临床诊断课件：问诊与病历书写基本规范.ppt

问诊与病历书写基本规范问诊与病历书写基本规范第一章第一章 基本规则和要求基本规则和要求一、定义一、定义1 1 1 1、病历：病历是指医务人员在医疗活动过程、病历：病历是指医务人员在医疗活动过程、病历：病历是指医务人员在医疗活动过程、病历：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和包括门（急）诊病历和住院病历料的总和包括门（急）诊病历和住院病历料的总和包括门（急）诊病历和住院病历料的总和包括门（急）诊病历和住院病历 2、、病历书写病历书写 指医务人员通过问诊、查体、指医务人员通过问诊、查体、指医务人员通过问诊、查体、指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等辅助检查、诊断、治疗、护理等辅助检查、诊断、治疗、护理等辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行医疗活动获得有关资料，并进行医疗活动获得有关资料，并进行医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动归纳、分析、整理形成医疗活动归纳、分析、整理形成医疗活动归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

记录的行为记录的行为记录的行为二、病历的价值（作用）病历的价值（作用）1 1 1 1、是医疗的科学依据、是医疗的科学依据、是医疗的科学依据、是医疗的科学依据2 2 2 2、是医、教、研的基础资料、是医、教、研的基础资料、是医、教、研的基础资料、是医、教、研的基础资料3 3 3 3、是医务人员及单位工作绩效评价的主要依据、是医务人员及单位工作绩效评价的主要依据、是医务人员及单位工作绩效评价的主要依据、是医务人员及单位工作绩效评价的主要依据4 4 4 4、是医疗保险和法律诉讼的重要证据、是医疗保险和法律诉讼的重要证据、是医疗保险和法律诉讼的重要证据、是医疗保险和法律诉讼的重要证据三、法律对病历书写的要求三、法律对病历书写的要求1、按法律规定制作病历和保管病历按法律规定制作病历和保管病历2、严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者、严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者 抢夺病历资料抢夺病历资料3、发生医疗纠纷时，、发生医疗纠纷时，----应当在患者或者应当在患者或者 其代理人在场的情况下封存死亡抢救其代理人在场的情况下封存死亡抢救 记录记录…等4、患者有权复印或者复制、患者有权复印或者复制 门诊病历、住院志、体温单医嘱单、化验单、门诊病历、住院志、体温单医嘱单、化验单、门诊病历、住院志、体温单医嘱单、化验单、门诊病历、住院志、体温单医嘱单、化验单、医学影像资料、特殊检查同意书、手术及麻醉记医学影像资料、特殊检查同意书、手术及麻醉记医学影像资料、特殊检查同意书、手术及麻醉记医学影像资料、特殊检查同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

部门规定的其他病历资料部门规定的其他病历资料部门规定的其他病历资料  实习医生没有处方权实习医生没有处方权★★★★不能擅自开处方，如要开处方（医嘱），不能擅自开处方，如要开处方（医嘱），不能擅自开处方，如要开处方（医嘱），不能擅自开处方，如要开处方（医嘱）， 必须经有处方权的带教老师审核、签名必须经有处方权的带教老师审核、签名必须经有处方权的带教老师审核、签名必须经有处方权的带教老师审核、签名★★★★书写的病历（如入医记录）必须经有处方书写的病历（如入医记录）必须经有处方书写的病历（如入医记录）必须经有处方书写的病历（如入医记录）必须经有处方 权的带教老师修改、签名权的带教老师修改、签名权的带教老师修改、签名权的带教老师修改、签名★★★★实习医生不得模仿带教老师的签名实习医生不得模仿带教老师的签名实习医生不得模仿带教老师的签名实习医生不得模仿带教老师的签名★★★★如果违犯相关规定，如果违犯相关规定，如果违犯相关规定，如果违犯相关规定， 当事人要负法律或当事人要负法律或当事人要负法律或当事人要负法律或 纪律责任。

纪律责任纪律责任纪律责任 四、对书写内容的要求对书写内容的要求 1 1、客观、真实、准确、及时、完整、、客观、真实、准确、及时、完整、规范规范 2 2、规格：严格按各种资料的规范格式书写规格：严格按各种资料的规范格式书写 3 3、诊断、手术名称、治疗操作名称和编码应、诊断、手术名称、治疗操作名称和编码应符合符合《《国际疾病分类国际疾病分类》》（（ICD-10ICD-10）的要求 格式及文字、言辞的要求格式及文字、言辞的要求 1 1、书写工具：蓝黑色或碳素墨水笔、书写工具：蓝黑色或碳素墨水笔、书写工具：蓝黑色或碳素墨水笔、书写工具：蓝黑色或碳素墨水笔 2 2、改错方法：在错字名上用双横线标示、改错方法：在错字名上用双横线标示、改错方法：在错字名上用双横线标示、改错方法：在错字名上用双横线标示 右下右下右下右下 例如：左上肺可闻及湿罗音例如：左上肺可闻及湿罗音例如：左上肺可闻及湿罗音例如：左上肺可闻及湿罗音 注明修改时间，修改人签名注明修改时间，修改人签名注明修改时间，修改人签名注明修改时间，修改人签名 3 3、、、、过敏药物名称过敏药物名称过敏药物名称过敏药物名称用红笔写。

用红笔写用红笔写用红笔写 4 4、文字：用中文，规范汉字，通用的外文缩写文字：用中文，规范汉字，通用的外文缩写文字：用中文，规范汉字，通用的外文缩写文字：用中文，规范汉字，通用的外文缩写 5 5、日期和时间：一律使用阿拉伯数字书写，采用、日期和时间：一律使用阿拉伯数字书写，采用、日期和时间：一律使用阿拉伯数字书写，采用、日期和时间：一律使用阿拉伯数字书写，采用2424小时制记录小时制记录小时制记录小时制记录 写法：写法：写法：写法：2010-08-12 08:092010-08-12 08:096 6、辞语：使用医学术语，文字工整，字迹清晰，、辞语：使用医学术语，文字工整，字迹清晰，、辞语：使用医学术语，文字工整，字迹清晰，、辞语：使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确表述准确，语句通顺，标点正确表述准确，语句通顺，标点正确表述准确，语句通顺，标点正确7 7、签名：、签名：、签名：、签名：实习医务人员、试用期医务人员书写的实习医务人员、试用期医务人员书写的实习医务人员、试用期医务人员书写的实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

