疾病的诊断和紧急处理(课堂PPT).ppt

出血性疾病的诊断和紧急处理出血性疾病的诊断和紧急处理出血性疾病的诊断和紧急处理出血性疾病的诊断和紧急处理 因因止血功能缺陷止血功能缺陷而引起的以自发出血或而引起的以自发出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病，称之血管损伤后出血不止为特征的疾病，称之为出血性疾病为出血性疾病(Hemorrhagic disease)什么是出血性疾病？什么是出血性疾病？ 出血性疾病可分为哪几类？出血性疾病可分为哪几类？血管壁异常血管壁异常血小板异常血小板异常凝血异常凝血异常抗凝及纤维蛋白溶解异常抗凝及纤维蛋白溶解异常复合性止血机制异常复合性止血机制异常先天性或遗传性先天性或遗传性获得性获得性如何对出血性疾病进行诊断？如何对出血性疾病进行诊断？病病史史（（physical examination)实验室检查实验室检查 (laboratory studies)(medical history)体体格格检检查查病史病史出血特征出血特征出血的诱因出血的诱因基础疾病基础疾病家族史家族史其其 他他年龄、性别年龄、性别部位、持续时间、出血量部位、持续时间、出血量其他特点：是否同一部位反复出血等其他特点：是否同一部位反复出血等自发性、创伤性、接触性等自发性、创伤性、接触性等肝病、肾病、消化系统其它疾病（炎症、溃疡）肝病、肾病、消化系统其它疾病（炎症、溃疡）糖尿病或其它代谢及内分泌疾病糖尿病或其它代谢及内分泌疾病风湿免疫性疾病风湿免疫性疾病恶性肿瘤恶性肿瘤严重感染严重感染吃、喝、拉、撒、睡吃、喝、拉、撒、睡家族成员、母系、父系家族成员、母系、父系出血体征出血体征相关疾病体征相关疾病体征一般体征一般体征范围、部位、分布是否对成、伤口渗血范围、部位、分布是否对成、伤口渗血有无血肿形成、关节活动有无异常有无血肿形成、关节活动有无异常皮肤粘膜（异常毛细血管扩张、黄疸蜘蛛痣）皮肤粘膜（异常毛细血管扩张、黄疸蜘蛛痣） 肝脾淋巴结、腹水肝脾淋巴结、腹水肿块、关节畸形肿块、关节畸形P、、Bp、、T、、R末梢循环状况末梢循环状况体格检查体格检查血友病关节血肿治疗前后实验室检查实验室检查确诊试验确诊试验特殊试验特殊试验 筛选试验筛选试验血管异常血管异常血小板异常血小板异常凝血异常凝血异常筛选试验的主筛选试验的主要目的是初步要目的是初步将出血性疾病将出血性疾病进行归类诊断进行归类诊断四个常用筛选实验指标的意义四个常用筛选实验指标的意义毛细血管镜、血毛细血管镜、血vWF、、ET-1、、TM测定测定血小板形态、平均体积、粘附聚集功能血小板形态、平均体积、粘附聚集功能PLT活化指标：活化指标：GMP140、、PMP、、TXB2 PAIg（（G、、M、、A））凝血第一阶段：凝血活酶生成及纠正试验，凝血第一阶段：凝血活酶生成及纠正试验，TF、、FV、、FVII FVIII FIX FX FXI 活性测定测定活性测定测定凝血第二阶段：凝血第二阶段：FII 抗原及活性测定、抗原及活性测定、F 1+2 测定测定凝血第三阶段凝血第三阶段Fbg、纤维蛋白单体；、纤维蛋白单体； 纤维蛋白肽纤维蛋白肽A（（FAP）；）； FXIII 抗原及活性测定等抗原及活性测定等AT抗原及活性或凝血酶抗原及活性或凝血酶-抗凝血酶复合物（抗凝血酶复合物（TAT）测定）测定PC及相关因子测定；及相关因子测定；FVIII：：C 抗体测定；狼疮抗凝物或抗心磷脂抗体测定抗体测定；狼疮抗凝物或抗心磷脂抗体测定3P试验、试验、FDP、、D-dimer纤维蛋白原测定纤维蛋白原测定t-PA、、PAI、、PIC（纤溶酶（纤溶酶-抗纤溶酶复合物）测定抗纤溶酶复合物）测定血管异常血管异常PLT异常异常凝血异常凝血异常抗凝异常抗凝异常纤溶异常纤溶异常确诊试验确诊试验蛋白质结构分析蛋白质结构分析氨基酸测序氨基酸测序基因分析基因分析免疫病理学检查免疫病理学检查特殊、少见的出血性疾病特殊、少见的出血性疾病某些遗传性疾病某些遗传性疾病特殊试验特殊试验实验室检查在出凝血疾病诊断中的意义实验室检查在出凝血疾病诊断中的意义出血性疾病诊断步骤出血性疾病诊断步骤先易后难；先易后难；先普通后特殊；先普通后特殊；先常见病，后少见及罕见病先常见病，后少见及罕见病是否出血性疾病是否出血性疾病大致分类大致分类（（血管、血小板、凝血、其他）数量异常数量异常质量缺陷质量缺陷获得性获得性先天性或遗传性先天性或遗传性基因分析基因分析其他分子生物学检查总原则总原则;出血性疾病的紧急处理出血性疾病的紧急处理以下情况需紧急处理1. 活动性出血2. 严重的凝血功能障碍3. 严重的血小板减少4. 凝血功能障碍或血小板减少需要紧急手术治疗或者是需要急诊行创伤性操作的患者。

