抗生素经验应用ppt课件.ppt

抗生素的经验治疗及其反思 武汉市儿童医院董宗祈 2019 1 名词概念 抗菌药物 antibacterialagents 抗微生物药物 antimicrobialagents 抗生素 antibiotics 半合成抗生素 semisyntheticantibiotics 抗菌药 antibacterialdrug 2019 2 细菌 抗生素 化学合成 抗菌药 致病菌 耐药 细菌为了自身的生存 人类利用抗生素和抗菌药物消灭致病菌 耐药 人们为了对付细菌 耐药 2019 3 抗菌药物经验治疗的自我要求 针对可能的致病病原菌选用合适的抗菌药物采用正确的剂量 恰当的疗程达到消灭病原菌和控制感染的目的同时给予支持治疗以增强机体的免疫功能防止药物不良反应的发生 2019 4 1 经验治疗是十分重要的 经验治疗是可贵的 甚至是不可代替的 我们治疗中的80 是经验性的在病原学不断变迁的今天我们不忽视病原学诊断全自动血培养仪细菌阳性报警时间在48h内在2250份标本中出现阳性报警111株 G 杆菌需90 72h 葡萄菌需50 6h 其它细菌P95均在48h内一旦细菌病原明确即应进行病原治疗 这是合理使用抗菌药物的最好依据血培养阳性的108例中 16 67 因真菌而停用抗生素 63 89 更改抗生素 19 44 继用原抗生素 证明Bact Alert 30全自动血培养仪结果快速 可靠 如果60 72h未出现阳性报警 应排除败血症 2019 5 1 1凭经验选用抗生素 根据临床诊断考虑经验治疗G 菌多见于社区 年长儿 营养好 急性 呼吸道 轻 中症感染G 菌多见于院内 新生儿 营养不良 慢性 泌尿系统感染 重度感染感染 1个或以上的特征当地耐药菌株的流行情况及变迁情况 2019 6 2003年流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的产酶率 2019 7 各国和地区耐青霉素肺炎链球菌报道 2019 8 各国和地区耐大环内酯肺炎链球菌 2019 9 根据抗菌药物的抗菌谱 抗菌活性 MIC MBC 体内外药代动力学特点及临床使用中的药效学特点 不良反应 药源及价格等 选用合适的抗生素类别及品种 避免错选药物 如错误地将 泰能 用于治疗绿脓杆菌感染错误地将耐酶 抗青霉素酶 青霉素 苯唑西林 邻氯青霉素 双氯青霉素 氟氯西林 奈夫西林等单独使用 不妥的理由是抗青霉素酶类只对产酶菌有效 对其它菌几乎无效 故必须合用 2019 10 根据自己和他人的细菌学诊断及药敏结果 选用抗生素 我院前半年共检出细菌1385株 其中革兰氏阴性杆菌839株 60 6 革兰氏阳性球菌546株 39 4 检出的主要致病菌依次为 大肠埃希菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肺炎克雷伯菌 金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌等 上述细菌对35种抗生素存在着不同的耐药率 成为我们病原治疗的根据 2019 11 2001 2003年的菌株检出率 2019 12 2003年150例CAP病原分布 2019 13 2003年66例咽炎的病原分布 2019 14 2003年20例扁桃体炎的病原分布 2019 15 2003年10例中耳炎的病原分布 2019 16 不要忘了新发现的细菌感染的可能性 年代细菌名称引起的疾病1977LegionellaLegionnaires 病嗜肺1977Campylobacterjejun全球肠道病病原1981产毒性金葡菌细菌中毒休克综合征1982E coliO157 H7出血性肠炎 尿毒症1982BorreliaburgdorferiLyme病1983Helicobacterpylori胃 十二指肠溃疡1992霍乱弧菌O139霍乱新菌株1992Bartonellahenselae猫抓病8 2019 17 不用或慎用容易引起纠纷的药物氨基糖苷类抗生素和氯霉素 因能造成小儿耳聋 