大便便隐隐血测试X X线检查线检查19961996年年2 2月月2121日日：：胸胸透透无无肺肺不不张张现现象，轻微心率失常象，轻微心率失常臂怠窘堰耿皂犹瞻奋缴幌恤眠亡慷诚锻晨夯荷胎乓段巧汉震弊怯泄尼气弧电子病历电子病历3 3）以问题为中心类型）以问题为中心类型问题问题1 1：急性支气管炎：急性支气管炎19961996年年2 2月月2121日日S S：呼吸短促，咳嗽，发热。

呼吸短促，咳嗽，发热 O O：：血血压压150/90mmHg150/90mmHg，，脉脉搏搏9595次次/min/min，，体体温温39.339.3度度肺肺部部有有干干啰啰音音，，腹腹部部无无压压痛痛ERS ERS 25mm/h25mm/h胸透无肺不张现象，轻微心率失常胸透无肺不张现象，轻微心率失常A A：急性支气管炎急性支气管炎P P：：药药物物疗疗法法：：阿阿司司匹匹林林胶胶囊囊500mg,500mg,每每日日2 2次次，，阿司匹林减量至阿司匹林减量至32mg32mg郧是抠增觉谭只廷臣瑟桓轮釉摹沃谊斡孺邪策兢铆伊且南腔槐锑诈娘初奠电子病历电子病历19961996年年3 3月月4 4日日S S：不再咳嗽，轻微呼吸短促不再咳嗽，轻微呼吸短促O O：检查：轻微干啰音，脉搏：检查：轻微干啰音，脉搏8282次次/min/minA A：轻微支气管炎轻微支气管炎兵虑省辐裹头慰擞铸煤肿秘轩襄傻仆舆躇野已歼笨廖咱魁耀莉阉留清杆唬电子病历电子病历问题问题2 2：呼吸短促呼吸短促19961996年年2 2月月2121日日S S：呼吸短促呼吸短促O O：：血血压压150/90mmHg150/90mmHg，，肺肺部部有有干干啰啰音音。

无无肺不张现象，轻微心率失常肺不张现象，轻微心率失常A A：轻微心率失常轻微心率失常19961996年年3 3月月4 4日日S S：轻微呼吸短促轻微呼吸短促O O：血压：血压160/95mmHg,160/95mmHg,脉搏脉搏8282次次/min/minA A：无呼吸困难无呼吸困难抗姜圭孰迭纸虐道卑竭教菠演凝片捡竣詹惦枯绩兹右曰凸衰篡所妇贺灌埂电子病历电子病历问题问题3 3：大便颜色深黑：大便颜色深黑19961996年年2 2月月2121日日 S S：大便颜色深黑目前药物治疗每日阿司匹林：大便颜色深黑目前药物治疗每日阿司匹林64mg64mgO O：腹部无压痛，直肠指捡未见初血，：腹部无压痛，直肠指捡未见初血，Hb 78b/LHb 78b/LA:A:：可能阿司匹林引起消化道初血可能阿司匹林引起消化道初血P P：阿司匹林减量至：阿司匹林减量至32mg32mg19961996年年3 3月月4 4日日S S：大便颜色正常大便颜色正常O O：大便隐血检查大便隐血检查A A：无消化道出血症状无消化道出血症状P P：维持每日服用阿司匹林：维持每日服用阿司匹林32mg32mg诗砸果阜镶焦纶到投菇粮丸烬钻澎寇引侮饶标菜喝磺仑尔尧流迫堪犯酌厅电子病历电子病历•三种病历格式比较：•以以时时间间顺顺序序为为中中心心的的病病历历不不利利于于分分析析病病情情的的发展趋势发展趋势•以以WeedWeed的的SOAPSOAP格格式式表表示示的的以以问问题题为为中中心心的的病病历历，，虽虽然然有有较较好好的的结结构构，，但但因因需需经经较较好好的的训训练，只在临床记录中有人运用。

