72例慢性肺心病并发上消化道出血临床分析.doc

72例慢性肺心病并发上消化道岀血临床分析【关键词】肺心病胃肠道岀血血气分析上消化道出血是临床滋见急病之一，如出血量大、诊断治疗不及时，常可危及生命慢性肺 心病患者上消化道出血易发生多器官功能衰竭，因此，预防和治疗极其重要我院从1995 年3月〜2004年8月共收治546例慢性肺心病患者，并发上消化道出血72例，现将其相关 因素及治疗效果报道如下：1临床资料1.1 一般资料72例中，男42例，女30例，年龄60〜80岁，平均65岁，病史最长32年， 最短8年，有明确吸烟史者36例，无吸烟史者15例，间断吸烟21例72例均符合1977 年全国肺心病防治工作会议修订的肺心病诊断标准［1 ］1.2临床表现咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绡72例，上腹部隐痛30例，暧气、反酸40例， 腹胀50例，食欲不振25例，呕血45例,黑便69例,大便潜血阳性72例出血时间24h 以内44例，24〜72h21例，72h以上7例，合并酸碱失衡和电解质紊乱40例，肺性脑病15 例，肾功能衰竭8例1.3 实验室与辅助检查结果 Hb<80g/L 15 例 V60g/L8 例;WBC> 10.0× 109/L 60 例； BUN>18mmol/L8 例；大便潜血（ + + ） 30 例；（+ + + ） 20 例；（ + + + + ） 22 例。

血气 分析结果：pH<7.25 者 58 例,≥7.45 者 8 例，正常者 6 例；PaO2<6.7kPa 72 例；PCO2 ≥10.7kPa 72 例1.4分组及治疗方法除积极治疗肺心病原发病及英它并发症外，随机将患者分为洛赛克组 （38例）和法莫替丁组（34例）洛赛克组使用洛赛克注射液40mg静脉注射,每12h 1次,法 莫替丁组使用法莫替丁注射液20mg静脉注射，每天2次所有病例均加用善宁0.3哗持 续24h静脉滴注,用药至出血停止后3天，同时口服凝血酶并根据病情需要输血、补液，防 止失血性休克等治疗两纽•基本情况差别无统计学意义，具有可比性1.5疗效评定标准及观察指标 显效：呕血、便血消失，大便潜血转阴性有效：呕血、黑 便减轻无效：治疗后呕血、黑便无减轻或加重本组病人均以治疗3天为限，观察治疗效 果，显效加有效为总有效率，対于出血停止或减轻患者再次发生出血视为无效统计治疗3 天的总有效率2结果两纽•疗效比较：洛赛克组总有效率显著高于法莫替丁纽（PV0.05）,见表1表1两纟I［疗效比较（略）与法莫替丁组比较,a： χ2=5.62, P<0.053讨论3.1发病因素本组546例患者，并上消化道出血72例，占13.19%，均为急性加重期。

血 气分析结果显示，PaO2<6.7kPa # PC02≥10.7kPa72例，证实全部患者均存在严重缺氧 和高碳酸血症主要诱I大I为急性呼吸道和肺部感染导致缺氧和二氧化碳潴留加重，山于长期 高碳酸血症和缺氧，胃粘膜血液循环失调，营养障碍，致胃歴细胞碳酸酊酶活性增强，细胞 缓冲能力削弱，通透性增加，胃酸分泌增多，从血增加H+的反向弥散，破坏了胃粘膜屏障, 胃粘膜发生糜烂或溃疡山于缺氧和二氧化碳潴留，反射性地引起肾血管收缩，肾血流量严 重减少，肾小球滤过量明显减低，加重了氮质血症当BUN明显升高时，血中胃泌素升高, 胃粘膜抵抗力降低，易发生粘膜糜烂溃疡出血［2］本组资料BUN≥18mmol/L8例为肾 衰者pH≤7.25者58例，严重肾衰、BUN增高、代谢性酸中毒与消化道出血有密切关系 此外，吸烟与应用激素、茶碱药物亦口J诱发胃粘膜损害据文献报道［3］,尸检证实肺心病 患者发生溃疡者髙达32%以上3.2发病特点及采収措施慢性肺心病患者最早出现的上消化道出血症状为腹胀，II常被低 K+症状掩盖因此，凡遇到无原因可解释的腹胀，上腹隐痛或暧气、反酸时立即给予做大 便潜血测定对怀疑有上消化道出血者，内镜检杳越早越好，有活动性出血者内镜下止血是 安全而有效的治疗措施［4］。

但笔者认为，慢性肺心病急性发作时，呼衰、心衰加重者，胃 镜操作为禁忌，应以药物止血为首选3.3制酸剂的使用及效果慢性肺心病并上消化道出血主要为应激性溃疡，其机理多为胃酸 损害，胃内酸性环境干扰凝血作用，胃内pH值＞6时才能使血小板发挥正常功能，静脉大最 使用质子泵抑制剂则能维持胃内较高pH值，减少溃疡再出血，血在少量酸的情况下，血小 板的聚集及凝血块的形成就会受到抑制，新形成的凝血块在胃液pH值V5.0时会迅速被消 化［4］质子泵抑制剂抑制了胃酸分泌的最后环节，且有强大的抑酸效果此外，洛赛克还 能增加胃粘膜血流量，升高胃粘膜电位，保护胃粘膜结构完:整性，保护胃粘膜屏障功能［6］ H2受体阻滞剂如法莫替丁仅能部分抑制胃酸分泌，特别是不能控制餐后及五.肽胃泌素刺激 的胃酸分泌，故止血效果尚不如质子泵抑制剂本组患者被随机分为两纽，一组接受质子泵 抑制剂洛赛克治疗，另一呦［接受H2受体阻滞剂法莫替丁治疗，结果显示洛赛克纽治疗总有 效率比法莫替丁组好3.4注意问题慢性肺心病患者大多为老年人，特别是合并心血管疾病者一般均有血粘度高、 血小板粘附聚集性增加及血流缓慢等特点，当并发出血后，因血容量减少，纽织缺血、缺氧 释放内皮因子，有可能促进冠脉痉挛，血小板粘附聚集増强，如再用止血敏等增强血小板功 能药物，可诱发心绞痛或心肌梗塞［7］。

因此，强调対该类患者的治疗应减少用药种类対 于慢性肺心病患者应帘规作大便潜血检查，以便及早发现上消化道出血，山于慢性帥心病并 发上消化道出血病情重，因而在治疗慢性肺心病急性发作时预防性使用强效抑酸剂尤为重 要参考文献】［1］ 张学庸,张宁仔.新编内科诊疗手册［M］.第3版.北京：金盾出版社,2004.229-231.［2］ 叶任高.内科学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社,2002.51.［3］ 李金瀚.肺性脑病并发症［J］.中华结核和呼吸系统疾病杂志,1983, 6（6）： 341-343.［4］ 董水霞，徐立，郭学刚，等.急诊胃镜在上消化道出血诊治中的应用［J］ •陕西医学杂 志，2003, 32（9）： 862-863.［5］ van leerdam ME, Rauws EA.The role of acid suppressants in upper gastrointestinal ulcer bleeding ［j］ .Best Pract Res Clin Gastrointestinal, 2001, 15（3）： 463-475.［6］ 谭跃，罗凤才，陆爱年，等.洛赛克治疗上消化道出血110例［J］.华夏医学，1997, 2 （1）： 20.［7］ 罗秀泽,余秀兰.上消化道出血致急性心肌梗塞3例［J］.临床心血管杂志,2001, 17 （5）： 234-235.作者：蓝珂作者单位：广西壮族自治区龙潭医院，广西柳州545005。