6岁以下禁用四环素因能造成牙齿黄染 儿科不用氟喹酮类药物 文献报告能造成动物骨质破坏 儿科慎用 国内已有报道 王晶珠 04 06 28 磺胺类药物小婴儿慎用或不用万一要用一定要家长签字 2019 18 自我约束某些抗生素的应用大环内酯类抗生素易引起耐药 故主要用于支原体 衣原体 幽门螺杆菌 军团菌 L型细菌的感染不要单用阿奇霉素治疗支原体 衣原体感染林可霉素或克林霉素主要用于厌氧菌和骨髓感染万古霉素和替可拉宁 只用于MRSA MRSE利福霉素类的利福平和利福定 只用于结核菌感染和MRSA 2019 19 提倡将口服抗生素用于一线轻症 中症病例以及序贯治疗 尽量避免治疗创伤 与国际接轨 欧洲市场占有率很高 目前上市的有 青霉素V 氨苄 羟氨苄 阿莫 棒酸 头孢氨苄 头孢羟氨苄 力欣奇 头孢拉定 头孢克罗 希刻劳 头孢博肟 头孢呋新酯 西力欣 头孢克肟 四福素 盐酸头孢他美酯胶囊 力欣美 氯碳头孢 头孢地尼 头孢妥仑酯 磷霉素钙等10数种新开发的口服抗生素 增强了抗革兰阴性菌和阳性菌的抗菌活性 尤其对金葡菌敏感株增强了对 内酰胺酶的稳定性口服吸收非常快 空腹口服可提高吸收率组织渗透性好 半衰期有所延长 达峰时间缩短 2019 20 尽量作到规范治疗 避免复发 如 支原体 衣原体感染口服克拉霉素 力迈先 或红霉素10 15天 然后口服阿奇霉素 服3天停4天 3次幽门螺杆菌感染力迈先 力欣奇 甲硝唑 疗程1个月 未用奥美拉唑 法莫替丁 胶体次枸掾酸铋等制酸剂 结核病 利福平 雷米风 链霉素 乙胺丁醇等 3 4种药 2月 2种药 4月或更长金葡菌感染 MRSA MSSA 疗程不短于4周 2019 21 1 2凭经验使用抗生素 选择最佳给药方案 配伍禁忌 采用正确的剂量选择合适的给药途径确定恰当的疗程注意 给药间隔时间 如一日静滴一次 内酰胺类抗生素 还应作序贯治疗只有这样才能达到最大杀菌 抑菌 效应 并尽量减少毒副反应 2019 22 1 3凭经验联用抗生素 经验告诉我们下列情况可以联合用药 病因不明的严重感染 单一抗生素不能控制的混合感染 针对耐药菌株或为避免产生耐药菌株者 联合用药使毒性较大的药物得以减量者 2019 23 联用抗生素的机理 二者作用机理相同 作用环节或作用点不同磺胺抑制二氢叶酸合成酶使细菌叶酸代谢双重受阻TMP抑制二氢叶酸还原酶青霉素作用于PBP 2使细菌成为球状体美西林作用于PBP 3使细菌形成丝状体 2019 24 二者作用机理不同 有协同作用 内酰胺类作用于细菌胞壁 使其形成阻大环内酯类或进入菌体靶位对30s 50s核糖体发挥作用氨基糖苷类文献例证 羧苄青霉素 氧哌嗪青霉素 丁胺卡那霉素 粪链球菌 鼠伤寒沙门氏菌 绿脓杆菌 克雷伯杆菌感染效果较好 2019 25 文献报道的方案三代头孢 氨基糖苷类肺炎杆菌有效羟氨苄 氨基糖苷类流感杆菌有效罗力得 复方新诺明流感杆菌有效 内酰胺 酶抑制剂超广谱 内酰胺酶 ESBLs 内酰胺 大环内酯类支原体 衣原体军团菌 L型细菌与其它细菌的混合感染 2019 26 2 重视抗生素后效应 抗生素后效应 PostAntibioticEffect PAE 是指 细菌与抗生素在短暂接触后 当药物被清除以后 细菌生长仍然受到一定时间抑制的现象它是评价新抗生素的重要参数和设计临床给药方案的参考依据这一现象早在1946年即被Parker等发现 但到70年代才由McDonald Vogelman与Craig等提出了抗生素后效应这一理论并对此现象下了定义 近10年来人们对PAE进行了深入地研究和探讨 2019 27 PAE的理论意义 确定抗生素的给药间隔时间应根椐药物的 MIC值的时间 PAE的持续时间 延长的给药间隔时间 在不影响疗效的情况下 可以减少药物剂量和药物不良反应 注 根据实验组细菌菌落形成单位 cfu 增加一个对数数量级 lg 所需时间 T 与对照组cfu增加1lg所需时间 C 的差值来表示 则PAE h T C 而在体内研究时 还需减去血药浓度超过最低MIC的时间 M 即PAE h T C M 2019 28 青霉素类的PAE为1 