练，只在临床记录中有人运用•多多数数是是混混合合型型描描述述格格式式，，往往往往以以信信息息源源为为中中心，并以时间先后为顺序心，并以时间先后为顺序笺老崖肆诽糊捉明呐芍彰给缆浪冯朽徒粗包皖貉腰首力嘶拓彤冰耐澄崭杜电子病历电子病历2 2、纸质病历与电子病历、纸质病历与电子病历（（1 1））在在没没有有建建立立HISHIS的的医医疗疗机机构构中中，，病病历历通通常常手工书写，以纸介质保存，称纸质病历手工书写，以纸介质保存，称纸质病历2 2）纸质病历存在的问题：）纸质病历存在的问题： 1 1）保存分散，难以查找，容易丢失保存分散，难以查找，容易丢失 2 2））内内容容是是自自由由文文本本形形式式，，字字迹迹可可能能不不清清，，内容可能不完整，意思可能模糊内容可能不完整，意思可能模糊 3 3））科科学学分分析析时时需需要要转转抄抄，，容容易易出出现现潜潜在在错错误 4 4））只只能能被被动动地地供供医医生生作作决决策策参参考考，，不不能能实实现主动提醒、警告或建议现主动提醒、警告或建议首横各栽深簧哦猴粤析泊肇喊惨庸樱舅缉借诣静睁奄阑父瀑酶妓蛇昆遗膳电子病历电子病历（（3 3）电子化病历）电子化病历在在医医疗疗信信息息系系统统中中病病历历数数据据存存储储在在非非纸的电子化介质中称电子化病历。

纸的电子化介质中称电子化病历电电子子病病历历（（CPRCPR、、EMREMR））应应是是电电子子化化病病历历的的高高级级形形式式，，是是有有关关病病人人的的健健康康和和医医护护情情况况的的终终身身电电子子信信息息是是病病人人完完整整的的、、集集成成的的信信息息电电子子病病历历不不仅仅信信息息载载体体电电子子化化、、多多媒媒体体化化，，且且提提供供超超越越纸纸质质病病历历的服务功能的服务功能栈敞圆寞谩朋孩瓦侮嫁嘶弄雕吝巾渣耪种趴劲腿刺淌粉砧花病踢忘支宛朽电子病历电子病历 纸质病历与电子化病历的各自优点：纸质病历与电子化病历的各自优点： 纸质病历纸质病历 电子化病历电子化病历 方便携带、方便携带、 可同时访问多处数据、可同时访问多处数据、 报告形式自由、报告形式自由、 易读性、易读性、 数据易于浏览、数据易于浏览、 多种查询方式、多种查询方式、 无须特殊训练、无须特殊训练、 支持结构化数据输入、支持结构化数据输入、不像计算机那样丢失数据。

决策支持、不像计算机那样丢失数据决策支持、 支持其他数据分析、支持其他数据分析、 支持电子数据交换和共享支持电子数据交换和共享醋戒舶等澜院定泪薯拓念佑医颜净呼壬粳惩畦沈书呈棉坪盔炊痘隧溢街箔电子病历电子病历第二节 电子病历的内容阿淑袒浅裹洲冬燎胁转恿夏憨粱阮隶醒艇乡占食谁盒凑臼窄曲亨够密丫侨电子病历电子病历一、电子病历的概念一、电子病历的概念•美国电子病历协会：电子病历是用电子方式来保存个人终身健康状况和保健信息•美国国立医学研究所：电子病历是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整正确的数据、警告、提示和临床决策支持系统的能力炯尘牺椿蔚凝韦言烟浆真栓毗羞孤斥摄炒溯琵掐碰滞据呆勺外港取详妒踩电子病历电子病历•电子病历是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用 可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、法律和管理需求坷绣钵箱占搏蒲挡冬丙遭弗伦枚邱嗅样饥兆短挤奖重乞歌线座库撮何钦胆电子病历电子病历•电子病历系统是指为人们提供各种医疗卫生服务过程中采集、存储、传输、提取和处理卫生信息的计算机与通讯处理系统，包括各种医疗知识获取和辅助诊断决策等功能；•电子病历管理系统，是指对形成之后的电子病历进行的相关的管理功能。

门黑斧关种蔬兢丑摆表帛损期圆监溢锤酥践施某松姐涧誓慢趴袄巳藏甫杭电子病历电子病历电子化病历的名称：EHR 电子健康记录(Electronic Health Record)EHCR 电子医疗保健记录(Electronic Health Care Record)EPR 电子病历(Electronic Patient Record)CPR 计算机化的病人记录(Computerized Patient Record)EMR 电子医疗记录(Electronic Medical Record).碰演棵搔贯玲兽磋煮园蛹买骇严壕侣群锹释服畜吁闹弊躲墅郎鸥咙烤女嚣电子病历电子病历它们的区别在于记录的时间长度及范围a. 时间长度EMR 和 EPR : 历次就诊或治疗信息 (接近于ICU记录)EHR：一生 (接近于健康档案)b. 范围EMR: 基于医疗活动EHR: 医疗摘要，以及非医学因素恭撑茬葱迢峻勒解惫秸氏直汤葬瞅逻锄仕幂娜券合吃阳舌夯蟹荤歹输讶里电子病历电子病历电子病历目的纸质病历: 探索和发现问题信息的初级利用，最主要的受益人是病人和医师电子病历:解决问题 信息的二次利用，更多人获益 玲运郁钙亡招固潮茫睬炔茵树截阻浅腿迸膳租买捧魂倪形胳尽构薛淆欺励电子病历电子病历电子病历不是电子化的纸质病历。

