江苏省胸痛救治中心流程.doc

江苏省胸痛救治中心工作要求及救治流程一、工作要求（一）标识在医院周边地区的主要交通要道、医院门诊、急诊的入口处设置醒目的胸痛救治中心的指引和标志在医院门诊大厅、医院内流动人群集中的地方均应有指引通往胸痛救治中心的醒目标识在急诊科分诊、挂号、诊室、收费、抽血、检验、药房等均应有非创伤性急性胸痛患者优先标识，医院内胸痛救治中心相关的救治单元均有明显的流向标识二）绿色通道针对非创伤性“急性胸痛”患者实施重点病种快速急救通道管理，在接诊、检查、治疗、手术及住院等各个环节上实施一套快捷有效的急救措施，尽可能节省时间、提高诊断和救治效率三）协同救治体系胸痛救治中心应建立由急诊科、心血管内科、心脏大血管外科、心胸外科、呼吸科、皮肤科、放射科、超声诊断科、检验科等科室组成的协同救治体系设立胸痛诊室、急诊抢救室（或急诊监护室）、胸痛留观室（供暂时诊断不明确，需要留观的中、低危胸痛患者使用）等功能区域，并在功能区域配备相应诊疗及抢救设备、设施及药品（包括心电图机、供氧系统、监护仪、除颤器、呼吸机、肌钙蛋白、D2聚体即时检测仪等急救器材和急救药品）上述区域的面积、床位、设备等应满足医院急诊需求省级和区域胸痛救治中心应设立胸痛急救专床并配置相应基本的抢救设备。

省级胸痛救治中心建立省胸痛患者诊治信息数据库，建立满足胸痛远程救治要求的信息共享平台，以及基于此平台的急性胸痛诊疗应急响应机制，确保具有对急性胸痛患者进行诊断和鉴别诊断能力的医师能及时为急诊提供全天候支持院前急救系统应成为协同救治体系的一部分，承担起首次医疗接触后早期救治并与院内绿色通道无缝衔接的任务120急救人员应根据区域内胸痛中心的分布情况，将心电图传输至相关胸痛中心获得值班人员快速诊断，并根据诊断启动相关的救治流程二、救治流程胸痛救治中心应根据胸痛相关疾病最新诊治指南，结合医院实际情况，制定并不断优化急性胸痛相关救治流程和临床路径，相关流程和路径应上墙，确保严格执行一）对明确诊断为STEMI患者的再灌注流程以最新的STEMI诊治指南为依据，结合本院实际情况制订STEMI再灌注治疗策略的总流程图，该流程图应包括不同来院途径（自行来院、经救护车入院、转院及院内发生）的STEMI患者的救治，并按照流程图落实，包含急诊PCI及静脉溶栓治疗标准操作流程图，指引规范诊疗二）对初步诊断为NSTEMI/UA患者的危险分层及治疗制订初步评估及再次评估的流程图，其中必须明确评估内容、危险分层工具及再次评估时间，流程图中应明确首次或再次评估为极高危、高危和中危的患者能在指南规定的时间内实施PCI治疗，低危患者应进行负荷试验等进一步评估后确定后续治疗策略。

三）对低危胸痛患者的评估及处理包括急诊短期留观、重复心电图检查、心脏生化标志物、心脏负荷试验、影像学检查等对于明确排除了ACS的低危胸痛患者，离院时应告知随访时机四）对急性主动脉夹层的诊断及处理经临床初步评估高度怀疑主动脉夹层或急性肺动脉栓塞的患者，在30分钟内（从通知到患者开始扫描）进行“增强CT扫描”怀疑A型夹层、急性心包炎的患者在30分钟内完成心脏超声检查制订主动脉夹层的早期紧急治疗方案如果本院具备急诊主动脉腔内隔绝术和外科手术能力，应制定多学科合作机制，使不同类型主动脉夹层患者能在专业指南规定的时间得到合理的治疗；若本院不具备急诊主动脉腔内隔绝术及外科手术条件，应与具备诊疗能力的医院建立转诊关系，并制定明确的转诊适应症和转运途中病情变化时的应急措施，以尽快将不稳定的患者及时转运至具备救治能力的医院接受治疗五）对急性肺动脉栓塞的诊断及处理制订急性肺动脉栓塞的诊断筛查流程图，对于诊断明确的患者能根据危险分层及时开始相应的治疗措施；对于排除了禁忌症的患者应能在诊断明确后尽快开始抗凝治疗；对于具备溶栓适应症且排除了禁忌症的患者能在诊断明确后及时开始溶栓治疗六）胸痛高危病人的筛查和治疗后的康复。

