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解剖生理概要解剖生理概要胆道的应用解剖胆道分肝内和肝外两部分一)肝内胆管正常的肝内胆管很细从毛细胆管开始汇集成为肝段、肝叶胆管和左、右肝管，其与肝内门静脉和肝动脉分支伴行，三者被包绕在结缔组织鞘(Glisson 鞘)内，又称为 Glisson 系统各肝段胆管为三级支，左内叶、左外叶、右前叶及右后叶胆管为二级支，左、右肝管为一级支二)肝外胆道肝外胆管包括：肝外左、右肝管、肝总管、胆总管和胆囊1．左、右肝管在肝门处呈 Y 形汇合成肝总管(commonhepaticduct)左肝管稍长，约1．6cm，位于肝门部横沟内；右肝管较短，约 0．8cm；左、右肝管直径约0．30～0．35cm右肝管与肝总管交角较小，左肝管与肝总管交角较大，是肝左叶胆管结石及残余结石较多的原因之一成人肝总管长约 3～4cm，直径 0．5cm肝总管长度与胆囊管汇入肝总管位置的高低有关(图 52-1)，一般长约 3～5cm2．胆囊为囊样器官，分底、体、颈、管四部分其大小约 8cm×3cm，容积约为40～60ml胆囊位于肝的脏面，是左、右半肝分界的标志点胆囊被脏层腹膜覆盖，借疏松结缔组织与肝相连；约 10％的胆囊完全被腹膜包盖，其与肝连接部构成胆囊系膜。

罕见胆囊被完全包埋在肝内，成为肝内胆囊胆囊底为盲端，易因缺血而坏死穿孔胆囊体为胆囊的大部分，与肝相连胆囊颈是位于胆囊体与胆囊管之间的狭窄部分，呈漏斗状，称Hartmann 袋，胆结石可嵌于此处造成胆囊管梗阻胆囊管与肝总管和胆总管相连接，是肝总管与胆总管的分界点胆囊管长短不等，与肝总管汇合部位和径路多变(图 52-2)胆囊管内壁有 4～10 个螺旋状粘膜皱襞，称 Heister 瓣胆囊管是胆汁进入和排出胆囊的重要通道图 52-2 胆囊管的常见解剖变异胆囊的血供主要来自胆囊动脉，其 75％～90％来自肝右动脉，常有变异胆囊动脉在胆囊三角内靠近胆囊管，分前、后两支供应胆囊血运胆囊的静脉不与胆囊动脉伴行，经胆囊的肝面进入肝实质，注入肝静脉胆囊淋巴引流丰富，胆囊淋巴结位于胆囊三角内胆囊壁富含交感神经和副交感神经纤维的分支，其痛觉经内脏交感神经纤维传递；胆囊的收缩受迷走神经和腹腔神经节调节胆囊壁由浆膜层、肌纤维层和粘膜层三层构成胆囊肌层由纵行和螺旋状肌纤维组成胆囊粘膜能分泌粘液，并具吸收功能3．胆囊三角(Calottriangle)是由胆囊管、肝总管和肝下缘围成的三角区(图 52-1)胆囊动脉、肝右动脉、胆囊淋巴结及副右肝管在此三角区经过，是胆道手术，尤其胆囊切除术极易发生误伤的危险区域。

