广州地铁事故案例分析.ppt

广州地铁事故案例分析广州地铁事故案例分析竹子林车厂组竹子林车厂组一、广州地铁西朗车厂挤岔事故事故背景2006年11月9日，车厂内有两项相关施工作业： 1）8:30-17:00，工建一分部在南北岔群作业，其中一组人员在L8号道岔进行清扫作业 2）10:30－13:30，根据作业安排，供电一分部在车厂L-1至11道进行接触网隔离开关检修，需开行G122工程车配合事故经过10:43，G122工程车在7A停稳，开始作业11:05，信号楼值班员邓X到饭堂打饭离开信号楼11:15，因作业需要，工建作业人员张X用对讲机联系作业防护人员王XX，并通知王XX将L8号道岔操作一个位置11:15，王X接到张X通知后，在信号控制室将L2/8号道岔解锁，并于11:15:25，将L2/8号道岔操纵至反位，并锁定备注：当时，在信号控制室的值班员邵X趴在桌子上看报纸，抬头看到了王X站起身，但没有监控到王X操作道岔事故经过11:30，G122工程车在7A作业完毕，因洗6至L7进路已封锁，G122工程车返回洗6 备注：约11:30，乘务值班员邓X打饭回到信号楼，邓X和邵X一起在信号MMI桌旁吃饭11:32　G122工程车到达L2/8号道岔时，调车员感觉道岔有异常，通知司机停车（L2号道岔位置在反位，工程车G122顺向挤过了L2号道岔）。

事故分析主要原因： 1、值班员邵X当班期间看报纸，未按规定监控信号控制台，未及时发现施工防护人员擅自操作L2/8号道岔，导致封锁进路上L2号道岔开通位置错误 2、在G122工程车由7A开往洗6过程中，乘务值班员邵X和邓X一起在信号MMI桌旁吃饭，未能及时发现L2号道岔位置错误事故分析次要原因： 1、施工防护人员王X擅自将L2/8号道岔解锁并操作至反位，导致7A-洗6封锁进路上的L2号道岔开通位置错误 2、 G122工程车由7A开往洗6时，调车员没有认真确认L2号道岔位置是否正确，导致G122工程车挤过L2号道岔 3、乘务一分部擅自同意由工建作业防护人员（未经总部培训并持有6502操作证）操作6502信号设备，而且安全措施不到位、安全监控不到位整改措施乘务值班员应加强工作责任心和安全意识，切实加强对信号控制设备的监管，严禁擅自操作封锁线路内的已加锁的道岔加强和规范车厂信号楼控制室的管理，已交付使用的信号控制台等相关设备，须由乘务值班员负责管理和操作加强对施工作业的安全管理，严禁施工防护人员未经授权擅自操作信号控制设备工程车司机加强工作责任心和提高业务水平，组织工程车司机现场学习复式交分道岔的确认。

二、西朗车厂电客车进无电区事件事故背景2008年6月18日，车厂内有两项相关施工作业： 1）A 施工作业计划，作业内容：车辆部在运用库4～5道B、C段进行库顶灯维修，作业时间：8:45～16:30 2）B 施工作业计划，作业内容：供电一分部在1A至11A及21道接触网综合检修，1D1/1D2/1D3停电挂地线封锁事故经过8:40，A 施工作业负责人向车厂调度请点8:51，厂调向信号楼值班员布置A施工作业内容，但没有说明需停电封锁的作业注意事项8:54，信号楼值班员询问厂调：“4、5道B、C段是否要封锁”厂调（下夜班调度员）回答：“已经请点了，等一下先”值班员在施工登记本封锁栏上填写“不影响行车”的内容此后，一直没有询问该施工封锁情况10:15，厂调通知值班员4、5道B、C段停电，D278隔离开关处挂地线事故经过10:16，值班员在6502控制台上将4、5道B、C段信号机“戴帽”防护11:03, 根据 B 施工作业计划，厂调向电调申请1D1、1D2、1D3区停电11:05，1D1、1D2、1D3区停电后，厂调通知信号楼值班员对1D1、1D2、1D3区（含D278隔离开关）“戴帽”防护。