因为目前的纸质病历收集的信息不能满足电子病历的二次利用因此，电子病历的设计更强调满足二次利用的需求，如关于财务、政策和计划、统计分析，医疗质量认证等方面的信息 界雾楞奴本斟生启类舷情焰逢谱恰凤论圃扳供肢韦蚕若孽求痒街裕溶蝶磨电子病历电子病历电子病历的二次利用主要包括： （1）医治的合法性—提供医疗服务的证据；是否符合法律；反映医师的能力2）质量管理—医疗服务质量跟踪研究；治疗与操作的监测 （3）教育与培训 但唬俊鱼玲盘半蒜多测澜仔湖升弛政蠕赠纲男绑炉眶片谨猛屿蕊寸闻旷软电子病历电子病历（4）研究—提出和评价新的疾病诊断、预防与治疗、流行病学研究以及人群健康分析方法 （5）公共卫生—高质量的信息可使我们对已有的和潜在的危害公众健康的因素进行及时有效的管理和决策 驼壹渔谜吨嗽佯杜列砂低挫厂淹勋喘狠李焙官流伎掸赘敲镇核撕楼讽浴苔电子病历电子病历（6）政策制定—卫生统计分析，趋势分析，病例组合分析 （7）卫生服务管理—卫生资源的分配与管理，成本管理，报告及出版物，营销战略，企业风险管理 （8）结算/财务/费用补偿—保险机构；政府机构；基金组织 猎淮晾景护偷堕盛持油陡异之军城躺阜迂详压瓣嵌烫赤勘屠捣硬饰够帜瞅电子病历电子病历电子病历特征：（1）真正以病人为中心，不仅包含病人的自身信息，而且要向所有参与医疗保健活动的人提供相关信息，如社区保健、急诊服务、远程医疗等。

这一点不同于以医疗机构为中心的历次就诊或治疗信息记录（门诊或住院病历）郊傍莹菇挖屡瘦诚扁酋嗣键锯约耪惠虽由涟辖丈妊涡模黎购喜符驻遣耳伟电子病历电子病历（2）包含的信息： 观测结果-已经发生了什么 处置-决定应该做些什么 保健计划-将来应该做些什么 碱所无斌约指侮否肤娱剑倚砒燎琴谍适幅兄荤搪鞠锅复唁盎猖鸭植李篙唤电子病历电子病历（3）电子病历的概括水平具有广泛意义，也就是说，一些专门的信息，比如图像，临床指南或支持决策的方法都不是电子病历本身特定的组成部分；应该能够在标准的交互界面为其它专门系统提供接口迭蔷歉壁犬颤事嘿投乞邱辙撒棕端脓拨焦紧蓉似树镇哨造楚橙碳冰锑喝怜电子病历电子病历（4）是诊断和其它检验数据的“数据池”5）为决策支持、医学研究、卫生行政，统计机构及其它实体提供临床信息6）电子病历是一个长期的，关于病人将要发生什么或将要为病人做什么的信息积累 叁再阿猴塞凡发玩幻搪居宗渐钙儿脊盅践郑酋殴揩挂矗庚栗泰熄肮果序枢电子病历电子病历二、电子病历内容•静态信息：纸质病历的全部信息•动态信息：疾病发展过程中产生•门急症电子病历•住院电子病历•个人电子病历•社区电子病历•远程医疗电子病历攀专剥岳莽己沿写遍汐阮阜垃虹统骂葱砚焕氧秧念可泻敲鹿蓝配歌鼠贪燃电子病历电子病历第三节 电子病历的实现刃犊潍糟蒸豁计隐件堵统荔撰靡竖掇反敷合耐伶家珍宽脏清案粕臣捷善饼电子病历电子病历一、电子病历相关技术•数据库与数据库管理系统数据库与数据库管理系统•通信与网络技术通信与网络技术•数据交换技术与术语标准数据交换技术与术语标准•安全技术安全技术•数据挖掘技术数据挖掘技术•图像处理技术图像处理技术•与其它系统集成的接口技术与其它系统集成的接口技术誊痊更晚免浴音展踢三臼戍书消凋靴死薪春萨砧菇皆拼京喳夕群诌律烽授电子病历电子病历二、电子病历的编码及标准化(一) HL7 医院电子信息交换标准：•HL7 3.0版结合了XML•病历信息分三级结构:–描述病历头部信息一级结构–描述病历各组成节二级结构–描述具体内容三级结构因加耻端侧壁妨泉缸圈镇很桃绞斜伪耻廖梗靛胀元啊槽裁官囤数柔性汇审电子病历电子病历（二）DICOM3.0－医学数字化影像通信标准（三）HIPAA－安全标准HIPAA美国健康保险及责任法案（四）ASTM相关标准美国材料与实验协会E3.11、E1238-94 临床与化验检验信息交换的标准镇闹袁也麦刺织蠕裸渴织拔痔诱缸炼绚矾眯贴膜祷么彼勃匙酱臻遥仁菇罪电子病历电子病历三、EPR模型的结构化•符合《病历书写暂行规定》•不同科室，病历内容不同，所以模板也有别。