修改并签名修改并签名修改并签名在右下角签名，如：在右下角签名，如：在右下角签名，如：在右下角签名，如：/ /王王王王××××8 8、知情同意书：注意应用范围及签名权限要求、知情同意书：注意应用范围及签名权限要求、知情同意书：注意应用范围及签名权限要求、知情同意书：注意应用范围及签名权限要求第二章第二章 病历书写的种类、格式与内容病历书写的种类、格式与内容第一节第一节 住院期间病历住院期间病历住院病历的要求及内容住院病历的要求及内容 1. 1. 1. 1.一般项目一般项目一般项目一般项目：：：： 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者述者述者述者 ★★★★一般项目也很重要，不能马虎、草率一般项目也很重要，不能马虎、草率一般项目也很重要，不能马虎、草率。

一般项目也很重要，不能马虎、草率例：例： 姓姓 名：张三名：张三 民民 族：汉族：汉 性性 别：男别：男 职职 别：工人别：工人 年年 龄：龄：33岁岁 入院日期：入院日期：2008-11-15 12:30 婚婚 否：已婚否：已婚 记录日期：记录日期：2008-11-15 20:15 出生地：广东省广州市出生地：广东省广州市 陈陈 述述 者者 ：患者：患者 本人（可靠）本人（可靠） 2.主诉（主诉（Chief complaints）） 就诊最主要的原因，即主症就诊最主要的原因，即主症就诊最主要的原因，即主症就诊最主要的原因，即主症/ /体征十持续时间体征十持续时间体征十持续时间体征十持续时间主诉要医生提炼才能得到。

一般主诉要医生提炼才能得到一般主诉要医生提炼才能得到一般主诉要医生提炼才能得到一般2020字左右举例：举例：举例：举例：○ ○以症状就诊：以症状就诊：以症状就诊：以症状就诊：持续腹痛持续腹痛持续腹痛持续腹痛8 8小时小时小时小时○ ○以体征就诊：以体征就诊：以体征就诊：以体征就诊：发现颈前肿大发现颈前肿大发现颈前肿大发现颈前肿大2 2个月个月个月个月○ ○以检查结果就诊：以检查结果就诊：以检查结果就诊：以检查结果就诊：发现肝功能异常发现肝功能异常发现肝功能异常发现肝功能异常1 1周周周周○ ○以病名称就诊：以病名称就诊：以病名称就诊：以病名称就诊：患白血病患白血病患白血病患白血病3 3年，前来再次化疗年，前来再次化疗年，前来再次化疗年，前来再次化疗 3. 现病史现病史（history of present illness） 是病史的主体部分，主要内容是病史的主体部分，主要内容: :包括疾病的包括疾病的发生、演变、诊疗的全过程发生、演变、诊疗的全过程 内容全面，简明扼要内容全面，简明扼要 文笔流畅，符合逻辑文笔流畅，符合逻辑 最少最少200200字以上字以上以腹痛为例以腹痛为例 七要素七要素 ①①①①起病情况与时间起病情况与时间起病情况与时间起病情况与时间②②②②病因与诱因病因与诱因病因与诱因病因与诱因③③③③主要症状特点主要症状特点主要症状特点主要症状特点④④④④伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状⑤⑤⑤⑤病情发展与演变病情发展与演变病情发展与演变病情发展与演变⑥⑥⑥⑥诊疗经过诊疗经过诊疗经过诊疗经过⑦⑦⑦⑦发病以来的一般情况发病以来的一般情况发病以来的一般情况发病以来的一般情况ØØ凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。

在内ØØ若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可以分段叙述或综合记录史可以分段叙述或综合记录史可以分段叙述或综合记录史可以分段叙述或综合记录ØØ现病史和主诉的时间必需一致现病史和主诉的时间必需一致现病史和主诉的时间必需一致现病史和主诉的时间必需一致4. 既往史既往史（past history） 定义定义定义定义: : : :指患者过去的健康和疾病情况指患者过去的健康和疾病情况指患者过去的健康和疾病情况指患者过去的健康和疾病情况主要内容：健康状况、疾病史、传染病史、预防主要内容：健康状况、疾病史、传染病史、预防主要内容：健康状况、疾病史、传染病史、预防主要内容：健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等 5.系统回顾系统回顾 (review of systems)主要作用：主要作用：主要作用：主要作用： 了解除现患疾病外的各系统是否发生目前了解除现患疾病外的各系统是否发生目前了解除现患疾病外的各系统是否发生目前了解除现患疾病外的各系统是否发生目前尚存尚存尚存尚存在在在在或或或或已痊愈已痊愈已痊愈已痊愈的疾病，以及这些疾病与本次所患疾的疾病，以及这些疾病与本次所患疾的疾病，以及这些疾病与本次所患疾的疾病，以及这些疾病与本次所患疾病之间是否存在着因果关系。