13:07，B施工计划作业完成，1D1、1D2、1D3区送电完毕，厂调通知信号楼送电信息，值班员撤除了1D1、1D2、1D3防护帽，并将D278隔离开关停电防护帽同时撤除事故经过14:50，A施工计划作业完毕，施工负责人销点并填写接触网断电/供电申请表，但由于当时下雨，检调暂未安排人员送电14:53，厂调通知信号楼，A施工作业14：50销点，4、5道B、C段还是停电，乘务值班员接到通知回复：“好的”15:01，厂调向信号楼布置5152车的调试任务，其调车计划（6C->牵16->试14->调试->试14->牵16->2C待令）16:42，5152车调试完毕，电客车从试车线14道->牵16道停稳，司机换端完毕后联系信号楼动车事故经过16:49，5152车运行至距19号道岔10米时，司机听到巨响，并看到4道C段接触网上挂的接地线有大量火花，马上拉停列车降下受电弓，报告厂调现场情况厂调通知司机待令16:51，厂调接电调： 车厂1D2区瞬间跳闸，厂调意识到是5152车进入无电区，马上到现场确认17:20，厂调向行调汇报西朗车厂客车进入无电区事故分析主要原因： 1、车厂调度员在D278隔离开关断开，车厂1-5道B、C段停电的情况下，没有将停电区域完整告知乘务值班员；也没有按规定在DCC车厂线路布置图上设置防护。

2、车厂调度员在组织调试列车经牵16道往2道C段前，没有通过接触网断电/供电申请表确认D278隔离开关和接触网供电状态，导致电客车进入无电区 3、车厂调度员在施工和调车组织过程中违章操作，安全措施落实不到位，是造成本次事件的主要原因事故分析次要原因： 1、信号楼值班员在了解到4、5道B、C段停电且D278隔离开关挂地线后，没有和车厂调度、乘务值班员(前台)认真确认停电区域，未按规定在控制台上设置防护 2、信号楼值班员没有通过车厂接触网停/送电记录表确认D278隔离开关和接触网供电状态，就盲目排列牵16道往2道C段的进路，导致电客车进入无电区 3、信号楼值班员在施工防护、调车进路条件确认和安全互控上违章操作，措施落实不到位，是造成本次事件的次要原因整改措施车厂调度员向信号楼值班员布置停电作业时，要详细明确停电范围（包括非作业区域但因此受影响而停电的区域），值班员必须复诵清楚车厂调度员、信号值班员必须严格按要求，在占线板、控制台或微机设备上设置相应的防护车厂调度员编制电客车调车计划填写“接触网设备是否正常”前，检查相应的调车进路接触网区域是否有停电作业乘务各分部组织车厂调度员、乘务值班员、客车司机对车厂接触网隔离开关状态确认及控制范围进行培训。

三、广州地铁压信号调车挤岔事故事故背景1999年11月15日，车厂内有二批调车作业： 1）A 计划，工程车调车 2）B 计划，调试列车转轨事故概况11：20分，A计划作业到第七勾（G101+N1）17-1时，因线路不够位要压警冲标（调车信号机）甩车11：21分，调试列车试车完毕，信号楼值班员按照B计划排列试车线到牵出线的调车进路，白色光带没有排列出来（35#岔～D15为红光带占用），但29#岔已错误转换11 ：23分，G101车在17道解勾完毕，信号值班员在没有确认道岔开通位置的情况下就急急忙忙将29#岔加锁，同意司机原路折返，另一位信号值班员亦未认真监控及确认作业情况事故经过11：24分，调车司机自17道牵出时，未认真确认进路上的道岔是否正确，挤过29#岔将该道岔挤坏而不知觉信号楼两位值班员听到挤岔铃报警后，误以为是道岔故障直至抢修人员赶到现场后才确认为挤岔事故分析信号值班员在压信号调车作业时，违反《车厂运作手册》的相关规定，中途转换进路上的道岔，是造成本次挤岔事故的主要原因工程车司机在压信号作业牵出时，没有派调车员领车负责确认进路道岔开通位置，是造成这次事故的次要原因。