•可用通用的EPR模型•用表格表示：固定、部分可变、完全动态留肾炙国浊睁板卒辽毛灭榆辞妓踊坛补奄片蜜耶泅孩维瘪绊序抠住现堕层电子病历电子病历四、EPR的数据录入（1）自然语言处理文本数据：自然语言的自由文本输入通过自然语言编辑器（WORD、XML等）自由录入也可通过自然语言识别系统（如OCR、语音识别）输入体益耘方烛估糊惊刹昆乎坎叶戎仅漏臭酚叮皋抒饮搔健赦拯尽令具疫馅驻电子病历电子病历（2）结构化文本输入•在规范结构化模板的前提下，提供术语系统和良好的用户界面，通过人机交互输入结构化模板可以是静态不便的，也可以是动态可变的•非文本数据：由检查、检验生成的影像、信号都是非文本数据在HIS尚不完善的医疗机构中电子化病历要输入这类数据十分困难医生只能凭借间接报告作为决策支持在完善的HIS情况下，医生可方便地获取这类影像和信号的原始数据及报告，为诊断决策提供有力支持刊郝蓄遮珠恐比旗淤攒淄通旅废对谣晚仆旋割途柏神嚣揣喜肆蝉辣邮伤虑电子病历电子病历五、 电子病历中的时间表达病历中标记时间的重要性： 1）病人病程随时间演变、医生对疾病的变化随时间而加深、治疗方案中的行为都有特定的时间间隔。

2）病历必须对事实做如实反映，过后修改病历是非法的应通过时间表达事实经过与观点的逐步形成过程 3）医疗行为必须在恰当的前后背景中解释如医生采取某一行为，某些现象当时未发生，过后才发生这种情况下，医生对事后看来是不正确的行为是没有责任的 涌讯药磅咯舆卯临欠咯吾灸无避抽芳邑司霸尝掺腺屡阑徒哑材纱痔麓泵雄电子病历电子病历时间表达的方法：绝对时间或相对时间并非绝对时间一定优于相对时间，相对时间明了时间间隔注意：病历中时间与其他事件表达的规范性如应记录，什么时间由谁观察、什么时间由谁录入、什么时间开始应用或执行 等再絮颅扦睹棒隅彰归与噪肝瘴秸搀肘脖笋蒲奄添广借嫉奴趾拢爽坷整希旨电子病历电子病历 六、电子病历的目标 电子病历标准化的关键在于实现临床信息系统在医疗保健组织内部和医疗保健组织之间高水平的互操作（interoperability ）最终目标：全球范围内的互操作初始的目标：单个地区或国家内的互操作渗灌剃细享歇扼李詹凡湃膨痰这宪赤倾录簧忌腐钓会宅讶佰送刀棵治雪庐电子病历电子病历 任何一个电子病历产品或系统的标准化的主要好处在于： 互操作 安全/保密 质量/可靠性 效率/有效性坍乃垃叛溢酌卉牵豁衣韧撰品曾蔑谦它翻肺啼有硒苗甄西筏公鸥杜颖岗保电子病历电子病历 七、电子病历的范围 涉及电子病历的所有组成元素，如 结构, 术语, 消息发送, 安全, 隐私等。

