护理文书2014年.ppt

精神科护理文书内容及要求 山东省精神卫生中心 王爱青 概述 u护理文书是在护理活动中形成的文字、符 号等资料的总和 u是根据医嘱和病情对患者在住院期间护理 过程的完整记录 u记载了护士对患者饮食起居、活动与休息 、健康促进与功能锻炼等方面的具体规范 措施，反映患者不同健康状态下身心反应 及相应的护理活动过程 u具备客观、真实、准确等特征 u具有很强的连续性和系统性 u护理文书构成了在医院特定环境中进行 特定活动过程及结果的实据 意义： u是诊断、治疗、护理的依据 u是教学科研的重要资料 u是医院管理考核的重要信息和参考 u是医学统计的原始记录 u是法律的证明文件 u患者有权复印的护理文书有： 体温单、医嘱单、护理记录单 u体温单 u 医嘱单： Ø长期医嘱单 Ø临时医嘱单 u危重患者护理记录单 Ø躯体疾病危重患者护理记录单 Ø精神科危重患者护理记录单 护理文书的组成 护理文书内容、书写要求 及注意事项 u体温单的书写要求 u体温、脉搏、呼吸、大便的记录 u其他内容记录 体温单 体温单的书写要求 u 体温单的眉栏项目、日期及页数均用 蓝黑或碳素墨水笔填写各眉栏项目 应填写齐全，字迹清晰数字除特殊 说明外，均使用阿拉伯数字表述，不 书写计量单位。

体温单的书写要求 u 在体温单40-42℃之间的相应格内用 红色墨水笔纵式填写入院、转入、出 院、假出院、返院、死亡等项目及其 时间，要求具体到时和分竖破折号 占两小格 u 除手术不写具体时间外，其余均按24 小时制，精确到分钟死亡时间应当 以“死亡于X时X分”的方式表述 体温单的书写要求 u体温单的每页第1日应填写年、月、日 ，其余6天不填年、月，只填日如在本 页中跨越月或年度，则应填写月、日或 年、月、日出院当日写实际住院天数 u体温单34℃以下项目，用蓝黑或碳素墨 水笔填写 体温单的书写要求 u体温在35℃（含35℃）以下者，可在 35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“ 不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏 相连 u体温骤然上升（1.5℃以上）或突然下 降（2.0℃以上）者要进行复试，在体 温右上角用红笔划复试标号“√” 体温单的书写要求 u 转出病人不再写转出时间，只写转入时 间转入时间由转入科室填写，转入前 责任由转出科室负责 u 患者如特殊情况必须外出者，须经医师 批准书写医嘱并记录在交班报告上不 在体温单记录此项 体温、脉搏、呼吸、大便的记录 体温的记录 u 体温以“×”表示腋温，以“⊙”表示肛温， 以“●”表示口温。

体温曲线用蓝黑或碳素 墨水笔绘制日期不相邻时，两次体温 之间不连接 体温的记录 u降温后的体温是以红圈“○”表示，再 用红色笔画虚线连接降温前体温，下次 所试体温应与降温前体温相连 X X 体温的记录 u常规体温每日12：00测试一次，体温正 常者，不绘制，只记录在体温记录表上 体温≥37℃者，每4小时测试一次，如 患者体温≤38℃，23：00和3：00酌情 免试体温正常3次后停止测画 体温的记录 u新入院、假出院返院、转入患者24小时 测体温、脉搏、呼吸3次，次日后体温正 常者均改为常规测试 脉搏的记录 u脉搏以红点“．”表示，连接曲线用红色墨 水笔绘制日期不相邻时，两次脉搏之间 不连接 u脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画 一红圈如“ ” 脉搏的记录 u短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器 听心率，一人测脉搏心率以红圈“○”表示，脉 搏以红点“．”表示，并以红线分别将“○”与“．” 连接在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜 线构成图像 ○○ ○● ●● 呼吸的记录 u呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼 吸数用蓝黑或碳素墨水笔上下错开填写 在“呼吸数”项的相应时间纵列内体温 、脉搏与前面不相连时，本次呼吸数居 上填写。