出血性疾病的紧急处理出血性疾病的紧急处理常见的需要紧急处理的出血性疾病1.急性ITP2.DIC3.TTP、HUS4.重型再生障碍性贫血5.急性白血病6.血友病7.过敏性紫癜止血药物止血药物收缩血管、增加毛细血管致密性的药物收缩血管、增加毛细血管致密性的药物维生素C：0.1 tid / 2.0 ivgtt维生素P： 2~4mg po tid糖皮质激素/垂体后叶素（10~20u+5%GS)抗纤溶药物抗纤溶药物止血芳酸 PAMBA .1~0.2 ivdrip (<0.6/d)肾功能不全或有明显血尿者慎用合成凝血相关成分所需药物：合成凝血相关成分所需药物：维生素K1：10mg im/ 10mg+20mlNS iv维生素K4： 2~4mg po tid促进止血因子释放药物促进止血因子释放药物去氨加压素(DDAVP,弥凝): 4g/ml；0.3g/kg + 50~100ml NS ivdrip 下次应用需间隔6~12h. 适应症：尿崩症；血友病；血小板减少性紫癜 局部止血药物局部止血药物：：凝血酶：500~20000U/次；干粉直接撒于创面；严禁注射 吸收明胶海绵 2块/包；大小6 2 0.5cm3 外科手术外科手术补充补充/替代疗法替代疗法新鲜血浆：新鲜血浆：血小板悬液血小板悬液冷沉淀冷沉淀因子因子Ⅷ凝血酶原复合物凝血酶原复合物单采浓缩血小板：每袋含血小板（单采浓缩血小板：每袋含血小板（2.5~3) 1011手工制备浓缩品：每袋手工制备浓缩品：每袋(1U)/200ml全血全血 含含 血小板血小板2.0 1010理论上升值：理论上升值： （（ 20~40））  109/ 每输每输2  1011个个由由400ml全全血血的的新新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆低低温温离离心心制制成成，，量量约约20~30ml，，内内含含FⅧ 100U、、ⅩⅢ 100U、、纤纤维维蛋蛋白白原原200~300mg,还还含有各种免疫球蛋白。

含有各种免疫球蛋白 原则上原则上1ml正常血浆含凝血因子正常血浆含凝血因子1U需输入血浆量（需输入血浆量（ml））= 70  (kg)  (1-血细胞压积）血细胞压积）含除含除TF、、Ca 2+以外的全部凝血因子以外的全部凝血因子FⅧ用量（用量（U））=体重体重Kg   0.5   （期望达到的因子水平（期望达到的因子水平%-原有因子水平原有因子水平%）） 100 （每公斤体重予以（每公斤体重予以1U FⅧ即可使血即可使血FⅧ水平升高水平升高2%），），12h后再予以半量后再予以半量 含含VitaminK依赖性凝血因子等血浆蛋白冻干制剂依赖性凝血因子等血浆蛋白冻干制剂.出血性疾病的紧急处理出血性疾病的紧急处理1.急性ITP（丙球激素血小板止血药物）紧急处理指证：血小板减少<10X10^9/L伴活动性出血，地塞米松 40mg 连续4天丙球 0.4g/kg 连续5天特比澳 1.5ku 连用10-14天无血尿 应用PAMBA 0.4 Q6h2.DIC紧急处理指证：Fbg <1.0g/L；血小板减少<10X10^9/L伴活动性出血；PT,APTT明显延长伴活动性出血输注血小板、血浆或冷沉淀3. TTP（1）1/3病人可出现经典的五联征（发热、血小板减少、微血管病性溶血、血肌酐增高，及神经系统异常）。

