高血压药物的起效时间与追加药物时机.doc

高血压药物的起效时间与追加药物时机一、利尿剂作用温和、疗效确切、持续时间长且价格低廉，是应用最广泛的一线降压药物尤其适用于老年人高血压治疗目前强调应小剂量应用，大剂量对降压无益增加剂量可使降压效果轻度增加，但出现副作用(如升高血糖、尿酸和血脂，引起低钾血症)的几率增加，用时需监测有无电解质紊乱一)噻嗪类利尿剂作用于远曲肾小管，通过抑制钠和氯的重吸收，使Na+－K＋交换增加而发挥作用，特别在RAAS系统处于激活状态时，使远曲肾小管K＋分泌增加1．双氢克尿噻是最常用的噻嗪类利尿剂口服后在胃肠快速吸收，1～2小时后出现利尿作用以原型或氢氯噻嗪形式维持药效，于6～12小时达高峰，作用维持18小时血浆清除半衰期为2．5小时在肾功能衰竭时(血肌酐>2．0mg／dl，GFR<15～20ｍl／min)噻嗪类作用明显降低2．吲达帕胺是一种类似于噻嗪类的利尿剂，有利尿剂与钙通道阻滞剂双重作用，降压作用也与外周静脉扩张作用有关，对血脂的影响比噻嗪类小，但更易引起低血钾服药后l～2小时后血药浓度达峰值，半衰期(T1／2)14~18小时在肝脏内代谢，大部分经肾脏排泄起始用量1.25mg，每日一次，服药后4周达到最大降压效果。

二)保钾利尿剂1．螺内酯 口服后，80％在体内代谢为有活性的坎利酮，口服25～lOOmg，1日左右起效，2～3天后达高峰，停药后作用仍可维持2～3天半衰期受服药方式影响，每日服药1~2次，Tl／2为13~24小时(平均19小时)；每日服药4次，T1/2为9~16小时(平均12．5小时)适用于2型糖尿病及痛风患者伴有的高血压和激素引起的高血压，对醛固酮增高并发的高血压疗效优于阿米洛利和氨苯蝶啶如降压效果不理想，于用药后2周调整用药2．阿米洛利通过抑制氢钠交换影响肾远由小管对钠的重吸收，间接减少钾的丢失失副作用小，不会造成大量丢钾丢镁，不升高醛固酮活性此外，阿米洛利还有助于保镁阿米洛利2．5～lOmg，口服2小时内起效，3～4小时达血药峰浓度，作用持续时间6～10小时，半衰期6～9小时3．氨苯蝶啶抑制肾远曲小管和集合管对Na+-K+交换，使钠、氯排泄增多，钾排泄减少25~lOOmg，1～2次／日，口服2~4小时内起效，6小时达血药峰浓度，作用持续7～9小时，半衰期1.5~2小时糖尿病、肝功能不全、酸中毒、高尿酸血症、痛风、肾结石患者慎用二、β受体阻断剂(一)非选择性β受体阻断剂(作用于β1、β2受体)普萘洛尔：呈脂溶性，首过效应明显，个体对药物敏感性差异大。

服用后1～2小时达峰浓度，作用维持3～7小时因可诱发气道痉挛、对糖脂代谢有不良影响和外周血管的副作用，近年来临床应用受到限制二)选择性β受体阻断剂(主要作用于β1受体)1．阿替洛尔呈水溶性，口服很快吸收，但不完全，约50％，于2～4小时达峰浓度，作用持续时间较长，可达24小时，广泛分布于各组织，小量可通过血-脑脊液屏障血药半衰期为6～7小时，主要以原形自尿中排出，肾功能受损时半衰期延长，可在体内蓄积，血液透析时可予清除2．美托洛尔呈脂溶性，口服后1.5小时血药浓度达峰值，最大作用时间为1～2小时消除半衰期(T1/2)为3~5小时，肾功能不全时无明显改变在肝内代谢，经肾脏排泄适用于肾功能不全病人3．比索洛尔是高度心脏选择性的β受体阻断剂口服吸收迅速完全，生物利用度高，首过效应低，血药浓度达峰值时间1.7～3.0小时，血浆半衰期约10～12小时肝肾双通道排泄(各50％)，服药后根据血压心率调整药物剂量或加用其他药物三）有扩张血管特性的β受体阻断剂卡维地洛：口服给药可很快被吸收，大约在1小时达到最大血浆浓度，消除半衰期约6～10小时其主要通过胆汁排泄，少部分以代谢产物形式经过肾脏排泄起始剂量12.5～25mg／d，根据心率和血压调整药物剂量。