4．胆总管(commonbileduct)起自胆囊管与肝总管汇合点，至十二指肠乳头止胆总管全长约 4～8cm，直径 0．6～0．8cm，分为四段：①十二指肠上段，位于肝十二指肠韧带的右前缘，长约 1．4cm；②十二指肠后段，长约 2cm；③胰腺段，长 1～2cm此段实际上位于胰腺组织内，是胰头癌侵及胆总管造成梗阻性黄疸的好发部位；④十二指肠肠壁内段，位于十二指肠降部中段内后侧壁内，斜行走行，长约 1．5～2cm约 85％的人胆总管与主胰管汇合形成共同通路(commonchannel)，开口于十二指肠乳头；约 15％胆总管与主胰管分别进入十二指肠或有间隔胆总管进入十二指肠前扩大成壶腹，称 Vater 壶腹(ampullaofVater)壶腹癌发生在此处，是胆总管下段梗阻的另一常见部位胆总管在十二指肠壁内段和壶腹部其外层均有环行和纵行平滑肌纤维围绕，包括胰管括约肌，统称为Oddi 括约肌(sphincterofOddi)，在控制胆管开口和防止返流方面起重要作用先天性胆管扩张症好发于胆总管胆总管粘膜为单层柱状上皮，有微绒毛和细毛衬于胆管细胞顶膜上，在胆管运动方面起重要作用中层为较多结缔组织掺杂少量肌成分，在其远端肌的分布密度增加。

外层为浆膜层胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉的分支在胆总管周围相互吻合形成微细的小动脉丛，滋养胆总管其静脉汇入门静脉，上段直接入肝5．肝门区的解剖特点肝门位于肝横沟内，是左、右肝管、肝动脉分支、门静脉分支及神经和淋巴管出、入肝的区域在此区域内，胆总管、肝固有动脉和门静脉在肝十二指肠韧带内呈倒“品”字排列左、右肝管汇合点位置最高，肝总管和胆总管位于肝十二指肠韧带的右前方；肝固有动脉位于肝十二指肠韧带的左前方，其分支最低门静脉分叉居中，位于胆总管和肝固有动脉后方偏左肝右动脉也可来自肠系膜上动脉，经胆总管右后向上走行入肝了解肝门部的解剖特点对胆道外科手术十分重要6．胆囊和肝外胆管的解剖变异胆囊和肝外胆管的胚胎来自前肠和中肠的内胚层部分，胚胎发育过程中的异常是可能发生的因此，其解剖异常的发生率较高，达 50％左右1)胆囊异常：包括异位胆囊、多胆囊、胆囊缺如，最常见为肝内胆囊胆囊以系膜与肝相连被称为系膜胆囊(floatinggallbladder)2)胆囊管与肝总管汇合异常：最常见的异常为胆囊管与肝总管伴行一段距离(占 25％)(图52-2)，此种病人肝总管长，而胆总管短3)约 90％副肝管走行在 Calot 三角内。

4)先天性胆道闭锁和先天性胆管囊状扩张5)胆囊动脉远可来自副肝右动脉，肝固有动脉、肝中动脉、肝左动脉，胃十二指肠动脉胆道系统的生理功能胆道系统的主要生理功能是输送、储存和调节肝分泌的胆汁进入十二指肠，参与食物的消化一)胆汁的生成、成分、作用及分泌胆汁由肝细胞和毛细胆管分泌，成人肝每日分泌胆汁约 800～1200ml胆汁是一种复合溶液，97％是水，其它主要成分有胆汁酸盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素、脂肪酸和无机盐等，比重 1．011，pH6．0～8．8胆汁中的电解质成分与细胞外液相似胆汁是等渗液，其蛋白质含量很低胆汁中三种主要的脂类物质包括胆汁酸、胆固醇和磷脂在肝内，胆固醇经肝内酶作用转变合成的胆汁酸称为初级胆汁酸，即胆酸(CA)和鹅脱氧胆酸(CDCA)初级胆汁酸在小肠内被细菌降解而成为次级胆汁酸，即脱氧胆酸和石胆酸大多数的胆汁酸与甘氨酸或牛磺酸以氨基酰化结合物的形式存在于胆汁中胆汁酸在胆汁的形成、胆固醇的溶解运输、胆红素的助溶、脂肪消化和脂溶性维生素的吸收以及防止胆结石形成中均具有重要作用胆固醇是细胞膜的重要构成成分，也是血浆脂蛋白成分之一，是胆汁酸合成的原料肝细胞分泌胆汁是肝清除胆固醇的重要途径。

