感控小组工作会议记录以及科室感控自查记录--.doc

医院感控质量与安全委员会工作记录时间： 202x 年 5 月 25 日 参加人员：地点：七楼会议室记录人：会议内容：1、学习《医院感染管理法律、法规制度》；2、学习《医院感染制度汇编》；3、学习《医务人员职业暴露防护手册》；4、学习《医院感染控制小分册》；5、职能部门对感控质量与安全落实情况检查、分析、反馈及措施好的方面：1、各种初消液配浓度规范，更换及时2、工作人员操作前后均严格洗手3、不定期对手卫生依从性进行检测，并登记4、手卫生监测每月均达标且资料保存完善存在问题：1、损伤性垃圾和医疗垃圾有混放现象2、体温计消毒液更换不及时3、存在随便出入现象质量分析：部分人员因工作繁忙医疗垃圾未严格分类改进措施:1、每日有上午班护士更换体温计消毒液，收回的体温计要及时消毒，避免交叉 感染2、各类垃圾要按要求严格分类，各护士要掌握分类要求，不得混放感控护士 应加强监督，防止医疗垃圾混放3、进入手术室、ICU 人员必须进行换清洁鞋或袋鞋套主任讲评：手术室、ICU 为重点部门，消毒隔离尤为重要，医护人员要严格落实手卫 生制度，护士长要加强管理，感控护士管理好治疗室工作，应加强监督医院感控质量与安全委员会工作记录- 1 -时间： 202x 年 11 月 24 日 参加人员：地点：医生办公室记录人：会议内容：1、学习《医院感染管理法律、法规制度》；2、学习《医院感染制度汇编》；3、学习《医务人员职业暴露防护手册》；4、学习《医院感染控制小分册》；5、职能部门对感控质量与安全落实情况检查、分析、反馈及措施。

好的方面：1、护理站卫生保持良好，物品放置有序；2、医院大厅及走廊干净、整洁存在问题：1、护理站小抽屉物品较乱，文件夹放置较乱2、医疗垃圾中发现有果皮存放，而且没有医疗垃圾袋进行外包装质量分析：1、护理站小抽屉内存放护士常用各类物品，种类多，使用者拿取后未放回至原 位2、垃圾要严格分类，不得将医疗垃圾私自带出医院改进措施：1、要求办公护士经常检查、督促，各班人员到岗后，交接公物时，随手将各类 物品按要求归放主任讲评：1、加强组织领导，完善管理制度；2、加强医院感染知识培训及教育；3、加强医院感染监测工作；4、加强医院感染爆发管理；5、加强职业暴露管理；6、加强消毒隔离制度的管理；7、加强医疗废弃物管理，杜绝交叉感染；8、对取得优秀成绩的给予表彰医院感控质量与安全委员会工作记录时间： 202x 年 10月 26 日地点：医生办公室- 2 -参加人员：会议内容：记录人：202x 年医院感染管理工作总结202x 年在院领导的正确领导和医务部的大力支持下，在相关临床和职能部门的积极配合下，院感科紧紧围绕“厚德尚学、济世佑民”的院训精神，以病人为中心，坚持常规工作不放松，坚持改革创新无 终点，采用多种形式，开展了以下工作。

一、加强组织领导，完善管理制度认真贯彻落实《医院感染管理办法》，随人员更新及时调整医院感染管理委员会成员及临床感控小组成员完善医院感染管理组织三级体系，按时召开医院感染管理委员会会议，按季度召开临床感控小组会议，解决医院感染质量存在的一些问题，认真排查安全隐患，降 低和预防医院感染发生感染管理科对原有制度进行不断改进和完善，修订完成《医院感染管理法律、法规制度》、《医院感染制度汇编》，编制《医务人员职业暴露防护手册》、《医院感染控制小分册》、《院感简讯》,并下发到 各科室供全院医务人员参考学习二、医院感染知识培训教育情况1、医院选派感染管理专职人员赴“南京市第一人民医院”进休学习医院感染管理每年参加“南京市感染管理质量控制中心”培训一 次，并取得专业培训证书2、加强医院感染知识培训及考核，制定全年医院感染管理培训计划，培训内容有：防护服技能培训、新入院职员工院岗前感知识培训、- 3 -“手术切口感染调查分析报告培训”、“手卫生知识培训”、“保洁人员院感基础知识培训”、医院感染暴发培训等、培训结束并进行相关理 论考试合格率 100%三、医院感染监测工作1、按照“医院感染管理办法”要求，加强医院感染监测工作，根据监测数据，确定我院医院感染的重点，堵塞漏洞，防止医院感染暴 发事件发生。

2、目标性监测工作（1）按要求每年开展一次“医院感染现患率调查“2）对骨科、妇科、外科“Ⅰ类手术切口”进行调查分析3）开展导尿管尿路感染监测，做到及时总结分析，对存在问题 及时反馈相关科室，并整改落实4） 抽查手术科室当月出院病历，查出问题及时通报，进行整 改落实3、环境卫生学监测（1）、对临床科室的治疗室、处置室、换药室及重点科室（手术室、口腔科、内镜室、检验科、急诊科、消毒供应中心）的空气、物体表面、医务人员手、无菌物品、消毒剂等每月进行监测对存在问 题及时反馈相关科室，并进行整改落实2）、对紫外线灯管强度每年监测 2 次，合格率 100%，对于不 合格的灯管及时更换进行整改 四、加强多重耐药管理1、贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、 抗菌药物合理使用等各项工作- 4 -措施2、加强对重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与防 控措施，落实到位五、医院感染爆发管理制定医院感染爆发制度预防控制措施及工作流程，及时调整医院感染爆发领导小组成员，定期对医务人员进行感染暴发培训，并进行 理论考试六、加强职业暴露管理制定医务人员职业暴露防护措施及工作流程，科室备有各种防护用品设备，开展医务人员，新入职的员工、保洁人员职业暴露相关 风险防护知识培训。

