《科室医疗管理自查表》.doc

临床科室建设（150分）评价指标评价方法评分细则分值3.2.参照中医医院临床科室建设与管理指南（试行）的相关要求加强科室建设与管理25分）3.2.5上级医师正确指导下级医师进行中西医结合诊治工作抽查本年度归档病历5份查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗方案未及时审核指导，每份病历扣0.5分53.2.6及时开展病例讨论，提高中西医结合诊治急危重症、疑难病的水平抽查5份讨论病例未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医、中西医结合内容，每1例扣1分33.2.7开展以中医药和中西医结合知识和技能培训为主的专科继续教育查阅继续教育相关文件、证书等材料并抽查住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人现场访谈未按要求开展继续教育，每人扣1分33.3制定并实施常见病及中西医结合优势病种中西医结合诊疗方案定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案对中西医结合优势病种的疗效及中西医结合特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施20分）3.3.1每科制定至少3个以上完善的常见病、中西医结合优势病种中西医结合诊疗方案查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料。

未制定中西医结合诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分43.3.3诊疗方案在临床中得到应用抽查在院病历3份（原则上每个病种1份）未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分；部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分，最多扣1分）43.3.4每年对诊疗方案实施情况及中西医结合优势病种的疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案查阅相关资料未对中西医结合优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1分;总结、分析、评估不到位，酌情扣分；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分；优化不符合要求，酌情扣分43.3.5手术科室制定至少3个常见病种围手术期中西医结合干预诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗查阅相关文件，抽查10份手术病历未制定中西医结合诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣2分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣0.5分43.4实施国家中医药管理局制定的常见病中医临床路径和中医诊疗方案定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进15分）3.4.1实施至少1个常见病中医临床路径。

查阅1个病种临床路径及其他相关资料未制定本科室常见病种中医临床路径实施方案，不得分33.4.3临床路径方案在临床中得到应用抽查在院病历3份无临床路径表单，每份病历扣0.5分；未执行临床路径方案，每份病历扣0.5分33.4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进路径标准查阅相关资料未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分23.4.5执行国家中医药管理局制定的常见病中医诊疗方案抽查3份执行路径的病历未按照诊疗方案应用治疗药物，每份病历扣1分33.5严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定20分）3.5.1入院记录四诊信息资料完整抽查本年度年度归档病历10份四诊信息资料不完整，每份病历扣0.5分43.5.2首次病程记录体现理法方药一致性理法方药不一致，每份病历扣0.5分53.5.3病程记录体现理法方药一致性理法方药不一致，每份病历扣0.5分53.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5分310第四章 重点专科建设（100分）评价指标评价方法评分细则分值4.2制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中西医结合特色优势和提高中医西医结合临床疗效的具体措施。

确定的重点病种应具有明显的中西医结合特色优势，主要研究课题应针对中西医结合治疗重点病种的难点13分）4.2.1按照要求制定专科建设发展规划查阅相关资料未制定专科建设发展规划，不得分；专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分24.2.2制定年度重点专科工作计划查阅前2个年度专科工作计划未制定年度工作计划，每少一年扣1分；工作计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分24.2.3制定本专科发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）查阅相关资料，现场访谈并抽查2项措施的落实情况未制定具体措施，不得分；措施未落实，每项扣1分；部分落实，酌情扣分34.2.4确定的重点病种应具有明显的中西医结合特色优势，中西医结合临床疗效突出，居本专科收治病种前列查阅相关资料未确定重点病种，不得分；确定的重点病种达不到收治病种前列，每个病种扣1分；确定的病种中西医结合特色优势不明显，疗效不突出，酌情扣分34.2.5临床上注重解决重点病种中西医结合治疗难点查阅相关资料临床未注重解决重点病种中西医结合治疗难点，每个病种扣1分34.3．制定并实施本专科常见病及重点病种的中西医结合诊疗方案，定期对中西医结合治疗方法的临床疗效进行评价，分析中西医结合治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。