病之间是否存在着因果关系病之间是否存在着因果关系病之间是否存在着因果关系 ★★★★避免遗漏重要内容避免遗漏重要内容避免遗漏重要内容避免遗漏重要内容 顺序及内容：顺序及内容：呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难循环系统：心悸、气急、心前区痛循环系统：心悸、气急、心前区痛消化系统：腹痛、腹胀、反酸嗳气消化系统：腹痛、腹胀、反酸嗳气泌尿系统：尿频、尿急、尿痛泌尿系统：尿频、尿急、尿痛造血系统：出血、淤点、头晕造血系统：出血、淤点、头晕内分泌系统及代谢：多饮、多尿内分泌系统及代谢：多饮、多尿神经精神系统：失眠、晕厥、痉挛神经精神系统：失眠、晕厥、痉挛肌肉骨骼系统：麻木、萎缩、关节肿痛肌肉骨骼系统：麻木、萎缩、关节肿痛★★按系统逐项记录按系统逐项记录6. 个人史个人史 (personal history)主要内容：主要内容：主要内容：主要内容：ØØ社会经历社会经历社会经历社会经历( ( ( (从出生到现在从出生到现在从出生到现在从出生到现在) ) ) )ØØ生活习惯与嗜好生活习惯与嗜好生活习惯与嗜好生活习惯与嗜好ØØ职业及工作条件职业及工作条件职业及工作条件职业及工作条件ØØ有无冶游史有无冶游史有无冶游史有无冶游史7.7.婚育史、月经史婚育史、月经史 婚姻状况、结婚年龄、婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、生育配偶健康状况、生育情况。

情况孕孕3产产2，流产、引产及避孕情况，流产、引产及避孕情况月经史：月经史：月经史：月经史： 行经期（天）行经期（天）行经期（天）行经期（天）初潮年龄初潮年龄初潮年龄初潮年龄————————————末次月经（绝经）时间末次月经（绝经）时间末次月经（绝经）时间末次月经（绝经）时间 月经周期（天）月经周期（天）月经周期（天）月经周期（天） 经血的量、色、带下、有无痛经的等症状经血的量、色、带下、有无痛经的等症状经血的量、色、带下、有无痛经的等症状经血的量、色、带下、有无痛经的等症状8.家族史家族史 (family history) 父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病，者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病，者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病，者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病，直系亲属的死因要问清楚。

直系亲属的死因要问清楚直系亲属的死因要问清楚直系亲属的死因要问清楚  9. 体格检查体格检查 按项目及内容逐项记录按项目及内容逐项记录 专科应记录专科情况专科应记录专科情况10. 辅助检查辅助检查ØØ化验检查：化验检查：ØØ器械检查：器械检查：ØØ影像检查：影像检查：ØØ病理检查：病理检查：￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿应分类按检查时间顺序记录检查应分类按检查时间顺序记录检查应分类按检查时间顺序记录检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应结果，如系在其他医疗机构所作检查，应结果，如系在其他医疗机构所作检查，应结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号当写明该机构名称及检查号当写明该机构名称及检查号当写明该机构名称及检查号￿11. 摘摘 要要 简明扼要、高度概括，＜简明扼要、高度概括，＜300字字 患者女性，患者女性，49岁，工人，因右上腹痛一月，伴黄疸半个岁，工人，因右上腹痛一月，伴黄疸半个月入院患者月初起感右上腹部持续性肿痛，向背部放射，月入院患者月初起感右上腹部持续性肿痛，向背部放射，平卧时加重，半个月后出现巩膜皮肤黄染，大便呈陶土色。

平卧时加重，半个月后出现巩膜皮肤黄染，大便呈陶土色无发热、食欲不振、恶心、乏力、消瘦，体重减轻无发热、食欲不振、恶心、乏力、消瘦，体重减轻6公斤，公斤，黄疸进行性加重体检：生命体征无特殊变化，不发热，巩黄疸进行性加重体检：生命体征无特殊变化，不发热，巩膜皮肤明显黄染，心、肺无异常膜皮肤明显黄染，心、肺无异常ALT：：94U/L，，AKP:24U/L，，TBIL 188.1μmol/L, DBIL 140.2μmol/L, 尿胆红素尿胆红素+++1212、初步诊断：主病、并发症、伴发病、初步诊断：主病、并发症、伴发病、初步诊断：主病、并发症、伴发病、初步诊断：主病、并发症、伴发病 包括病因诊断，病理和功能诊断包括病因诊断，病理和功能诊断包括病因诊断，病理和功能诊断包括病因诊断，病理和功能诊断1313、最后诊断：由主治医师确定、最后诊断：由主治医师确定、最后诊断：由主治医师确定、最后诊断：由主治医师确定1414、修正（补充）诊断：上级医师确定、修正（补充）诊断：上级医师确定、修正（补充）诊断：上级医师确定、修正（补充）诊断：上级医师确定1515、医生签名：上级医师、医生签名：上级医师、医生签名：上级医师、医生签名：上级医师/ /实习医师实习医师实习医师实习医师临床诊断的内容与格式 1.1.1.1.病因诊断病因诊断病因诊断病因诊断: : : :乙型肝炎病毒性乙型肝炎病毒性乙型肝炎病毒性乙型肝炎病毒性……2.2.2.2.病理解剖诊断病理解剖诊断病理解剖诊断病理解剖诊断: : : : ……肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化……3.3.3.3.病理生理诊断病理生理诊断病理生理诊断病理生理诊断: : : : ……失代偿期失代偿期失代偿期失代偿期……4.4.4.4.疾病的分型疾病的分型疾病的分型疾病的分型( ( ( (期期期期):):):): ……小结节性小结节性小结节性小结节性……5.5.5.5.并发症的诊断并发症的诊断并发症的诊断并发症的诊断: : : : ……肝肾综合征、肝性脑病肝肾综合征、肝性脑病肝肾综合征、肝性脑病肝肾综合征、肝性脑病……6.6.6.6.伴发病的诊断：伴发病的诊断：伴发病的诊断：伴发病的诊断：胃溃疡、慢性浅表性胃炎胃溃疡、慢性浅表性胃炎胃溃疡、慢性浅表性胃炎胃溃疡、慢性浅表性胃炎初步诊断初步诊断1.乙型肝炎后小结节性肝硬化（失代偿期）乙型肝炎后小结节性肝硬化（失代偿期） 肝肾综合征肝肾综合征 肝性脑病肝性脑病2.胃溃疡胃溃疡3.慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎初步诊断中的疾病排列顺序初步诊断中的疾病排列顺序: :①①本科病在前，他科病在后本科病在前，他科病在后 ②②主要疾病在前，次要疾病在后主要疾病在前，次要疾病在后 ③③原发疾病在前，继发疾病在后原发疾病在前，继发疾病在后 ④④急性病在前，慢性病在后急性病在前，慢性病在后 ⑤⑤后遗症在前，原手术或疾病史在后后遗症在前，原手术或疾病史在后 ⑥⑥危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后 ⑦⑦花费医疗时间多的在前，少的在后花费医疗时间多的在前，少的在后第二节第二节 住院期间常用医疗文件住院期间常用医疗文件 （一）（一） 入院记录入院记录 1. 1. 与住院病历的主要区别：与住院病历的主要区别： Ø免去系统回顾免去系统回顾免去系统回顾免去系统回顾Ø体格检查中不列小标体格检查中不列小标体格检查中不列小标体格检查中不列小标Ø不写摘要不写摘要不写摘要不写摘要2、再次住院病历（记录）、再次住院病历（记录） （（（（1 1 1 1）旧病：上次住院前病史摘要加上次出院）旧病：上次住院前病史摘要加上次出院）旧病：上次住院前病史摘要加上次出院）旧病：上次住院前病史摘要加上次出院 后的情况（重点）后的情况（重点）后的情况（重点）后的情况（重点） （（（（2 2 2 2）新病：按新病历写，将旧病写入既往史）新病：按新病历写，将旧病写入既往史）新病：按新病历写，将旧病写入既往史）新病：按新病历写，将旧病写入既往史 （（（（3 3 3 3）既往史、个人史、婚育史、家族史）既往史、个人史、婚育史、家族史）既往史、个人史、婚育史、家族史）既往史、个人史、婚育史、家族史 参阅前病历加补充新情况参阅前病历加补充新情况参阅前病历加补充新情况参阅前病历加补充新情况24小时内入、出院记录小时内入、出院记录 姓名：姓名： 性别：性别： 年龄：年龄： 职业：职业： 入院日期：入院日期： 出院日期：出院日期： 主诉：主诉： 入院情况：入院情况： 入院诊断：入院诊断： 诊疗经过：诊疗经过： 出院情况：出院情况： 出院诊断：出院诊断： 出院医嘱：出院医嘱： 医师签名医师签名24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录 姓名：姓名： 性别：性别： 年龄：年龄： 职业：职业： 入院日期：入院日期： 死亡日期：死亡日期： 主诉：主诉： 入院情况：入院情况： 入院诊断：入院诊断： 抢救经过：抢救经过： 死亡原因：死亡原因： 死亡诊断：死亡诊断： 医师签名医师签名（二）病程记录（二）病程记录 1 1、定义：是病人入院后经治医师对其病情及、定义：是病人入院后经治医师对其病情及诊疗过程的连续记录。