建立胸痛高危患者的筛查流程，以居民健康档案为基础，按照胸痛发生的危险因素为积分单元，建立积分制度，根据积分多少确定是否进入监控范围建立胸痛病人治疗后的康复流程，从病人开始入院起，建立床边康复规范流程，病人出院后在基层胸痛救治中心进行恢复期的康复附件：1．急性胸痛鉴别诊断流程图2．STEMI再灌注治疗策略总流程图3．主动脉夹层诊治流程图4．急性肺栓塞筛查流程图5．胸痛高危病人的筛查与监控6．胸痛治疗病人的康复训练流程— 15 —附件1主动脉夹层肺栓塞有以上任一条急诊胸痛鉴别诊断流程图胸痛或胸闷12/18导心电图检查可疑缺血性改变复查心电图正常或非缺血性改变缺血性改变持续性胸痛非持续性胸痛1、 血压高且不对称2、 X线胸片纵隔影增宽3、 D-二聚体增高主、肺动脉CTA检查正常以上均无腹部B超及其他检查转相应专科诊疗ST压低ST压抬高NSTEMI流程(-)UA流程(+)肌钙蛋白STEMI流程ACS肺动脉CTA胸痛病人来诊否是阳性是阴性寻找其他血流动力学不稳定因素否PE特异性治疗直接再灌注病人情况是否稳定，肺动脉CTA是否可用否是否可立即行肺动脉CTA阳性随访，密切监测PE特异性治疗直接再灌注阳性阴性阴性排除肺梗30min内肺动脉CTA阳性30min内肺动脉CTAD-聚体疑似肺梗高度怀疑肺梗怀疑肺栓塞伴有低血压或休克怀疑肺栓塞不伴有低血压或休克阴性心脏彩超是否提示右室高负荷是主动脉夹层流程肺栓塞流程附件2参考《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2015》STEMI再灌注治疗策略总流程图120出车外院转诊参考《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2015》呼叫120胸痛/胸闷症状是否是否否否是是是否胸痛中心静脉溶栓补救PCI3-24h内CAG启动溶栓流程不同意PCI或导管室占用导管室直接PCI病人绕行急诊1.心内科值班医生启动导管室；2.院前系统术前准备，院前预谈话PCI导管室成功失败补救PCI3-24h内CAG溶栓结果判断静脉溶栓进一步治疗危险分层CCU诊断STEMI预计FMCtoB>120分钟同意PCI：1.签署知情同意书； 2.服用“双抗”及强化他汀治疗心内科值班医生启动导管室STEMI?生命体征稳定自行来院生命体征稳定急诊抢救室生命体征稳定基层医院远程传输心电图，了解病情1.评估及维持生命体征2.描记12导联心电图并远程传输3.在院内心内科值班医生的指导下，做好院前准备及相关沟通后送急诊或胸痛中心1.评估及维持生命体征，简单询问病史；2.描记12/18导心电图检查并传输到群3.建立静脉通路、吸氧4.心肌标记物、血常规、生化和凝血5.通知心内科会诊附件3附件3确诊AD？确诊ACS？主动脉夹层诊治流程图临床提示AD的症状及体征：1、突发剧烈胸、背、腹部疼痛2、晕厥3、灌注不良（中枢神经、肠系膜、心肌、肢体）血流动力学是否稳定降压（SBP<120mmHg），控制心率（<60次/min），镇痛、镇静是生命支持否心电图提示心肌缺血否30min内主动脉CTA检查是按ACS评估流程否是进入ACS危险分层及处理流程是AD分型诊断A型ADB型AD否查找胸痛其他原因收入心外科收入介外科紧急外科手术临床情况是否稳定是否尽早介入治疗紧急介入治疗具备以下任一项即为临床不稳定：1、 持续或间断疼痛2、 难以控制的高血压3、 进行性肾功能不全4、 胃肠缺血表现5、 肢体缺血表现6、 偏瘫或截瘫7、 中量或逐渐增加的胸腔积液是腔内隔绝术大剂量β-受体阻滞剂＋静脉降压药物，吗啡等是附件4寻找其他血流动力学不稳定因素肺动脉CTA寻找其他血流动力学不稳定因素是心脏彩超是否提示右室高负荷阴性怀疑肺栓塞不伴有低血压或休克怀疑肺栓塞伴有低血压或休克高度怀疑肺梗疑似肺梗D-聚体30min内肺动脉CTA阳性30min内肺动脉CTA排除肺梗阴性阴性阳性PE特异性治疗直接再灌注随访，密切监测阳性是否可立即行肺动脉CTA否病人情况是否稳定，肺动脉CTA是否可用PE特异性治疗直接再灌注否寻找其他血流动力学不稳定因素阴性是阳性是否胸痛病人来诊急性肺栓塞筛查流程图附件5胸痛高危病人的筛查及监控一、基层医院根据收集的居民资料对胸痛发病高危患者进行筛查，对无症状成年人，基层医院应定期评估其胸痛相关心血管疾病危险：（一）应基于传统心血管病危险因素(包括年龄、性别、超重与肥胖、吸烟、血压、总胆固醇水平和糖尿病等)，根据我国大型队列研究结果建立的心血管病总体危险评估工具，进行危险评估，计算出病人10年缺血性心血管病发病绝对危险值(％)。