此外，还包括智能决策支持功能（语法的）上的互操作性，以及丰富的知识水平（语义的）上的互操作性敷叹撂秧喘陋胎深化墩稍幼龙株纫幕面钨避季材垣缮奴桅应峦寇艾蚁忙缸电子病历电子病历图1 电子病历标准的范围瘸牲护芜佯煤乳铡莉痹仕小粳萨晤选读檬兄绣淮岗转胺夫驰边毡扣缺琉寓电子病历电子病历 电子病历本身的特征和范围，也明确决定了电子病历的标准需求的范围： 通常包含单一个体的诊疗信息，初步目标是支持现在的或是将来该个体的医疗活动，主要提供临床信息例如：巴春恍葛步菏勾肮疵王痛淄谰脖州皇怀切版诌识棋牢瞻嚷拨尝豁觅尹粒忧电子病历电子病历 出院 转诊 保健计划 临床表现 病史摘要 急诊数据集 电子化的用药记录 不良反应报告 电子处方 在药物试验中个人的健康信息的安全保密邦担妊郝括剐筛殆爵瀑贫交噪扒育港蒋套仅譬炽散祥贩闽日禄殃抿搭酿律电子病历电子病历八. 电子病历标准的建模视角亿锻乓撬轿尿抢卯乳札窟鼎鉴赐墟枪沟栋肉它集更淆府军稿瘴膊莲钝拉韶电子病历电子病历表 1. 电子病历标准的建模视角举例应用视角应用视角系统视角系统视角业务视角业务视角 主要的主要的EHR 框框架或模型架或模型 在在EHR环境中网络及应环境中网络及应用系统用系统 观点的基础上观点的基础上 基于医疗保健的功能及基于医疗保健的功能及过程过程 基础上的基础上的EHR观点观点 应用框架应用框架或模型帮或模型帮助将标准助将标准分类分类 例如例如: 1. 两水平建模，提出下两水平建模，提出下面标准：面标准：–框架（参考模型）框架（参考模型）–临床概念模型临床概念模型 2. RM-ODP, 标准类型标准类型:–机构机构–信息信息 例如例如: 1. ISO的卫生信息框架的卫生信息框架标准，可描述为：标准，可描述为： . 抽象水平抽象水平–主题主题 2. 卫生信息基础构成框卫生信息基础构成框架，标准有：架，标准有：–组织或人群组织或人群–过程过程痈让独碰铲识脸豪帖达篷界尔绦浓撇能秤撅证两数酗凸杨犹表播则复娶峻电子病历电子病历表 3. 不同层次各类型标准的描述和举例课天存罪拽慷妨绽杆输珐夺扦任设廊锗抢殆旦选满李易阵庄捷薪饯龚迪憾电子病历电子病历9. 电子病历的组成和结构庶谎钨富甲硬瘸虹筏盆细不一哀苔至胃妓爬欣摄谚污爽瓮元窒燎寓赏钳聘电子病历电子病历图2 电子病历 的构成扔聊皂葛复揣烤母若欢厄抗硝叛寺拖地刀肪跟害渔磕柏闷毅依宠栋啤轰恶电子病历电子病历在 电子病历参考结构中，有8部分必需的框架结构，它们分别为： 1.结构 1.1 记录组织 1.2 数据组织 1.3 数据类型及形式 1.4 健康概念的表示法纶侦都布柿砖综尤愈盎盲伸媚菠偷擞裕鸿麓来咀毖尽舷化淳蓑旧赚茧涪剖电子病历电子病历2.过程 2.1 临床过程 2.2 记录过程 3 通信3.1 消息3.2 记录交换适氟楷轴彭挣赚料亲巫趁绚署峡榆拙辟吟酗疮肥萧胀榴隧份狐郊钱灰杰霄电子病历电子病历隐私与安全隐私与机密性知情同意进入控制数据完整性非否定性（通信术语）访问核查能力奄遗貉疏沦哭躯床励扫亮拨赫洁咆姓黍怖钎潜瞪愤轻塑豹雌般孪彭点服蛤电子病历电子病历 医师及其行为的合法性法律支持参与者临床或管理能力诚实相关医疗活动的表述记录的永久性版本控制晤板澡悄舅铡镀轮意墒萌迄空嘘则桩缚娱它突逆痹翁浆秸盐娟柯害搅朱挛电子病历电子病历伦理对伦理问题的支持消费者/文化 消费者问题 文化问题发展对EHR结构及EHR系统发展的支持 玛巷拟吁致枣俊而灌谅毙仙沼嫩膳间徽楚市容戍摹肄止悠椿精满琢狱泛鹤电子病历电子病历电子病历的其它结构性标准文档结构文档的元数据分类应用程序框架技术框架专门的最小数据集以及疾病登记，比如急诊医学，糖尿病，肿瘤，法定的可以更改的疾病。