诊疗过程的连续记录  2、内容：、内容： 病情变化病情变化病情变化病情变化 会诊意见会诊意见会诊意见会诊意见 上级医师意见上级医师意见上级医师意见上级医师意见 重要的检查结果分析重要的检查结果分析重要的检查结果分析重要的检查结果分析 分析讨论意见分析讨论意见分析讨论意见分析讨论意见 诊疗措施及效果诊疗措施及效果诊疗措施及效果诊疗措施及效果 医嘱更改及理由医嘱更改及理由医嘱更改及理由医嘱更改及理由 告知的重要事项等告知的重要事项等告知的重要事项等告知的重要事项等3 3 3 3、首次病程记录内容：、首次病程记录内容：、首次病程记录内容：、首次病程记录内容：（（（（1 1 1 1）病例特点：包括阳性发现和具有鉴别诊断意义）病例特点：包括阳性发现和具有鉴别诊断意义）病例特点：包括阳性发现和具有鉴别诊断意义）病例特点：包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征，重要的辅助检查等。

的阴性症状和体征，重要的辅助检查等的阴性症状和体征，重要的辅助检查等的阴性症状和体征，重要的辅助检查等2 2 2 2）拟诊讨论：初步诊断、诊断依据及鉴别诊断拟诊讨论：初步诊断、诊断依据及鉴别诊断拟诊讨论：初步诊断、诊断依据及鉴别诊断拟诊讨论：初步诊断、诊断依据及鉴别诊断3 3 3 3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排 ★★★★要求：确切、重点突出，有分析、判断、综合要求：确切、重点突出，有分析、判断、综合要求：确切、重点突出，有分析、判断、综合要求：确切、重点突出，有分析、判断、综合首次病程记录首次病程记录2008-02-18 10:002008-02-18 10:00 患者田平患者田平患者田平患者田平, ,男男男男,32,32岁岁岁岁, ,因反复牙龈出血因反复牙龈出血因反复牙龈出血因反复牙龈出血5 5年年年年, ,加重加重加重加重2 2天天天天, ,于于于于2008.2.18 08:302008.2.18 08:30入院 病例特征病例特征病例特征病例特征 1 1、、、、5 5年来在刷牙时牙龈反复少量出血，年来在刷牙时牙龈反复少量出血，年来在刷牙时牙龈反复少量出血，年来在刷牙时牙龈反复少量出血，2 2天来因天来因天来因天来因“ “感冒感冒感冒感冒” ”牙血较多（牙血较多（牙血较多（牙血较多（10ml10ml）；伴头痛、）；伴头痛、）；伴头痛、）；伴头痛、 头晕，咳嗽及头晕，咳嗽及头晕，咳嗽及头晕，咳嗽及少量黄痰；曾有黑便史。

