感染性疾病科手足口病猩红热肝损害细菌感染性腹泻诊疗规范三甲资料修订版.docx

工作制度职责诊疗规范三甲资料修订版目录：感染性疾病科—诊疗规范手足口病猩红热肝损害细菌感染性腹泻类别感染性疾病科—诊疗规范编号GRJBK-3-01名称手足口病生效日期今年-12-31制定单位感染性疾病科修订日期今年-12-20版本第2版【概述】手足口病(Hand-foot-mouth disease, HFMD)是由肠道病毒感染引起的儿童常见传染病5岁以下儿童多发临床以发热、手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征大多数患者症状轻微少数可出现神经系统、神经源性肺水肿、循环衰竭等严重并发症，危及生命一年四季均可发病，以夏秋季多见诊断标准】结合流行病学史、临床表现和病原学检查作出诊断1、临床诊断病例1)流行病学史 常见于学龄前儿童，婴幼儿多见流行季节，当地托幼机构及周围人群有手足口病流行，发病前与手足口病患儿有直接或间接接触史2)临床表现 发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热极少数重症病例皮疹不典型，部分病例仅表现为脑炎或脑膜炎等，诊断需结合病原学或血清学检查结果无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病2、确诊病例：临床诊断病例+肠道病毒(CoxA16 、EV71等)特异性核酸检测阳性/急性期血清相关病毒IgM抗体阳性/恢复期血清相关肠道病毒的中和抗体比急性期有4倍及以上升高。

3、临床分类1)普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热2)重症病例：①重型：出现神经系统受累表现如：精神差、嗜睡、吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肌无力、颈项强直等②危重型：A、心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高B、心动过速、呼吸急促、口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰或血性液体、血压降低或休克C、严重脑功能衰竭，临床可见抽搐、严重意识障碍等检查诊断要点】1.流行病学史；2.皮疹形态及分布特点；3.病情评估：体温、心率、呼吸、血压、脉氧等生命体征；精神状态，有无呕吐、肢体抖动、易惊等，皮肤末梢温度、肺部体征；4.血常规、血糖、胸片、肠道病毒三项核酸、EV71抗体【鉴别诊断】1、其他儿童发疹性疾病手足口病普通病例需与儿童出疹性疾病，如丘疹性荨麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹、风疹以及川崎病等鉴别可依据病原学和血清学检测进行鉴别1）水痘：水痘带状疱疹病毒感染，皮疹呈向心性分布，可于24小时内于身体同一部位出现斑疹、丘疹、疱疹、疱疹自中心部位塌陷并结痂，疱疹形似露珠、壁薄易破，瘙痒明显2）猩红热：A组溶血性链球菌感染，粟粒样丘疹、全身性分布，皮肤充血潮红，伴有咽峡炎、草莓舌，可见口周苍白圈、帕氏线等特征性改变。

3）疱疹性口炎：为单纯疱疹病毒Ⅰ型感染，多发生于免疫力降低时，表现为口周疱疹，口腔内溃疡，齿龈红肿2、其他病毒所致脑炎或脑膜炎由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似对皮疹不典型者，应结合流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断3、脊髓灰质炎重症病例合并急性弛缓性瘫痪(AFP)时需与脊髓灰质炎鉴别后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹4、肺炎重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别肺炎患儿一般无皮疹，胸片可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等，病情加重或减轻呈逐渐演变的过程重症病例早期识别】EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确的识别第2期、第3期，阻止发展为第4期年龄3岁以下，病程3天以内和EV71感染为重症高危因素下列指标提示可能发展为重症病例危重型： 1、持续高热：体温大于39℃，常规退热效果不佳；2、神经系统表现：出现精神萎靡、头痛、眼球震颤或上翻、呕吐、易惊、肢体抖动、吸吮无力、站立或坐立不稳等；3、呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。