4h头孢唑林的PAE为1 2h 4 5h头孢哌酮的PAE为4 6h头孢曲松的PAE为5h头孢孟多的PAE为3 9h卡那霉素的PAE为2 7h庆大霉素的PAE为3 5 4 6h妥布霉素的PAE为2 7 6 5h 2019 29 氟喹酮类抗菌药物的PAE为1 2h 如果血药浓度为6mg ml时 各药的PAE可持续2 5h 各药对大肠杆菌的PAE比对金葡菌长 多种抗生素对相同的细菌具有不同的PAE 同一种抗生素对不同的细菌具有不同的PAE PAE的长短与药物浓度呈依赖关系 2019 30 附表 内烯胺类抗生素的体内PAE h 受试细菌药物金黄色葡萄球菌大肠埃希氏菌肺炎克伯杆菌青霉素G1 4 奈夫西林3 0 头孢孟多3 90 6 头孢唑林1 2 4 50 3 0 70 3 0 4头孢哌酮4 6 0 5 2019 31 3 区分 时间依赖性 与 浓度依赖性 抗生素 时间依赖型 抗生素 范围 内酰胺类 大环内酯类 甲氧苄啶 磺胺甲恶唑定义 当4 MIC时 MIC和PAE已达最大值 即杀菌效应便达到了饱和的程度 再继续增加血药浓度 其杀菌效应不会再增加特点 无首次接触效应 当浓度低于MIC时 不能抑制细菌生长 浓度达到MIC时 可有效地杀灭细菌 2019 32 时间依赖型 抗生素要求考虑其 持效时间 持效时间 超过MIC的半衰期时间 药物的PAE时间它已成为临床疗效的重要因素关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是药物浓度 2019 33 血清药物浓度高于MIC的时间 T MIC值 T MIC值 超过MIC的半衰期时间 药物的PAE时间 40 50 的有效血药浓度时间 T MIC值时间段 是衡量时间依赖性抗生素杀菌活性的主要药效动力学参数 也是最好的疗效预测参数 对于免疫功能正常的患者 内酰胺类抗生素的 T MIC至少在40 50 时 才可能提供最优化的疗效和产生最低细菌耐药性为了延长 内酰胺类抗生素的血药浓度 使40 以上的给药间歇时间能达到MIC以上 其方法有以下5种 2019 34 采用延长其排出的药物泰能 亚胺培南 西司他丁 cilastatin 艾罗迪 氨苄青霉素 丙磺舒 probenecid 低剂量多次给药 持续静脉给药 选用长半衰期而作用相等的 内酰胺类抗生素 先静滴后口服同类抗生素 作序贯治疗 2019 35 附表部分 内烯胺类和大环内酯类抗生素的 T MIC值 肺炎链球菌嗜血流感杆菌卡他莫拉氏菌MIC90 mg l MIC90 mg l MIC90 mg l T MIC间隔 T MIC间隔 T MIC间隔阿莫西林 克拉维酸24 124 10 259 4阿莫西林24 18 8 头孢克罗64 16 23 1头孢呋新8 4322 9头孢克肟32 0 12 9 80 53 2红霉素32 8 0 2510 0克拉霉素32 8 0 124 3 2019 36 浓度依赖型 抗生素 范围 氨基糖苷类 喹诺酮类抗生素定义 当血药浓度超过MIC甚至达到8 10 MIC时 可以达到最大的杀菌效应特点 有首次接触效应 firstexposureeffect 有较长的抗生素后效应 因此这类药物临床疗效的关键是提高药物浓度 所以给药的关键是剂量 给药的时间间隔也逐渐转向一天一次疗法 因为药物毒性与峰值浓度相关 故一天一次给药时应进行血药浓度监测 以保证其安全性 2019 37 氨基糖苷类抗生素为浓度依赖性抗生素 一日给药一次 不仅疗效与一日2 3次静点疗效相同 而且耳肾毒性也有所减轻 这是因为肾脏的皮质和内耳的淋巴液中的药物积聚量较小有关 6岁以上可选用氨基糖苷类抗生素 2019 38 抗生素的促免疫作用 有的抗生素其作用超过了杀灭细菌的范畴 如大环内酯类 可刺激吞噬细胞呼吸爆发 由于具有高度活性的一氧化氮 超氧阴离子等分子生成增多 因此可加速杀灭细菌 还可以非特异地抗炎 哮喘 头孢地秦具有增强机体抵抗力的作用头孢克洛可刺激感染者的中性粒细胞髓过氧化物酶 使抗菌作用增强 2019 39 4 注意抗生素在靶器官 肺 内的浓度 有效的抗生素治疗取决于感染。