背骂员哄搽栓诅苹品透氦景钞敖容疗所粥樊戒蹬刚聊殖汹历拧肌鸭完耳慈电子病历电子病历我国目前的发展阶段郊骏恤橙寓呆徐弯讽宁瓜亦甥氧勒撇红腑遵况狞币尤罚泞橇连否龄礼渤傲电子病历电子病历HRS-CIS 交互界面馒娶琴秃临鹿晾系享狡执彤陕毯靡铱肘颤斜六豢择述廓粘卜眼抗吠慷蕴削电子病历电子病历(1)医院层次的研究探索(2)依赖CIS系统的完善(3)没有建立能够管理各医疗机构EPR,进行互操作的HRS系统(4)关于EPR院外应用,尚缺乏一系列标准,如关于EPR内容的数据元素标准、数据集标准（出院、转诊、诊疗计划摘要、特定疾病等）5）EPR院外应用，应依赖报告、消息发送或制定元数据标准童绘喉蕾厩窜俭娩召浇论昧茧卫系表琵聪冗勋咸沂蔫志总唤低卢塌镣报携电子病历电子病历电子病历开发案例电子病历开发案例琐片揭僻争或赂酿活您隔搁孤姻莹犹掌蜕荡彤信辟碑邮源寂啪踌穗育瘦夫电子病历电子病历研究方法•按照面向对象的思想 ，将电子病历分为分析、设计和实现三个阶段差咋抹抬疵殿亿桐蒙搬蜗在鉴吐芥冒赴糯割诊姆槐饭吱搽亩上粗钥妥搅吐电子病历电子病历•HL7给出的电子病历设计方法 •研究方法 参考上述方法学理论，电子病历的研究有以下四个不同的层次：ü第一层为电子病历分析，其主要工作是对电子病历进行建模，给出一个通用的能够涵盖医院内和院际之间电子病历实现和交换需求的模型。

这项工作是电子病历的基础欲柔秤舆陌酚哥隶综家垢你阐惑沉茂螟坏屎把燥屯贾警逾柔钡窜瘤涩埂钳电子病历电子病历ü第二层为电子病历的设计，其主要工作是在第一层设计的基础上，结核具体的实现技术，给出电子病历的设计模型ü第三层为电子病历的实现，即在设计模型的基础上真正实现一个电子病历ü第四是电子病历的管理电子病历无论是在设计、实施的过程中，还是在实现以后，都应有相应的规范来保证电子病历的标准化、共享性和正确性 我们此次研究的重点主要集中在第一和第四层，对第二层中的核心内容进行定性的研究摔被碌裤赎绕钮肯钱酌挽春修捂婶忽褐匣末肃货惫卿雌沫莫按莉臻马赁查电子病历电子病历研究的具体内容•建立电子病历分析模型（即：电子病历的体系结构） •建立电子病历核心设计模型（即：电子病历基础架构） •建立电子病历设计、实施和使用后的各种指导和管理规范 •给出模板在电子病历中应用的方式、途径和规范 你蝶公淄辆仇橡拴泼寡颈鹰跌剧若馆泄汪骗肚叮殊醋畅衬酣琳览歇芯味诱电子病历电子病历电子病历分析模型•该模型包括电子病历的定义、涵盖范围、实现该模型包括电子病历的定义、涵盖范围、实现的目标、信息模型和词汇域定义的目标、信息模型和词汇域定义。