少量黄痰；曾有黑便史少量黄痰；曾有黑便史少量黄痰；曾有黑便史  2 2、既往有肺结核、血吸虫感染，对、既往有肺结核、血吸虫感染，对、既往有肺结核、血吸虫感染，对、既往有肺结核、血吸虫感染，对“ “阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林” ” 过敏 3 3、体检：皮肤苍白、左上侧牙龈肿胀，咽充、体检：皮肤苍白、左上侧牙龈肿胀，咽充、体检：皮肤苍白、左上侧牙龈肿胀，咽充、体检：皮肤苍白、左上侧牙龈肿胀，咽充 血，其他未见异常血，其他未见异常血，其他未见异常血，其他未见异常 4. 4.、辅助检查：血小板、辅助检查：血小板、辅助检查：血小板、辅助检查：血小板1093G/L1093G/L，红细胞，红细胞，红细胞，红细胞 4.58 T/L4.58 T/L，骨髓示增生性贫血；，骨髓示增生性贫血；，骨髓示增生性贫血；，骨髓示增生性贫血；B B超见脾大超见脾大超见脾大超见脾大 诊断依据：诊断依据： 1.有牙龈反复出血的病历有牙龈反复出血的病历。

2.皮肤苍白、左上侧牙龈肿胀，咽充血等体征皮肤苍白、左上侧牙龈肿胀，咽充血等体征 3.血小板明显增高（血小板明显增高（1093G/L）  诊断：诊断：诊断：诊断： ①①①①原发性血小板增多症；原发性血小板增多症；原发性血小板增多症；原发性血小板增多症；②②②②急性上呼吸道感染；急性上呼吸道感染；急性上呼吸道感染；急性上呼吸道感染；③③③③ 贫血？贫血？贫血？贫血？ 诊疗计划：诊疗计划：诊疗计划：诊疗计划： 1. 1.止血、抗感染止血、抗感染止血、抗感染止血、抗感染 2. 2.用杀细胞毒药物用杀细胞毒药物用杀细胞毒药物用杀细胞毒药物 3. 3.对症治疗：止头痛等对症治疗：止头痛等对症治疗：止头痛等对症治疗：止头痛等 4. 4.继续复查血常规等，以了解贫血的性质继续复查血常规等，以了解贫血的性质继续复查血常规等，以了解贫血的性质继续复查血常规等，以了解贫血的性质 病程中的各种特殊记录病程中的各种特殊记录上级医师查房记录上级医师查房记录 出院记录出院记录手术记录手术记录有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录 抢救记录抢救记录手术后病程记录手术后病程记录疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录 死亡记录死亡记录手术安全核查记录手术安全核查记录会诊记录会诊记录死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录 手术清点记录手术清点记录手术清点记录手术清点记录阶段小结阶段小结麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录交（接）班记录交（接）班记录术前小结术前小结麻醉记录麻醉记录麻醉记录麻醉记录转出（入）记录转出（入）记录术前讨论记录术前讨论记录麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录上级医师查房记录上级医师查房记录ØØ主治医师首次查房记录应当于患者入院主治医师首次查房记录应当于患者入院主治医师首次查房记录应当于患者入院主治医师首次查房记录应当于患者入院48484848小时小时小时小时内内内内完成。

内容包括查房医师的全名、专业技术职务、完成内容包括查房医师的全名、专业技术职务、完成内容包括查房医师的全名、专业技术职务、完成内容包括查房医师的全名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等及诊疗计划等及诊疗计划等及诊疗计划等ØØ科主任或具有副主任医师以上高级职称查房记录，科主任或具有副主任医师以上高级职称查房记录，科主任或具有副主任医师以上高级职称查房记录，科主任或具有副主任医师以上高级职称查房记录，内容包括查房医师的全名、专业技术职务、对病内容包括查房医师的全名、专业技术职务、对病内容包括查房医师的全名、专业技术职务、对病内容包括查房医师的全名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等首次查房记录应当于患情的分析和诊疗意见等首次查房记录应当于患情的分析和诊疗意见等首次查房记录应当于患情的分析和诊疗意见等首次查房记录应当于患者入院者入院者入院者入院7 7 7 7天天天天内完成有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录ØØ是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作疗性操作疗性操作疗性操作( ( ( (如胸腔穿刺、腹腔穿刺等如胸腔穿刺、腹腔穿刺等如胸腔穿刺、腹腔穿刺等如胸腔穿刺、腹腔穿刺等) ) ) )的记录。

应的记录应的记录应的记录应当在操作完成后即刻书写当在操作完成后即刻书写当在操作完成后即刻书写当在操作完成后即刻书写ØØ内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，反应，反应，反应，术后注意事项及是否向患者说明术后注意事项及是否向患者说明术后注意事项及是否向患者说明术后注意事项及是否向患者说明，操作医，操作医，操作医，操作医师签名ØØ病程中单独记录病程中单独记录病程中单独记录病程中单独记录 疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录2010-08-09 16:30参加人员：参加人员：xxxx主任、主任、xxxx教授、教授、xxxx主治医师、主治医师、xxxx科科xxxx医师、医师、xxxx护士长护士长主持人：主持人：xxxx主任主任 xx xx医生：汇报病情医生：汇报病情 xx xx主治医师：主治医师： xx xx教授：教授： xx xx主任：主任：小结小结记录者签名记录者签名交（接）班记录交（接）班记录ØØ交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后班记录应当由接班医师于接班后班记录应当由接班医师于接班后班记录应当由接班医师于接班后24242424小时内完成。

小时内完成小时内完成小时内完成ØØ患者住院患者住院患者住院患者住院3 3 3 3天以上更换主管医师，应写交接班记录天以上更换主管医师，应写交接班记录天以上更换主管医师，应写交接班记录天以上更换主管医师，应写交接班记录同一科室由监护室转入普通病房应写交班记录同一科室由监护室转入普通病房应写交班记录同一科室由监护室转入普通病房应写交班记录同一科室由监护室转入普通病房应写交班记录 ØØ交交交交( ( ( (接接接接) ) ) )班记录不另立专页班记录不另立专页班记录不另立专页班记录不另立专页交交 班班 记记 录录2010-08-10 患者姓名，性别，年龄，主诉，入院时间患者姓名，性别，年龄，主诉，入院时间 入院情况：入院情况： 入院诊断：入院诊断： 诊疗经过：诊疗经过： 目前情况：目前情况： 目前诊断：目前诊断： 交班注意事项：交班注意事项： 医师签名医师签名 转科记录转科记录ØØ是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。