磷脂也是细胞膜的主要成分人胆汁中 40％的磷脂是卵磷脂磷脂是“微胶粒”(micelles)和“泡”(vesicle)的重要成分，在溶解和运输胆固醇的生理过程中起十分重要作用胆汁的分泌：受神经内分泌的控制，刺激迷走神经胆汁分泌增加；刺激交感神经胆汁分泌减少促胰液素(secretin)、脂肪酸和蛋白质分解产物等可使胆汁分泌增加胆汁的作用：肝代谢的各种产物随胆汁排泄；胆汁能乳化脂肪，刺激胰脂肪酶的分泌并使之激活；水解食物中的脂肪，促进胆固醇和各种脂溶性维生素(如维生素 A、D、E、K)的吸收；中和胃酸，刺激肠蠕动，抑制肠道内致病菌的生长繁殖等二)胆固醇的溶解和运输事实上，胆固醇在胆汁中是不溶的既往的研究表明，胆汁维持胆固醇溶解的关键是胆汁酸-卵磷脂-胆固醇构成的微胶粒，胆汁酸是极性两性化合物，在微胶粒中其疏水端向内，亲水端向外，将胆固醇包围在中间，使其呈被溶解状态微胶粒不是运输胆固醇的唯一形式，胆固醇与磷脂构成的“泡”是胆汁中运输胆固醇的非微胶粒形式两种运输胆固醇的形式在胆汁中处于复杂的动态平衡：当胆汁中胆盐的浓度高，则胆固醇主要以微胶粒的形式存在；当胆固醇浓度较高时，超过微胶粒的溶解限度，过量的胆固醇与磷脂以“泡”的形式存在。

而当胆固醇过饱和时，胆固醇则从“泡”中析出结晶，导致胆固醇结石的形成三)胆汁中的胆红素胆红素是胆汁的重要组成成分胆红素是衰老红细胞的血红蛋白分解后生成的与白蛋白结合的胆红素在肝细胞内进行酯化形成葡萄糖醛酸胆红素，水溶性强、无毒，是可溶性的结合性胆红素它作为代谢产物被肝细胞排泄入胆汁中，并使胆汁呈黄色四)胆囊的功能胆囊具有储存、浓缩和排出胆汁的作用1．胆汁的浓缩和贮存胆囊粘膜具有很强的吸收水和电解质的作用，可使肝胆汁浓缩 5～10倍，使胆囊胆汁中的电解质、脂类、胆盐及胆色素浓度明显增高，而使其容量减少80％～90％肝每日分泌的胆汁大部分经胆囊浓缩并贮存在胆囊内2．胆囊的分泌功能胆囊能分泌粘液性物质，具有保护胆囊粘膜的作用每日分泌粘液约20ml当胆囊管阻塞后，胆囊内积存的无色透明粘液被称为“白胆汁”3．胆囊的收缩和排空胆囊的收缩受体液因素和神经系统的调节一些胃肠道激素，如小肠粘膜释放的胆囊收缩素(cholecystokinins，CCK)，具有收缩胆囊和舒张胆总管下端及Oddi 括约肌的作用脂肪、蛋白、胃酸等均可刺激十二指肠分泌 CCK血中 CCK 浓度与胆囊收缩和排空程度有关其它激素，如 motilin、胃泌素、组胺及前列腺素，对胆囊收缩也有不同的作用。

餐后 90～120 分钟胆囊排空最大(达 80％～90％)胆囊收缩时可产生2．45kPa(25cmH2O)的内压，迫使胆汁排入十二指肠血管活性肠肽(VIP)、生长抑素、P物质等可抑制胆囊收缩刺激迷走神经可使胆囊收缩、括约肌松弛；刺激交感神经则使胆囊的收缩受到抑制迷走神经干切断术后胆囊排空受一定影响实际上，胆囊在非消化期也有节律地收缩，持续不断地排放胆汁。