二）根据数值得到总体危险评分结果，可分为：低度危险（缺血性心血管病10年发病危险<10%），中度危险（缺血性心血管病10年发病危险10%-20%），高度危险（缺血性心血管病10年发病危险>20％)，详见表1及表2二、总体危险评估可量化无症状者的心血管病危险，之后根据危险分层针对其具体危险因素进行干预，对于胸痛高危病人重点监控管理：（一）对于高危人群，评估胸痛相关心血管疾病发病风险时可进一步收集以下资料：1．详细了解其心血管病家族史，特别是冠心病和卒中史；2．对于未确诊糖尿病无症状人群可进行糖化血红蛋白检测；3．静息12导联心电图检查；4．如有必要可行运动心电图检查；5．对于有高血压人群需行同型半胱氨酸检测，对于有糖尿病(不伴有高血压)的无症状成年人，评估心血管病危险时，如必要，可检测同型半胱氨酸水平；6．有高血压的患者推荐行心脏超声检查；7．尿微量白蛋白检测；8．超声检测颈动脉内中膜厚度；9．踝臂指数检测；10．如有必要，可行上臂和(或)外周动脉血流介导的血管舒张功能检测；11．对于高危人群，推荐计算机断层扫描检测冠状动脉钙化；12．对于高危人群推荐核素心肌灌注显像作为较高级检查方法三）对于高危人群进行定期随访并且实施有效的干预措施，对相关危险因素进行积极规范治疗，并记录危险因素控制率，进行心血管疾病的早期预防。

四）进行充分的患者教育，让患者和家属了解胸痛相关疾病的知识，避免不必要的紧张和焦虑，提高患者依从性，患者家属的教育同样重要，学会帮助患者在家处理心脏突发问题附件6胸痛治疗病人的康复训练流程一、胸痛和心血管疾病的康复由五大处方构成：药物处方，运动处方，营养处方，戒烟处方和心理处方，这五大处方贯穿在整个心血管疾病的二级预防和康复过程之中其具体内容包括：（一）循证用药：根据指南循证规范用药是心脏康复的重要组成部分；。