安静状态下呼吸频率超过30~40次/分；4、循环功能障碍：心率增快(>160次/分)、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高、毛细血管再充盈时间延长(>2秒)；5、外周血白细胞计数明显增高：外周血白细胞计数≥15×10~9/L，除外其他感染因素6、血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L7、血乳酸升高 出现循环功能障碍时，通常血乳酸≥2.0mmol/L，其升高程度可作为判断预后的参考指标治疗要点】1、一般治疗：注意隔离，避免交叉感染适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理2、对症治疗：积极控制高热，可采用中西医结合治疗体温超过38.5℃者，采用清热散穴位贴敷、降温贴、温水擦浴，或口服退热药物（布洛芬5-10mg/Kg.次；对乙酰氨基酚10-15mg/Kg.次；两次用药间隔时间最短6小时）保持患儿安静，惊厥病例需要及时止惊，常用药物：咪达唑仑0.1-0.3mg/kg.次 im 体重<40Kg者最大剂量不超过5mg/次，体重>40Kg者最大剂量不超过10mg/次地西泮 0.3-0.5mg/kg.次 缓慢静脉注射 最大剂量不超过10mg/次，注射速度1-2mg/min 5%水合氯醛1ml/Kg灌肠保持呼吸道通畅，必要时吸氧；注意营养支持，维持水电解质平衡。

3.病因治疗：干扰素雾化或喷雾、利巴韦林静滴早期使用可有一定疗效 4.控制颅内高压：控制液体入量，给予生理需要量60-80ml/kg/天20%甘露醇，0.25~1.0g/kg，每4~8小时一次，20~30分钟快速静脉注射严重颅内高压或脑疝可增加频次至q2-4h严重颅内高压或低钠血症患儿可考虑联合应用3%氯化钠有心功能障碍者，可予呋塞米1-2mg/kg静脉注射5.血管活性药物：米力农，负荷量50-75ug/kg.min，15分钟输注完毕，维持量0.25-1ug.kg.min，一般不超过72小时6.酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2~5天给予7.酌情应用糖皮质激素治疗，甲基泼尼松龙1mg~2mg/kg·d；氢化可的松3mg~5mg/kg·d；地塞米松0.2mg~0.5mg/kg·d，一般疗程3-5天8、危重症:持续高热、精神差、心率快、呼吸快、血压高、四肢湿冷、皮肤发花患者及时请PICU会诊，转入PICU抢救治疗9、恢复期治疗：门诊随诊，康复科会诊主要并发症】脑脊髓膜炎神经源性肺水肿、肺出血【病情监测重点】体温、心率、呼吸、血压、脉氧等生命体征；精神状态，有无呕吐、肢体抖动、易惊等，皮肤末梢温度、肺部体征。

（参考：国家卫健委《手足口病诊疗指南2018年版》）类别感染性疾病科—诊疗规范编号GRJBK-3-02名称猩红热生效日期今年-12-31制定单位感染性疾病科修订日期今年-12-20版本第2版【概论】猩红热(Scarlet Fever)为A群溶血性链球菌感染引起的急性呼吸道传染病其临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹退后明显的脱屑少数患者患病后由于变态反应而出现心、肾、关节的损害本病一年四季都有发生，尤以冬春之季发病为多多见于小儿，尤以5—15岁居多诊断要点】2.1 诊断原则须依据流行病学资料、症状体征及实验室检查进行综合诊断确诊则须依赖病原学的检查2.2 诊断标准2.2.1 流行病学资料当地有本病发生及流行，可在潜伏期内有与猩红热病人，或与扁桃体炎、咽峡炎、中耳炎、丹毒病人接触史2.2.2 症状体征2.2.2.1 普通型猩红热2.2.2.1.1 起病急骤，发热，咽峡炎，草莓舌2.2.2.1.2 发病1～2d内出现猩红热样皮疹，皮肤呈弥漫性充血潮红，其间有针尖大小猩红色红点疹，压之褪色，亦可呈“鸡皮疹”或“粟粒疹”皮肤皱褶处有密集的红点疹呈皮折红线(即巴氏线)同时有杨梅舌和口周苍白。