分别书写的记录分别书写的记录分别书写的记录ØØ转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；完成（紧急情况除外）；完成（紧急情况除外）；完成（紧急情况除外）；ØØ转入记录由转入科室医师于患者转入后转入记录由转入科室医师于患者转入后转入记录由转入科室医师于患者转入后转入记录由转入科室医师于患者转入后24242424小时小时小时小时内内内内完成ØØ转入记录应转入记录应转入记录应转入记录应单立页书写单立页书写单立页书写单立页书写转转 出出 记记 录录 患者姓名，性别，年龄，主诉，入院时间，转患者姓名，性别，年龄，主诉，入院时间，转出时间，转入科别出时间，转入科别 入院情况：入院情况： 入院诊断：入院诊断： 诊疗经过：诊疗经过： 目前情况：目前情况： 目前诊断：本科病在先，他科病在后目前诊断：本科病在先，他科病在后 转科目的：转科目的： 转科后注意事项：转科后注意事项： 医师签名医师签名 转转 入入 记记 录录 患者姓名，性别，年龄，主诉，入院时间，患者姓名，性别，年龄，主诉，入院时间，转出科别，转入时间。

转出科别，转入时间 入院情况：入院情况： 入院诊断：入院诊断： 诊疗经过：诊疗经过： 目前情况：目前情况： 转入原因：转入原因： 目前诊断：本科病在先，他科病在后目前诊断：本科病在先，他科病在后 转入后诊疗计划及措施转入后诊疗计划及措施 ：：医师签名医师签名 阶段小结阶段小结ØØ是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结情及诊疗情况总结情及诊疗情况总结情及诊疗情况总结ØØ交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结，再交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结，再交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结，再交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结，再次阶段小结的时间应以转入或交班记录时间为基次阶段小结的时间应以转入或交班记录时间为基次阶段小结的时间应以转入或交班记录时间为基次阶段小结的时间应以转入或交班记录时间为基础进行计算础进行计算础进行计算。

础进行计算 阶阶 段段 小小 结结2010-08-10 患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间 入院情况：入院情况： 入院诊断：入院诊断： 诊疗经过：诊疗经过： 目前情况：目前情况： 目前诊断：目前诊断： 诊疗计划：诊疗计划： 医师签名医师签名 术前小结术前小结ØØ是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结ØØ内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等记录手术者术前查看患者相关情况等。

记录手术者术前查看患者相关情况等记录手术者术前查看患者相关情况等 术术 前前 小小 结结2010-xx-xx2010-xx-xx 病情摘要：病情摘要： 术前诊断：术前诊断： 手术指征：手术指征： 拟行手术名称和方式：拟行手术名称和方式： 拟行麻醉方式：拟行麻醉方式： 术中术后注意事项：术中术后注意事项：医师签名医师签名术前讨论记录术前讨论记录ØØ是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论出现的问题及应对措施所作的讨论出现的问题及应对措施所作的讨论出现的问题及应对措施所作的讨论ØØ讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。

案、可能出现的意外及防范措施案、可能出现的意外及防范措施案、可能出现的意外及防范措施ØØ接病程记录书写，不要另立页接病程记录书写，不要另立页接病程记录书写，不要另立页接病程记录书写，不要另立页 术前讨论记录术前讨论记录2010-08-09 16:302010-08-09 16:30参加人员：参加人员：xxxx主任、主任、xxxx教授、教授、xxxx主治医师、主治医师、xxxx科科xxxx医医师、师、xxxx护士长护士长主持人：主持人：xxxx主任主任xxxx医生：汇报病情（略）医生：汇报病情（略）xxxx主治医师：主治医师：xxxx教授：教授：xxxx主任：主任：小结小结记录者签名记录者签名麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录ØØ是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录麻醉术前访视可另立单页，进行风险评估的记录麻醉术前访视可另立单页，进行风险评估的记录麻醉术前访视可另立单页，进行风险评估的记录麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。

也可在病程中记录也可在病程中记录也可在病程中记录ØØ内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期医师签字并填写日期医师签字并填写日期医师签字并填写日期 麻醉记录麻醉记录ØØ是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

理措施的记录理措施的记录理措施的记录ØØ麻醉记录应当麻醉记录应当麻醉记录应当麻醉记录应当另页书写另页书写另页书写另页书写，内容包括患者一般情况、，内容包括患者一般情况、，内容包括患者一般情况、，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等术起止时间、麻醉医师签名等术起止时间、麻醉医师签名等术起止时间、麻醉医师签名等 手术记录手术记录ØØ是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后在术后在术后在术后24242424小时内小时内小时内小时内完成。

特殊情况下由第一助手完成特殊情况下由第一助手完成特殊情况下由第一助手完成特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名书写时，应有手术者签名书写时，应有手术者签名书写时，应有手术者签名ØØ手术记录应当手术记录应当手术记录应当手术记录应当另页书写另页书写另页书写另页书写 姓名：姓名：姓名：姓名： 性别：性别：性别：性别： 年龄：年龄：年龄：年龄： 手术日期：手术日期：手术日期：手术日期：术前诊断：术前诊断：术前诊断：术前诊断： 术中诊断：术中诊断：术中诊断：术中诊断：手术名称：手术名称：手术名称：手术名称：手术医师：手术医师：手术医师：手术医师： 助手：助手：助手：助手： 护士：护士：护士：护士：麻醉医师：麻醉医师：麻醉医师：麻醉医师： 麻醉方法：麻醉方法：麻醉方法：麻醉方法： 手术时间手术时间手术时间手术时间手术记录：手术经过、术中出现的情况及处理手术记录：手术经过、术中出现的情况及处理手术记录：手术经过、术中出现的情况及处理手术记录：手术经过、术中出现的情况及处理签名签名签名签名时间时间时间时间手术安全核查记录手术安全核查记录 是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。