呼吸的记录 u使用呼吸机患者的呼吸以 表示，在“呼 吸数”项的相应时间纵列内上下错开用黑 笔画 ,不写次数 R R 大便的记录 u在12：00测试体温时询问患者24小时 内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填 写 u大便失禁者，用“*”表示用表示人工 肛门 大便的记录 u灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数 栏内写1/E，大便2次写2/E,无大便写 0/E11/E表示自行排便1次灌肠后又 排便1次 其他内容记录 出量、入量记录 u 按医嘱及病情需要如实填写24小时总 量出入量记录要全面，入量不能只 记静脉输液量，出量不能只记尿量 u 在体温单的时间表述要清晰，不足24 小时的应注明，如患者11小时总入量 ？总出量？ 血压、体重的记录 u新入院患者当日测血压及体重，并填写在体温 单相应栏内，次日后改为常规测量， u血压每周测1次，从周一至周五按床位顺序每 天早晨测5个病人，周六测26-38床，周日测39 床以后病人，由甲班负责，分别记录于《T、P 、R、BP记录单》及体温单相应栏内1日1次 血压居前记录 血压、体重的记录 u每月10日测体重1次，记录于体温记录单 相应栏内，居中填写；假出院期间跨越 10号者，返院后当日测体重1次，以后按 常规测。

u《T、P、R、BP记录单》须保留一年方可 销毁 血压、体重的记录 u血压、体重有医嘱者，按医嘱要求测量 ，填写在体温记录表上，并将7：00、 15：00的血压填写在体温单的相应栏内 ，体重填写在体温单相应的栏内 血压、体重的记录 u入院时或住院期间因病情不能测体重时 ，分别用“不合作”或“卧床”表示 u当日血压变化，记录波动情况形式如： 90-110/60-90㎜Hg. 医嘱单及医嘱的处理要求 医嘱单及医嘱的处理要求 u医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令； u是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理 等具体措施； u是护士完成诊治计划查核的依据 医嘱单及医嘱的处理要求 u医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单 u包括医嘱日期、时间、床号、姓名，护理 常规，护理级别，饮食，卧位，隔离种类 ，药物治疗及其它治疗（药物治疗应写明 药名、浓度、剂量、用法、时间）；特殊 检查与化验；医生护士签名等 医嘱单及医嘱的处理要求 u 医嘱由医师直接书写在医嘱单上或/和 输入计算机，护士不得转抄转录. u 医嘱内容及起始、停止时间应当由医 师书写医嘱内容应当准确、清楚， 每项医嘱应当包含一个内容，并注明 下达时间，应当具体到分钟。

医嘱不 得涂改需要取消时，应当使用红色 墨水笔标注“取消”字样并签名 医嘱单及医嘱的处理要求 u医嘱输入计算机后，值班护士核对电脑上与医嘱 单上的医嘱核对者，需签全名下午再核对一 次水剂需转抄到卡片上 15床 王XX 氯化钾 10ml 12—16—20 u临时医嘱要记录执行时间， 每个医嘱均要签全 名，对有疑问的医嘱，查清后方可执行 u每班查对上一班医嘱 医嘱单及医嘱的处理要求 u 一般情况下，医师不得下达口头医嘱 因抢救急危患者需要下达口头医嘱时， 护士应当复述一遍.（保留用过的安瓿） 抢救结束后，医师应当即刻据实补记医 嘱 长期医嘱单 注意事项 u逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医 嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当 、不明白、不清楚的医嘱要及时询问， 避免承担错误的直接责任 u严格执行医嘱核对制度医嘱须每日进 行核对；每班护士必须核对上一班护士 已处理的医嘱，每周应进行总核对 护理日夜交接班报告 护理日夜交接班报告 u白班用蓝黑或碳素墨水笔填写，夜间用 红色墨水笔填写 u内容全面、真实、简明扼要、重点突出 护理日夜交接班报告 u眉栏项目包括病室总人数、病室实有人 数、入院、出院、假出院、返院、转入 、转出、外出、病重、病危、死亡等患 者数。