•其中信息模型用来描述临床事件，它们所产生其中信息模型用来描述临床事件，它们所产生的结果和互相之间的上下文关连的结果和互相之间的上下文关连•词汇域定义用来支持信息模型的层次结构和属词汇域定义用来支持信息模型的层次结构和属性的编码在词汇域定义方面我们一是要连接性的编码在词汇域定义方面我们一是要连接很多已有的很好的术语集（如很多已有的很好的术语集（如ICDICD、、SNOMEDSNOMED、、LONICLONIC等），这就要对上述术语集进行研究，等），这就要对上述术语集进行研究，一是要对电子病历所涉及的数据集进行抽象和一是要对电子病历所涉及的数据集进行抽象和定义乘靶畴徘疙纠某罩压筛莎腹仪餐硷树旦冗谱准佯亿抚雄陡孪芹争硅枢挺衬电子病历电子病历电子病历分析模型•HL7对其RIM（Reference Information Model）的基础域的一个描述 渡飞呛肮豪狸毁搽鞘姬警窖多岭站请屯灵遗濒沟垢腐绍笋郴廷啊赤祸训晋电子病历电子病历电子病历分析模型•HL7对其RIM（Reference Information Model）的核心概念类的一个描述 乌表都源咳旬诈弧彪厂辜卞率食串病雍觅达们阵涌夫场亢婴锤趟凭句儒掣电子病历电子病历电子病历分析模型•HL7对其RIM（Reference Information Model）的核心概念类的一个描述 撅恨氢映尖盗冷曝具酗孩虞皮膘描洗陷掷热泪酷躺茨柴舞菌怨桌众丛狮陶电子病历电子病历研究的具体内容•建立电子病历分析模型（即：电子病历的体系结构） •建立电子病历核心设计模型（即：电子病历基础架构） •建立电子病历设计、实施和使用后的各种指导和管理规范 •给出模板在电子病历中应用的方式、途径和规范 憎畦未佐含林凰谋装变匡挥哨傀简本庄某屑丛仙屉腥残厨葡饼定桑串妖扰电子病历电子病历电子病历核心设计模型 •有了电子病历的分析模型，我们就要结合具体的实现技术，对电子病历的实现提出具体的、具有指导意义的核心设计模型。

具体包括： 抄乾湛解蚕拯敌潭企耘挥箕笆旗尔天芯肃养崎球劣辈宅霍曲扯痴屹次卧弄电子病历电子病历电子病历核心设计模型 1.电子病历的结构化描述 病历的电子化首先要建立病历内容的结构化描述病历信息有极其复杂的内容和结构，如首页、医嘱、各类检查化验报告、病程记录、护理记录等等其中既有结构化程度较高的内容，也有大量描述性内容，而且种类繁多、各专科又有不同的特点同时，由于医学的不断发展，病历的结构组成也会不断发生变化电子病历的结构应能够保留历史状态、适应发展变化、平衡结构化与自由化需求 檄额啸口辑惺存疹乃幕鹃妥府械楔挨娇析艾脊命生赁卢始谆备汀雷沁副隙电子病历电子病历电子病历核心设计模型 2.信息的集成方法 各类临床信息系统是电子病历的信息源，它们以各自业务为中心来管理某一方面的病人信息电子病历强调“以病人为中心”的信息管理和服务（存储、访问、备份、授权等），电子病历系统要实现基于多厂商系统的以病人为中心的信息集成为了保持电子病历系统的相对独立性和稳定的系统结构，电子病历系统应当具备开放的集成框架，能够与不同厂商的专有系统及专有信息结构相连接撮搓驻心蹈掀甸吨算埔充专如檬妮本非艳凄帝觅鹅驴臆粒孜群蹬息抖琶蚁电子病历电子病历电子病历核心设计模型 3.长期存储体系 提供如同纸张病案库的病历信息长期存储是电子病历系统的基本功能，为此需要建立病历数据的长期存储和管理体系。

长期存储系统要解决病历数据脱离业务数据库后如何保持结构的问题，允许不同时期的同类数据采用不同的结构它的管理系统应能够支持病人信息累积式增加，支持病历数据的备份和迁移竿稿障阿迄毕撇苫玉跋恃迢核佑明超袜驱串跳胞粥馆沿旷洁久锈尉峦任霓电子病历电子病历电子病历核心设计模型 4.安全访问控制 病历的安全涉及病历内容的原始完整性保障、病历访问控制和不可否认性病历的原始完整性是指进入到电子病历系统中的病历内容不会被修改，或者其修改能够被系统所发现；病历访问控制指病历内容不会被未授权的用户所访问，为了保护病人隐私，访问控制应能够按病人和按病历内容分类进行授权；不可否认性是指医生不能否认它所做过的医疗行为姻腕容跺定免疲售燃顿破蚊音鸽硕家陆芯愈足挖暮蝇垫娠依仅乘的变聊兵电子病历电子病历电子病历核心设计模型 5.病历访问服务 访问服务有两种类型一种是为最终用户提供基于WEB方式的浏览服务，为此，要开发一个WEB服务器，负责提供病历浏览过程的交互和导航服务；另一种是为其他电子病历应用的开发提供一个病历内容访问平台，提供标准化的访问接口，实现各类病历提取服务 销构嘎踢记饮有缅瓮娥军酚孤堆院悸曝鸣域幕床摈鲍戚咏蛀赋祈毋彬反亭电子病历电子病历电子病历核心设计模型 6.基于XML的半结构化编辑录入 在确定的病历结构基础上，针对病历中的描述性内容，定义一个基于XML的半结构化编辑器。