2～5d后皮疹消退疹退后皮肤有脱屑或脱皮2.2.2.2 轻型猩红热：发热，咽峡炎，皮疹均很轻，持续时间短，脱屑也轻2.2.2.3 中毒型猩红热：严重的毒血症，可出现中毒性心肌炎和感染性休克2.2.2.4 脓毒型猩红热：表现为严重的化脓性病变咽峡炎明显，可有坏死及溃疡咽部炎症常向周围组织蔓延，引起邻近器官组织的化脓性病灶或细菌入血循环，引起败血症及迁徒性化脓性病变2.2.2.5 外科或产科型猩红热：皮疹常在伤口周围首先出现且明显，然后遍及全身，常无咽峡炎2.2.3 实验室检查2.2.3.1 白细胞总数和中性粒细胞增多2.2.3.2 咽拭子或脓液培养，分离出A组链球菌；A群链球菌抗原阳性2.2.4 病例分类2.2.4.1 疑似病例：发热，猩红热样皮疹＋2.2.3.12.2.4.2 临床诊断病例：具备2.2.4.1＋2.2.2中任何一项2.2.4.3 确诊病例：具备2.2.4.2＋2.2.3.2鉴别诊断】1. 麻疹：有明显的上呼吸道卡它症状，皮疹一般在发热第4天出现，大小不等，形态不一，呈暗红色斑丘疹，皮疹之间有正常皮肤，面部皮疹特别多，口腔颊粘膜可见柯氏斑2. 风疹：起病第一天即出皮疹开始呈麻疹样，第2天躯干增多且融合成片，类似猩红热，但无弥漫性皮肤潮红。

皮疹一般于发病第3天消退、无脱屑咽部无炎症，耳后淋巴结肿大3. 药物疹：有用药史皮疹有时可呈多样化表现，皮疹分布不均匀，出疹顺序无规律，无杨梅舌，除因患者咽峡炎而服药引起药疹者外，一般无咽峡炎症状治疗原则】1 一般及对症治疗2 病原治疗应及时应用抗生素，首选青霉素G，疗程5～7d3 中毒型、脓毒型、外科型的治疗除积极抗菌治疗外，还应给予抗休克和必要的支持疗法，必要时外科处理具体治疗方案1、一般治疗卧床休息，病愈后仍应观察至病程三周，以早期发现各种变态反应性并发症2、 抗菌治疗青霉素G为首选早期应用可缩短病程，减少并发症成人320万单位/次，静滴，每8h一次；儿童20万～40万单位/kg·日，分三次静滴青霉素过敏者可用大环内酯类抗生素，如阿奇霉素，成人0.5g/日 静滴qd，儿童每日10mg/kg；红霉素，成人1～2g/日，儿童每日40mg/kg，分四次口服，疗程7～10日3、脓毒型和中毒型猩红热的治疗青霉素加大剂量为960万～1280万单位/日，静脉滴注，并给予新鲜血浆或全血如有脓肿形成，则必须切开引流有继发感染者，可根据病原菌选择相应的抗生素此型抗生素疗程不少于两周如发生感染性休克时，则按感染性休克进行抢救。

4、感染性休克的治疗应予积极的病原治疗，抗生素治疗应加大青霉素的剂量为960万～1280万单位/日，静脉滴入在积极的支持疗法的同时还应抗休克治疗，例如：扩充血容量，纠正酸中毒，应用血管活性药，必要时短程使用肾上腺皮质激素，保护心肾功能等主要并发症】化脓性感染：细菌入侵局部呈脓性感染变态反应：病后1～3周，出现风湿病、肾小球肾炎及关节炎等病情监测要点】注意有无局部化脓性病灶；病程中是否有感染性休克表现；动态检查尿常规、血常规、CRP路径医嘱】长期医嘱：1.感染科护理常规2.飞沫隔离3.Ⅰ级护理4.清淡饮食5.口腔护理。