七、消毒隔离制度的管理感染管理科每月不定期下科室检查各科室、重点部门消毒隔离制 度落实情况，对存在的问题，及时分析，进行整改八、加强医疗废弃物管理，杜绝交叉感染1、按照《医疗废物管理条例》要求，根据我院保洁人员变动，随时组织培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理严防因医疗废物管理不妥引起感染暴发2、医疗废物暂存点做到防蝇、防鼠、防蟑螂、通风设备，定时擦拭消毒，确保医疗废物流失密闭暂存，符合国家医疗废物管理要求 九、取得荣誉按照“医院感染管理质量控制中心要求“在“医院感染横断面调查”工作中，表现突出，被提名表扬 “2022 年度调查优秀医院”今后加强与临床科室沟通，及时反馈培训效果、检查结果，提- 5 -出整改意见，再督查再反馈，如此循环，不断将院感工作做细做实，确保医务人员各项制度落实到位，减少院内感染风险，确保医疗质量 安全医院感控质量与安全委员会工作记录时间： 202x 年 10月 26 日地点：医生办公室 - 6 -参加人员：会议内容：记录人：感控科 202x 年工作总结感控科在医院管理委员会的领导下，与医务科、护理部、检验科、药剂科、后勤总务科积极协作，在执行医院感染管理的各项规章制度，加强医院感染环节控制、目标监测以及预防医院感染的发生等方面有 一定成效。

现将 2024 年工作总结如下：一、在护理部的协助下，每月召开护理、感控会议，进行总结、 整改二、服务临床，制定 202x 年科室医院感染、消毒隔离、监测等各项制度，进一步落实各种消毒隔离制度和医院感染管理制度，进一步完善医院感染预防控制的标准流程，完善一次性使用无菌医疗用品的管理制度和措施、抗菌药物的合理使用和管理措施、医疗废物集中处置制度及流程、医务人员个人防护措施等感控科定期督查制度落 实情况，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落到实处三、指导临床，每周不定期对各科室院感工作进行督查对医院感染病例进行网络直报、分析，每月对感染病例进行数据汇总严格执行医院感染病例报告制度和医院感染爆发处置规范，制定医院感染 爆发处置预案和流程，使各科医生都能及时上报感染病例四、加强消毒灭菌及医务人员手卫生工作，严格遵循消毒隔离与标准预防原则，各科室严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、 职业暴露防护制度五、针对医疗废物的处置与管理，感控科制订了相关的管理制度、- 7 -各类人员职责、医疗废物分类收集处置流程、运送路线、交接登记等规程，在护理部、后勤科的积极配合，使医疗废物处置基本做到了有 序、规范、合理、正确。

六、存在的问题1、医院微生物病原学检测及细菌耐药性监测没开展，消毒供应 中心与手术室部分指标不能定期监测2、手卫生以及标准预防还要加强执行力和督查3、传染病疫情报告需要网络化4、医疗废物暂存点专人专管5、督查时发现个别科室各项记录不及时不完善（紫外线消毒等）针对以上存在的问题，分析原因，积极整改在今后的工作中我们要努力学习新知识，不断改进工作，总结经验，警钟长鸣，吸取前车之鉴，认真落实严格执行医院感染管理的各项规章制度，加强医院感染环节控制，预防医院感染发生，把院内感染预防和控制工作做得 更好医院感控质量与安全委员会工作记录时间： 202x 年 10参加人员：月 26 日地点：医生办公室记录人：- 8 -会议内容：202x 年医院感控工作总结一、医院感染监控实行规范化管理1 各种消毒剂的实用，以及各种污染物物品的处理已严格按《消 毒技术规范》及《医疗废物管理条例》等法规进行操作二、坚持做好院感检查1、发热门诊，肠道门诊，妇科检查室，手术室，及门诊治疗室全年进行空气培养各 12 次除五月份门诊妇科手术室检测结果 为;355cf/m3.结果不达标其他均达标2、发热门诊，肠道门诊，妇科检查室，手术室，及门诊治疗室进行物品、手、消毒剂采样做细菌培养各 4 次，达标率 100%。

3、全年紫外线灯管进行强度检测共 2 次对强度不合格的紫外 线灯管已及时进行更换三、做到消毒隔离环节质量管理1、科内院感监控小组每月对各种消毒液，无菌操作，消毒隔离 制度执行情况做到定期进行监督、检查2、对一次性医疗用品按照《一次性医用物品规定》使用无菌 物品达标率 100%四、全年抗感染药物使用合理，无违规现象五、认真落实院感在职教育1、对新上岗的清洁工进行岗前培训，经口试合格后方能上岗 2、全年科内院感知识培训 12 次3、组织医护人员进行医院院感知识培训 3 次参加考核一次， 考试合格率 100% 9 -六、医院感染监控指标1、一次性注射器，输液、输血器用后做到毁形率 100% 七、存在问。