应有输血的病人还应对血型、用血量进行核对应有输血的病人还应对血型、用血量进行核对应有输血的病人还应对血型、用血量进行核对应有手术医师手术医师手术医师手术医师、、、、麻醉医师麻醉医师麻醉医师麻醉医师和和和和巡回护士巡回护士巡回护士巡回护士三方核对、确认三方核对、确认三方核对、确认三方核对、确认并签字 手术清点记录手术清点记录ØØ是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成ØØ手术清点记录应当手术清点记录应当手术清点记录应当手术清点记录应当另页书写另页书写另页书写另页书写，内容包括患者姓名、，内容包括患者姓名、，内容包括患者姓名、，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

护士和手术器械护士签名等护士和手术器械护士签名等护士和手术器械护士签名等 术后首次病程记录术后首次病程记录ØØ是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录另立专页另立专页另立专页另立专页记录ØØ内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等特别注意观察的事项等特别注意观察的事项等特别注意观察的事项等ØØ手术后须连续记录手术后须连续记录手术后须连续记录手术后须连续记录3 3 3 3天病程，并术后天病程，并术后天病程，并术后天病程，并术后3 3 3 3天内要有术天内要有术天内要有术天内要有术者或上级医师查房记录者或上级医师查房记录者或上级医师查房记录者或上级医师查房记录。

麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录ØØ是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录麻醉术后访视可复情况进行访视的记录麻醉术后访视可复情况进行访视的记录麻醉术后访视可复情况进行访视的记录麻醉术后访视可另立单另立单另立单另立单页页页页，也可在，也可在，也可在，也可在病程中记录病程中记录病程中记录病程中记录ØØ内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期记录，麻醉医师签字并填写日期。

记录，麻醉医师签字并填写日期记录，麻醉医师签字并填写日期 出出 院院 记记 录录 患者姓名，性别，年龄，主诉，入院时间，患者姓名，性别，年龄，主诉，入院时间，出院时间，住院天数出院时间，住院天数 入院情况：入院情况： 入院诊断：入院诊断： 诊疗经过：诊疗经过： 出院情况：出院情况： 出院诊断：出院诊断： 出院医嘱：出院医嘱： 医师签名医师签名 抢救记录抢救记录ØØ是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后务人员应当在抢救结束后务人员应当在抢救结束后务人员应当在抢救结束后6 6 6 6小时内小时内小时内小时内据实补记，并加据实补记，并加据实补记，并加据实补记，并加以注明。

以注明ØØ内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等记录抢抢救的医务人员姓名及专业技术职称等记录抢抢救的医务人员姓名及专业技术职称等记录抢抢救的医务人员姓名及专业技术职称等记录抢救时间应当具体到分钟救时间应当具体到分钟救时间应当具体到分钟救时间应当具体到分钟 死死 亡亡 记记 录录2010-08-09 20:002010-08-09 20:00 患者姓名，性别，年龄，入院时间，死亡时间，患者姓名，性别，年龄，入院时间，死亡时间，住院天数住院天数 入院情况：入院情况： 入院诊断：入院诊断： 诊疗经过：重点记录病情演变、抢救经过诊疗经过：重点记录病情演变、抢救经过 死亡原因：死亡原因： 死亡诊断：死亡诊断： 医师签名医师签名（主治或主任审签）（主治或主任审签）死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录2010-08-09 16:302010-08-09 16:30参加人员：参加人员：xxxx主任、主任、xxxx教授、教授、xxxx主治医师、主治医师、xxxx护士长护士长主持人：主持人：xxxx主任主任李李xxxx医生：汇报病情（略）医生：汇报病情（略）xxxx主治医师：主治医师：xxxx教授：教授：xxxx主任：主任：小结小结记录者签名记录者签名（三）病历书写的时间要求（三）病历书写的时间要求 各种病情病历书写中的时间要求各种病情病历书写中的时间要求类别类别类别类别 完成时间完成时间完成时间完成时间 备备备备 注注注注 危重者危重者危重者危重者 及时及时及时及时 特殊时特殊时特殊时特殊时6h6h6h6h内完成内完成内完成内完成住院病历住院病历住院病历住院病历 24h24h24h24h24h24h24h24h内入、出（死）病历内入、出（死）病历内入、出（死）病历内入、出（死）病历 24h24h24h24h首次病程记录首次病程记录首次病程记录首次病程记录 8h8h8h8h危重者病程记录危重者病程记录危重者病程记录危重者病程记录 随时随时随时随时一般病程记录一般病程记录一般病程记录一般病程记录 1 1 1 1次次次次/ / / /天天天天病情稳定者病情稳定者病情稳定者病情稳定者 1 1 1 1次次次次/3/3/3/3天天天天上级医师房记录上级医师房记录医师级别医师级别医师级别医师级别 完成记录时间完成记录时间完成记录时间完成记录时间 主治医师主治医师主治医师主治医师 48h48h48h48h内查新病人内查新病人内查新病人内查新病人高级职称医师高级职称医师高级职称医师高级职称医师 随时查危重病人随时查危重病人随时查危重病人随时查危重病人 稳定、慢性病人稳定、慢性病人稳定、慢性病人稳定、慢性病人1 1 1 1次次次次/3/3/3/3天天天天 交接记录交接记录记录项目记录项目记录项目记录项目 完成时间完成时间完成时间完成时间交班记录交班记录交班记录交班记录 及时完成及时完成及时完成及时完成接班记录接班记录接班记录接班记录 24h24h24h24h完成完成完成完成阶段小结阶段小结阶段小结阶段小结 每月一次每月一次每月一次每月一次转出记录转出记录转出记录转出记录 及时完成及时完成及时完成及时完成转入记录转入记录转入记录转入记录 24h24h24h24h完成完成完成完成 其他记录其他记录 项目项目项目项目 完成时间完成时间完成时间完成时间死亡记录死亡记录死亡记录死亡记录 24h24h24h24h完成完成完成完成死亡讨论记录死亡讨论记录死亡讨论记录死亡讨论记录 一周内完成一周内完成一周内完成一周内完成出院记录出院记录出院记录出院记录 24h24h24h24h完成完成完成完成手术记录手术记录手术记录手术记录 24h24h24h24h完成完成完成完成门（急）诊病历门（急）诊病历门（急）诊病历门（急）诊病历 及时书写及时书写及时书写及时书写( (四四) ) 医疗知情同意书医疗知情同意书 ØØ20102010年年年年3 3月卫生部公布了新版月卫生部公布了新版月卫生部公布了新版月卫生部公布了新版《《《《医疗知情同意书医疗知情同意书医疗知情同意书医疗知情同意书》》》》范本近范本近范本近范本近300300个样板，供全国各级医院参考使用。