信号楼值班员准备进路时，没有严格执行互控、监控制度整改措施在行车作业中，必须严格执行“呼唤应答确认”制度，确保“自控、互控、他控”落到实处机车车辆进行解、挂作业时如不够位，要压信号原路折返时，信号楼值班员不得办理另一条交叉进路，必须等待原路折返作业完毕后再安排其他的作业压信号调车作业时，应安排调车员领车，确认进路道岔开通位置正确后方可动车整改措施竹子林车厂压信号调车安全措施： 1、正常情况下不得压信号调车； 2、当调车车列未全部进入目标线路信号机内方导致压信号时，信号楼值班员不得改变其原进路上（包括已解锁区段）任何道岔（包括防护道岔）的位置 3、压信号调车时，最高限速10km/h司机应严格控制速度，认真瞭望，确认进路和道岔开通位置正确整改措施4、压信号调车时，信号楼值班员准备进路、开放信号必须遵循以下顺序及原则： 1) 不能排列进路的区段，按列车运行方向，以单锁道岔方式，由近至远，逐副准备进路； 2) 能排列进路的区段，按列车运行方向，由远至近开放信号； 3) 整条进路准备完毕，必须接通光带检查，确认无误后方可通知司机动车 4) 压信号时，严禁排列短进路调车四、错排工程车出厂进路事件事故背景2007年1月4日晚，G122工程车开行计划： 1、供电一分部在长寿路－西门口下行线接触网综合检修，开行G122。

2、开行车次526/525，526次次日0：10在X105前待命，凭信号显示经下行线进入作业区；作业完毕经下行线回厂事故经过22：29分，OCC通过调度命令发布系统发布命令号码268的调度命令：“因接触网检修作业需要，准车厂～坑口下行正线～长寿路下行站台加开524次，返程长寿路～坑口下行正线～车厂加开523次”信号楼值班员通过调度命令发布系统打印调度命令时，错将2006年12月29日命令号码为249的调度命令当作4日晚的调度命令打印出来（也是524次），且另一名车厂值班员李某某未确认打出来的调度命令是否正确事故经过23：50左右，524次司机接到调度命令后报信号楼524次在L12道准备完毕，信号楼命令524次在L12道待令23：52，信号楼值班员排列了L12道往西朗方向车厂的进路，并通知524次司机：“L12道往西朗方向车厂信号黄灯好，可以动车”工程车司机发现接到的调度命令是坑口方向出厂的，与信号楼的命令不符马上通知信号楼说调度命令是坑口方向出厂的信号楼听到后马上叫524次在L12道待令事故经过信号楼值班员检查核对后发现打印的调度命令有误，重新打印出命令号码为268的正确调度命令，并与行调核对。

命令核对完毕后，信号楼取消L12道往西朗方向的出厂进路，重新排列L12道往坑口方向的出厂进路并通知524次司机动车事故分析主要原因： 1、信号楼值班员廖X在打印调度命令时，未仔细确认日期是否正确，导致打印了错误的调度命令，工作责任心差，是造成此次事件的主要原因 2、信号楼值班员李X接到廖X打印的调度命令后，未仔细确认调度命令日期是否正确，未及时发现调度命令打印错误，没有做到两名值班员之间的互控，是造成此次事件的主要原因事故分析次要原因： 1、车厂调度白X，作为车厂行车工作的总指挥，未能及时了解到当晚作业计划的变化情况，从而没有提前做好相关岗位的提醒工作，在事情发生时才通过电台得知此次事件，是造成此次事件的次要原因 2、车厂派班员曾X在接到行调的调度命令后，未提醒车厂值班员调度命令已和《施工行车通告》的作业计划有变化是造成此次事件的一定原因整改措施接收到调度命令后，车厂调度需和车厂派班员共同确认调度命令无误后，再由派班员派发给司机信号楼后台值班员打印出调度命令后，与前台值班员共同确认，并与车厂调度确认调度命令内容无误后，做好调度命令登记，并按命令执行五、赤沙车厂错排客车出厂进路事故经过2007年1月14日5：10分，0402次司机在派班室出勤后到5A准备作业（车辆编号为7576）。

5：30分，司机发现2A75车右侧司机室门故障，立即汇报车厂调度，此时轮值司机胡先林已到现场5：40分，车厂调度通知司机换4A备用车（7374车）出厂，0402次司机马上到4A准备出车5：40分左右，信号楼值班员接厂通知：5A的0402次列车改由4A备用车7374车替换出厂（后台值班员收到更改通知后，未通知前台操作值班员）事故经过5：42分，0402次整备完毕，后台值班员指挥操作值班员：“04车准备好了，可以排路”5：45分52秒，操作值班员按原计划排列5A往转换轨Ⅱ道的进路，排列进路时未执行呼唤应答制度后台值班员也未认真执行“一人操作，一人监控”的联控制度，在看到黄灯开放后，未认真确认就通知0402次司机动车（实际开放的为5道往转换轨Ⅱ的进路）事故经过5：45分59秒；0402次司机发现4A信号未开放，马上通知乘务值班员：“0402次已换车，5A信号开放了，但4A未开放”信号楼值班员通知0402次在4A待令5：46分29秒；乘务值班员核对计划后，取消5A出厂信号，于5：48分03秒开放4A往转换轨Ⅱ道出厂信号事故分析主要原因： 1、乘务值班员（后台）在接收到更改发车计划时未通知前台值班员，未能确保前后台乘务值班员计划的一致性，是事件发生的主要原因之一。