绝大多数病人都有神经系统症状（如癫痫、神志改变、卒中等）（2）寻找三联症：LDH高（主要因为组织缺氧或损伤所致，而不是溶血所致），破碎红细胞和血小板减少（3）机理：低水平的ADAMTS13（裂解vWF的金属蛋白酶）或存在抗ADAMTS13抗体所引起；无ADAMTS13＝形成大的vWF聚集物，导致血小板聚集（4）血浆置换诊断后24h~48h内尽快进行，如果无条件进行血浆置换，需输注血浆（FFP）（5）甲强 100mg~1000mg/d 单独应用效果差，需联合脾切除（尤其是复发性或持续性）和FFP输注6）禁止输注血小板输注血小板可增加血栓形成，预后更差）禁止输注血小板输注血小板可增加血栓形成，预后更差出血性疾病的紧急处理出血性疾病的紧急处理出血性疾病的紧急处理出血性疾病的紧急处理4. 凝血障碍所致的出血凝血障碍所致的出血（1）遗传性： 因子I、 II、V、VII、 X 、 XIII缺乏症 ； 因子VIII、 IX 、 XI 缺乏症、 vWD 替代治疗：FFP/冷沉淀/凝血酶原复合物/VIII浓缩制剂/Fbg（2）获得性：肝病、维生素K缺乏、尿毒症、恶性肿瘤 基础疾病治疗+替代治疗5. 重型再障重型再障（1）RBC、血红蛋白均减少，呈正细胞正色素性贫血; 网织RBC减少，中性粒细胞<0.5×10^9/L; 血小板明显减少，常<20×10^9/L.（2）活动性出血或者是血小板<10×10^9/L输注少白血小板或者是辐照的血小板。

3）女性需联合应用安特尔 40mg tid 预防月经期间出血4）月经过多：月经期肌注丙酸睾酮 ，每次25—50mg，每天1次，连用5-7天也可在月经即将来临前用，可在月经周期第15—21天黄体酮与丙酸睾酮 25—50mg肌注，隔天或每天1次，共5—7次5）无血尿 应用PAMBA 0.4 Q6h出血性疾病的紧急处理出血性疾病的紧急处理6. 急性白血病急性白血病/淋巴瘤淋巴瘤（1）化疗后骨髓抑制期单纯以血小板减少为主所致的活动性出血 *输注血小板；无血尿 应用PAMBA 0.4 Q6h（2）凝血功能障碍所致的活动性出血 肝功能不良：护肝输注新鲜冰冻血浆 DIC：输注新鲜冰冻血浆和血小板 L-ASP所致凝血障碍，输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀或者是浓缩的Fbg已经证实L-ASP可降低血循环中Fg、FIX 、FX、AT、PC、PS的水平）（3） 白细胞淤滞症：以血栓形成为主可伴有出血，白细胞去除术出血性疾病的紧急处理出血性疾病的紧急处理7.灾难性抗磷脂综合征（灾难性抗磷脂综合征（catastrophic APS））---（1）临床迅速恶化的抗磷脂抗体综合征，特征为突然发生的广泛多发小血管及微血管血栓形成，外周大血管血栓相对少见，患者常于数日至数周内发生多脏器功能衰竭而死亡。

由于血小板消耗性减少和多种凝血因子减少，继发性纤溶亢进导致全身广泛皮肤黏膜出血和内脏出血2）灾难性抗磷脂综合征的诊断标准为1、3个或以上的器官、系统或组织损害2、一周内病情进展3、有至少一个器官或组织小血管阻塞的病理学证据4、ACL/LA阳性3）除肿瘤患者可出现CAPS外，更多见于系统性红斑狼疮患者，当出现CAPS时一半以上有触发因素，如感染、创伤、抗凝剂减量、 出现产科情况、 狼疮复发等4）治疗：甲强1.0g/L 连用3天+免疫抑制剂（CTX）+成份输血+支持治疗出血性疾病的紧急处理出血性疾病的紧急处理出血性疾病紧急处理（续）出血性疾病紧急处理（续）1.重视基础疾病和相关并发症的急诊处理重视基础疾病和相关并发症的急诊处理 （1）祛除应激 （纠正缺氧低血压、防治感染抗休克、改善贫血控高热）-激素 （2）稳定内环境（水电解质酸碱平衡）-钙2. 重视诱因的去除，重视诱因的去除，（1）避免加重出血药物的继续服用2）避免加重出血物质的继续接触。