25分）4.3.1研究制定本专科重点病种和常见病种（至少3个以上）的中西医结合诊疗方案，突出中西医结合诊疗方法的综合运用查阅3个病种诊疗方案及其它相关资料未制定中西医结合诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣2分；中西医结合诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣1分；反映不充分，酌情扣分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.3分54.3.3诊疗方案在临床中得到应用抽查在院病历3份（原则上每个病种1份）未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分；部分执行，酌情扣分54.3.4定期（每年至少一次）对重点病种诊疗方案中实施情况和中西医结合临床疗效进行分析、总结和评估，中西医结合疗效评价客观、科学查阅相关资料未对诊疗方案实施情况和中西医结合临床疗效进行评价，每个病种扣1分；未定期评价，每个病种扣0.5分；分析、总结、评估不到位，酌情扣分；中西医结合疗效评价不客观，扣0.5分54.3.5分析、提出重点病种的中西医结合治疗难点，并有明确的解决思路和措施未开展难点分析工作，每个病种扣1分；难点分析不全面，酌情扣分；未提出解决难点的思路和措施，每个病种扣1分；思路和措施不符合要求，扣0.5分。

54.4.1实施至少1个常见病中医临床路径查阅1个病种临床路径及其他相关资料未制定本科室常见病种中医临床路径实施方案，不得分24.4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进路径标准查阅相关资料未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分24.5开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医、中西医结合专家学术经验继承工作，培养专科学术继承人10分）①措施落实不够②未能提供原始跟师记录③论文未标明指导老师4.5.1有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医、中西医结合专家学术继承人查阅相关资料，并现场考核学术继承人未开展名老中医、中西医结合专家学术经验继承工作，不得分；无工作计划和措施，扣1分；学术继承人不明确，扣1分24.5.2专科学术继承人掌握名老中医、中西医结合专家学术经验学术继承人未掌握本专科名老中医、中西医结合专家学术经验，扣1分；掌握不全面，酌情扣分（最少扣0.3分，最多扣0.8分）；未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，扣2分 34.5.3老中医、中西医结合专家的学术思想及实践经验在专科临床科研中得到应用查阅相关资料，检查代表性病历2份不能提供应用本专业有代表性的老中医、中西医结合专家的学术思想及实践经验应用证据者，扣1分；未在病历中体现，每份扣0.5分。

24.5.4开展本专科领域文献记载的诊疗方法挖掘、整理与应用查阅相关资料未开展挖掘、整理工作，不得分；整理的诊疗方法未应用，扣1分24.5.5对民间具有价值的方药及特色疗法、诊疗经验和方法进行收集、整理查阅相关资料未开展收集与整理工作，不得分14.6开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂10分）4.6.1每个专科至少有3项专科技术及特色疗法操作规范查阅相关资料，现场访谈与考核2名医师操作规范每少一项，扣1分；操作规范不具体，每项扣0.5分34.6.2医师熟练掌握本专科技术及特色疗法考核不合格，每人扣2分44.6.3每专科临床应用的专科中药制剂品种≥3种查阅相关资料，病历检查少于3个品种，每少一个品种，扣1分24.6.4制订专科中药制剂研究计划并实施无计划不得分，未实施扣0.5分14.7建立重点专科研究室和专科信息库，开展提高中西医结合临床疗效的专科研究工作5分）4.7.1建立重点专科研究室，并有负责人和相应专兼职研究队伍查阅相关文件资料，现场考查无研究室，不得分；无专兼职研究队伍，扣1分24.7.2研究室有临床研究规划与年度计划，开展以提高重点病种中西医结合临床疗效为核心的文献整理与临床研究工作。

无规划与年度计划，不得分；未开展相关文献整理与临床研究工作，扣1分24.7.3有2－3个稳定的提高中西医结合临床疗效的研究方向，不断深化临床研究研究方向与提高中西医结合临床疗效结合不紧密，扣0.5分；研究方向不稳定，扣0.5分1第三章 医疗质量（200分）三、医技科室质量管理（55分）（三）医学影像质量管理（20分）（放射科）评价指标评价方法评分细则分值3.3.3.1医学影像（普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务6分）★3.3.3.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要查阅相关资料，并实地考查未取得《放射诊疗许可证》，不得分；X线摄影、超声检查、CT、MR不能提供24×7天的急诊检查服务，每一项扣 1分33.3.3.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理查阅人事档案医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务不相符，每类扣0.5分；人员资质不合格，每人扣0.2分23.3.3.1.3科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。

查阅相关资料，并实地考查科室无紧急意外抢救预案，不得分；抢救用药品、器材，每少一种，扣0.5分13.3.3.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制6分）3.3.3.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制查阅相关资料无规章制。