个样板，供全国各级医院参考使用个样板，供全国各级医院参考使用个样板，供全国各级医院参考使用 ØØ新版知情同意书主要分为患者基本信息、疾病介新版知情同意书主要分为患者基本信息、疾病介新版知情同意书主要分为患者基本信息、疾病介新版知情同意书主要分为患者基本信息、疾病介绍及治疗建议、手术潜在风险及对策、特殊风险绍及治疗建议、手术潜在风险及对策、特殊风险绍及治疗建议、手术潜在风险及对策、特殊风险绍及治疗建议、手术潜在风险及对策、特殊风险和主要高危因素、患者知情选择签字和医生陈述和主要高危因素、患者知情选择签字和医生陈述和主要高危因素、患者知情选择签字和医生陈述和主要高危因素、患者知情选择签字和医生陈述签字确认六部分签字确认六部分签字确认六部分签字确认六部分 1、填写完整、填写完整2、简明书写病历摘要、诊断、目的、简明书写病历摘要、诊断、目的3、其他：急诊注明、其他：急诊注明“急急”，特殊体位等应注明，特殊体位等应注明( (五五) ) 常用检查申请单的书写要求常用检查申请单的书写要求第三节第三节 门（急）诊病历门（急）诊病历广州地区医疗机构广州地区医疗机构门（急）诊病历门（急）诊病历姓名：姓名： 性别：性别： 出生日期出生日期：： 年年 月月 日日出生地：出生地： 联系地址：联系地址： 1 1联系：联系： 收费类别：医保收费类别：医保 公费公费 自费自费药物过敏史药物过敏史：： 1 1 一、封面填写要求：完整一、封面填写要求：完整二、初诊记录主要内容：二、初诊记录主要内容： 时间、科别、主诉、简要病史、重时间、科别、主诉、简要病史、重点体检（点体检（阳性体征、必要的阴性体征阳性体征、必要的阴性体征阳性体征、必要的阴性体征阳性体征、必要的阴性体征）、）、辅检及结果、初诊、处理、签名。

辅检及结果、初诊、处理、签名2008.11.23 2008.11.23 消化内科消化内科消化内科消化内科 主诉：上腹隐痛主诉：上腹隐痛主诉：上腹隐痛主诉：上腹隐痛2 2个月 病史：病史：病史：病史：2 2个月来，上腹空腹就夜间隐痛不适伴个月来，上腹空腹就夜间隐痛不适伴个月来，上腹空腹就夜间隐痛不适伴个月来，上腹空腹就夜间隐痛不适伴 反酸 体检：剑突下轻压痛，其余未见异常体检：剑突下轻压痛，其余未见异常体检：剑突下轻压痛，其余未见异常体检：剑突下轻压痛，其余未见异常 处理：胃镜检查处理：胃镜检查处理：胃镜检查处理：胃镜检查 初步诊断：十二指肠球部溃疡？初步诊断：十二指肠球部溃疡？初步诊断：十二指肠球部溃疡？初步诊断：十二指肠球部溃疡？ 李李李李x/x/王王王王xxxx初诊病历初诊病历三、复诊记录：三、复诊记录：三、复诊记录：三、复诊记录：就诊时间、科别、主诉、病史、必就诊时间、科别、主诉、病史、必就诊时间、科别、主诉、病史、必就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名。

意见和医师签名意见和医师签名意见和医师签名 病情及体检主要写变化的内容病情及体检主要写变化的内容病情及体检主要写变化的内容病情及体检主要写变化的内容复诊病历例：复诊病历例：2008.11.25 消化内科消化内科 症状及体征求同前症状及体征求同前 胃镜诊断：十二指肠球部溃疡（胃镜诊断：十二指肠球部溃疡（HP阳性）阳性） 处理：奥米拉唑片处理：奥米拉唑片 20mg 1/日日 ×7天天 阿莫西林胶囊阿莫西林胶囊 100mg 2/日日 ×7天天 甲硝唑片甲硝唑片 0.2 2/日日 ×7天天 李李x/王王xx四、急诊留观记录四、急诊留观记录ØØ是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并扼要，并扼要，并扼要，并注明患者去向注明患者去向注明患者去向注明患者去向。

ØØ抢救危重患者时，应当书写抢救记录门（急）抢救危重患者时，应当书写抢救记录门（急）抢救危重患者时，应当书写抢救记录门（急）抢救危重患者时，应当书写抢救记录门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行录书写内容及要求执行录书写内容及要求执行录书写内容及要求执行 第三章第三章 医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定主要内容：制度、保管人员、借主要内容：制度、保管人员、借主要内容：制度、保管人员、借主要内容：制度、保管人员、借 阅、复印、归档封阅、复印、归档封阅、复印、归档封阅、复印、归档封存等存等存等存等. . . .要求：记住允许及禁止的条款要求：记住允许及禁止的条款要求：记住允许及禁止的条款要求：记住允许及禁止的条款为了病人的健康为了病人的健康为了科学的发展为了科学的发展为了事业的成功为了事业的成功为了你能当好医生为了你能当好医生为了你能好好当医生为了你能好好当医生请您写好病历！请您写好病历！。