如无效在两周后加用其他药物三、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)根据药代动力学特点，分为三类：第一类：本身是活性形式，但需进一步代谢转换，如卡托普利卡托普利口服吸收率70％，用药后15分钟进入血液循环，1小时血药浓度达峰值，消除半衰期为4～6小时，95％以上经肾脏排泄用于高血压治疗时，宜从小剂量开始，12.5～25mg，常用剂量为25~lOOmg，每日两次或三次服用一般口服治疗剂量后60~90分钟产生最大降压作用对于急性重症高血压，可含服或嚼服卡托普利降压用药后1～2周血压下降不明显，可加量或加用其他药物第二类：本身为药物前体，必须经过肝脏转变为活性形式起作用，由肾脏排泄1)依那普利：在体内转变为活性形式依那普利拉后起作用血药浓度达峰值时间为1小时，半衰期为11小时原形药物达峰时间O.5～2小时依那普利拉达峰时间3～4小时半衰期为11小时，经肾脏排泄2)苯那普利：口服30分钟起效，血药浓度达峰值时间为1小时，半衰期为11小时由肾脏和肝脏双通道排泄推荐使用剂量10~40mg，每日一次或两次若疗效欠佳，可于2～4周后调整用药3)福辛普利：在胃肠道和肝脏迅速完全水解，生成活性成分血药浓度达峰值时间为3小时，给药后3～6小时抑制作用达高峰。

T1/2为11.5小时由肾脏和胆道双通道排泄常用剂量为lO～40mg，每日一次服用药物4周后，根据血压反应适当调整剂量或加药4)西拉普利：血药浓度达峰值时间为1~2小时，半衰期为6～8小时，由肾脏排泄治疗高血压的一般剂量为2.5～5mg，每日一次由于治疗需要2～4周达到完全降压效果，因此剂量应每2～4周调整一次5)培哚普利：为不含巯基的长效ACEI口服吸收快，在肝内约有20％经生物转换后形成有活性的代谢产物培哚普利拉原形培哚普利在1小时内达到峰值浓度，于服药后3～4小时后培哚普利拉血药浓度达峰值半衰期为27~33小时服药后4～6小时达到最大降压作用，持续约14小时常用剂量4～8mg，每日1次或2次用药后4周，根据血压情况调整剂量6)雷米普利：血药浓度达峰值时间为l～2小时，半衰期为21～47小时，在ACEI中持续时间最长由肾脏排泄常用剂量2.5~10mg，每日1次用药后2～3周，根据血压情况调整剂量第三类：原形通过肾脏排泄，如赖诺普利赖诺普利本身即为水溶性的活性药物，无须经肝脏转化血药浓度达峰值时间为6小时，半衰期为12小时，终末半衰期为30小时常用剂量10~40mg，每日一次四、血管紧张素受体拈抗剂(ARB)ARB类药物作用于血管紧张素受体，抑制各种途径产生的血管紧张素Ⅱ，比ACEI更能完全抑制肾素血管紧张素系统。

现有的ARB都是ATl受体拮抗剂，临床常用的有氯沙坦、缬沙坦和伊贝沙坦氯沙坦需要依赖肝脏代谢成有活性的代谢产物而发挥作用后二者不是前体药，可用于肝功能异常的病人1．氯沙坦 非肽类ATl受体拮抗剂，与ATl受体有高度亲和力，口服易吸收，但因首过效应，生物利用度为33％氯沙坦及其活性代谢产物分别在服药后l小时和3～4小时达峰值，T1／2β分别为2小时和6～9小时起始剂量50mg，每日一次，可加量至100mg治疗3～6周达到最大降压效果2．缬沙坦 选择性ATl受体拮抗剂，口服后吸收迅速，服药后2小时出现降压效果，4～6小时达到降压高峰，其降压作用持续24小时以上分布半衰期小于1小时，终末半衰期约为9小时降压作用于2周内出现，在服药后4周时达到最大疗效推荐剂量80rng至160mg3．伊贝沙坦 血浆蛋白结合率为90%，服药后2～4小时起效，维持24小时4～6小时达血药浓度峰值，半衰期为11~15小时推荐用量150~300mg五、钙拮抗剂(CCB)钙拮抗剂包括化学结构、功能、对组织选择性及不同钙通道与结合位点选择性均不相同的一类药物根据国际药理学联合会的分类，选择性作用于L型钙通道的钙拮抗剂，多数结合部位在分子结构的α1亚单位，根据药物在αl亚单位上的结合位点分为三类：二氢吡啶类、硫苯卓类与苯烷胺类，后二者又合称非二氢吡啶类。

以二氢吡啶类降压药为主，介绍如下1．氨氯地平 口服吸收良好，不受食物摄人影响给药后6~12小时血药浓度达高峰消除半衰期为35～50小时，2.5～l0mg，每日一次，连续给药7～8天后，血药浓度稳定若血压降低不理想，于服药4周后调整剂量2．硝苯地平血药达峰时间为0.5~1.4小时，半衰期呈双相，T1/2为2.5～3小时，T1／2β为5小时缓释及控释硝苯地平，血药达峰时间1.6~4小时，作用持续时间20~24小时于服药后2～4周调整药物剂量3．非洛地平 口服非洛地平吸收完全，口服后3～5小时达峰值浓度，大部分在肝脏代谢为无活性的产物半衰期为11～16小时5～10mg，每日一次4．尼群地平 口服后30分钟血药浓度达高峰，血浆蛋白结合率98％，半衰期为2～4小时5．拉西地平第三代二氢吡啶类钙拮抗剂半衰期为8小时，降压作用持续24小时。