护理日夜交接班报告 书写顺序： u 出科（出院、转出、假出院、死亡） u 入科（新入、转入、返院） u 危重 u 病情变化患者 u 特殊治疗检查患者 u 连续交班患者 u 外出及其他有特殊情况的患者 护理日夜交接班报告—书写要求 u 出院：记录床号、姓名、诊断、转归 及出院时间 u 转出：记录床号、姓名、诊断及转出 时间 u 假出院:记录床号、姓名、诊断及假出 院时间 u 死亡:记录床号、姓名、诊断及死亡时 间 护理日夜交接班报告—书写要求 新入、转入、返院： u记录床号、姓名、诊断及重点交班内容 （标明 “新入”、“转入”或“返院”） u其重点内容为主要病情、护理措施、后 续治疗、饮食量及观察要点 护理日夜交接班报告—书写要求 u 危重：记录床号、姓名、诊断病情 变化等记录在危重患者护理记录单上 u 病情变化者：记录本班主要病情变化、 护理措施、效果、饮食及下一班护理观 察要点及后续治疗 护理日夜交接班报告—书写要求 u特殊治疗患者：记录所做治疗的名称 、护理观察要点及注意事项 u特殊检查患者：记录检查项目、时间 、检查前准备及观察要点 护理日夜交接班报告—书写要求 u外出请假的患者：记录请假时间、医生 意见、去向、告知内容等。

返回时记录 返回时间、外出期间及返病室后的情况 、观察要点等 u新入院患者连交2天 护理日夜交接班报告—书写要求 u其他：患者有其他特殊及异常情况时要 注意严格交接班，如情绪或行为异常、 跌倒、摔伤等不良事件等 护理日夜交接班报告—书写要求 u出科者床号、姓名、诊断、转归间各空 2格；交病情者床号、姓名、诊断等在相 应栏内剧中填写 u护理日夜交接班报告至少在科室内保存 1年，不纳入病案保存 交班报告 病重（危）患者护理记录 病重（危）患者护理记录 u病重（危）患者护理记录是指护士根据医嘱 和病情对病重（危）患者住院期间护理过程 的客观记录 u根据精神疾病专科医院住院患者的特点分为 ： Ø 躯体疾病病重（危）患者护理记录 Ø 精神疾病病重（危）患者护理记录 病重（危）患者护理记录 u用蓝黑或碳素墨水笔记录，规范使用医学 术语，文字工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确 病重（危）患者护理记录 u书写应使用中文，通用的外文缩写和无 正式中文译名的症状、体征、疾病名称 等可以使用外文 u病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期 和时间，采用24小时制记录 病重（危）患者护理记录 u病历书写过程中出现错字时，应当用双 线划在错字上，保留原记录清楚、可辨 ，并注明修改时间，修改人签名。

不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来 的字迹如：患者 燥 (2010.3.16 赵秀梅)躁闹 躯体疾病病重（危）患者 护理记录 u病危、病重，随时需要抢救 u各种复杂或新开展大手术患者 u需严格卧床及生活不能自理者 u病情可能随时变化者 躯体疾病病重（危）患者 护理记录 u医师开病危、病重医嘱后，护士应及时 书写危重护理记录 u日间、夜间均用蓝黑钢笔或碳素笔记录 u眉栏内容包括病室、床号、姓名、性别 、年龄、住院病历号、页码、记录日期 和时间 内容： u应详细记录生命体征、神志、瞳孔、重 要病情变化、出入液体量 u给予的治疗、抢救、护理措施及反应 u下一班应重点观察和待完成的事项 躯体疾病病重（危）患者 护理记录 u详细记录出入量 Ø 食物含水量和每次饮水量应及时准 确记录实入量 Ø 输液及输血：准确记录相应时间液 体、血液输入量 Ø 出量：包括尿量、大便、呕吐量、 各种引流量等，除记录液量外，还 需将颜色、性质记录于病情栏内 躯体疾病病重（危）患者 护理记录 Ø根据排班情况每班小结出入量，大夜班 护士每24小时总结1次（7：00），并 记录在体温单的相应栏内 Ø各班小结和24小时总结的出入量需用红 双线标识。

躯体疾病病重（危）患者 护理记录 u根据医嘱及相应专科疾病护理特点及时 、详细、准确记录生命体征及病情变化 ， u记录时间应具体到小时、分钟体温若 无特殊变化时每日至少测量４次 躯体疾病病重（危）患者 护理记录 u根据患者情况决定记录频次，病情变化 随时记录，病情稳定后每班至少记录1次 u病情栏内客观记录患者病情观察、护理 措施和。