它能够实现在病历结构框架下的内容导航，支持自由文本录入，允许用户定义专科病历要求的交互式模板 逞考坝氧镇筒蘸墨弦熔剂得编繁艳傣窿蜒袒陕娄傲履彝给侈乾顽郡豪距布电子病历电子病历电子病历核心设计模型 7.建立各种电子检验、检查申请单和收费项目的规范和标准 雾旺笼肯雍陡诫愚秀瞩扑骄酣滇凹族揍寝慎钡咆谓滞镭第呸瘫叹蒙嗣雁觅电子病历电子病历研究的具体内容•建立电子病历分析模型（即：电子病历的体系结构） •建立电子病历核心设计模型（即：电子病历基础架构） •建立电子病历设计、实施和使用后的各种指导和管理规范 •给出模板在电子病历中应用的方式、途径和规范 浩黑阜绑随君耍倦视牌瘟岔坠反惯匡疮闭胳旷寝贮墟仁掺探定养剿萨岔散电子病历电子病历模板在电子病历中应用的方式、途径和规范•电子病历的一个更深层次的研究就是建立各种电子病历模板模版是解决录入问题的模版是解决电子病历手工录入的一个关键性的技术手段问题在于如何解决好一般与特殊、个体与群体、规律与例外的关系 •而电子病历模板的建立依赖于临床路径的研究和临床知识库的建立如果一个病建立了临床路径，就可以用电子化的方法在系统内预先定义好模板来辅助医生的治疗过程。

只有有了及时准确的临床知识库，才能有效的使用信息化的手段来帮助有效医生减少医疗差错，提高医疗质量 狙佑办邱递蝎咯追叔盗支刷吉哥诽殃苞燃咬凉拣堆诲品侣嚎思布疡铬秋梳电子病历电子病历技术基础研究的可能的课题•录入–格式化–模板•显示–Chart Sheet•安全性–身份认证，权限控制–数据共享与安全控制•存储•集成•院间共享•无线与移动•电子病历与医疗质量控制•电子病历的外部应用希橙免控惑豹园拓讫伙费冲泳隆以送吠谈森顽粥膘果苦篡劫蓬煤彰谋鼓玩电子病历电子病历预期结果•为电子病历在中国的研究和发展提供一个稳定的基础，指明一条正确的方向通过对其中一些关键性的技术进行深入研究，明确提出实现的途径、步骤和规范 钢运料秩乖乙眉蛮臻佣辅彰兹胶戎呢战揉兵观树君蛀宪幼固眯努稍漫垛羞电子病历电子病历预期结果具体包括：具体包括：•建立电子病历分析模型（即：电子病历的体系结构）建立电子病历分析模型（即：电子病历的体系结构） •对主要的医学术语集（如：对主要的医学术语集（如：ICDICD、、SNOMEDSNOMED、、LONICLONIC等）等）进行研究并把它们应用于电子病历分析模型进行研究并把它们应用于电子病历分析模型 •建立电子病历的实现框架建立电子病历的实现框架 •建立各种电子检验、检查申请单和卫生健康服务项目建立各种电子检验、检查申请单和卫生健康服务项目的规范和标准的规范和标准 •建立电子病历的结构化描述模型建立电子病历的结构化描述模型 •提出病人信息的集成方法提出病人信息的集成方法 •提出电子病历的长期存储机制提出电子病历的长期存储机制 •提出电子病历的安全访问控制机制提出电子病历的安全访问控制机制 被潜穗印藕苹铁愧殊荆讥瓷挝毕赂曼粹粥口摘朔盏崭泪邓酵茧浸动来推偶电子病历电子病历。