2、后台乘务值班员在前台乘务值班员排列进路时，未认真执行“一人操作，一人监控” 的制度，未确认进路是否正确就盲目通知司机动车，也是本次事件发生的主要原因事故分析次要原因： 1、后台乘务值班员在发布排列0402次发车进路指令时不规范，前台乘务值班员未认真确认接收排列发车进路指令，排列进路时未执行呼唤应答制度，是导致本次事件的次要原因 2、当班的车厂调度在变更发车计划时，虽然通知了司机和信号楼，但不够敏感，未能对接收变更计划的岗位人员彻底跟踪到位整改措施排列进路时，必须严格执行呼唤应答制度和“一人操作，一人监控”制度以及“干一勾，划一勾”制度车厂调度在变更调车或接/发车计划时，必须彻底跟踪到涉及计划的相关人员，确保变更计划落实、执行到位后台值班员在接到变更计划时，应做好记录并及时通知前台值班员，并确认其清楚变更计划内容及做好记录后进一步规范信号楼的标准化作业，赤沙信号楼前、后台值班员之间的作业联控采用手持行调电台进行呼唤应答六、擅自取消列车发车信号事故经过2008年9月11日5：55，客车司机在3道A段0902次（4748车）整备过程中，发现1A47端列车紧急广播故障，司机报厂调：“复位4F02、4F01后不能恢复正常”。

6：00，车厂调度员通知0902次司机换2道A 段的1314车（备用车）出厂6：02，厂调通知值班员：“09车换2A的1314车”，值班员开放0902次1314车2A的发车信号后，通知0902次司机动车0902次列车原计划为6：02出厂）事故经过6：03，检调向厂调报4748车广播修好，车厂调度说：“换开4748车吧”6：04，厂调通知值班员：“4748广播又行了，不用换了”，值班员回答说：“我已经开放信号了”，车厂调度说：“开放信号就换吧”值班员理解为0902次换回3A的4748车，就用对讲机呼叫司机取消2A的发车信号，在司机没有回应的情况下，就通知前台值班员取消2A的发车信号事故经过此时，0902次司机已驾驶2A的1314车到库门一度停车，看到2A的出厂信号机由黄灯变为红灯，立即报告乘务值班员后在原地待令6：05，值班员接司机报告后立即联系车厂调度，确定2道A段的1314车开行 0902次后，再次重新开放2道A段的发车信号，列车晚点159秒出厂事故分析主要原因： 后台乘务值班员用对讲机呼叫司机取消2A的发车信号,在没有得到0902次司机应答、也没有确认列车尚未启动的情况下，擅自指挥前台乘务值班员取消0902次列车的发车进路，是造成本次事件的主要原因。

事故分析次要原因： 1、车厂调度员布置变更出厂计划随意、混乱，再次布置出厂变更时没有明确告知乘务值班员“车次、车底、股道”，布置计划时广州话和普通话同时使用，导致乘务值班员产生误解，是造成本次事件的次要原因 2、当后台乘务值班员呼叫司机取消2A的发车信号,在没有得到0902次司机应答，也没有确认列车尚未启动的情况下,前台乘务值班员未做好“他控”，未能防止此次事件的发生整改措施信号楼值班员在取消发车信号时严禁简化作业程序，必须先通知司机并得到应答，确认列车尚未启动并收回行车凭证后，方可取消发车进路车厂调度要合理布置作业计划，接发列车的计划须明确：车底号、股道，工作中统一使用标准用语，不得使用方言前台乘务值班员接到任何计划后，必须与车厂调度员进行核对确认,确保作业的准确性安全无小事！安全无小事！ 违章猛于虎！违章猛于虎！ 。